1、2011年临床执业/助理技能培训病史采集 12病史采集 病史采集题是大纲要求的十七种病症综合起来的，一般有80多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状病史采集时都应遵循相应的模式和套路，即可得到90以上的分值。3一个特点 常见病和多发病4三个原则 重点突出，面面俱到 层次清楚，自圆其说 字迹工整，书写规范 5 例：患者，男性，25岁，发热伴咳嗽2天。问诊：1、针对主诉及鉴别的问诊：a、发病时的诱因和病因如受凉等 b、体温多少？是否持续有无寒战？咳嗽的特点？干咳？呛咳？c、是否伴咳痰？胸痛？呼吸困难？d、饮食、睡眠、二便及体重变化？2、诊疗经过的问诊：是否吃药？效果如何？3、相关病史 有无药
2、物食物过敏史？有无哮喘病史？6三个分析 找出系统 分析脏器 判断病性7十七个症状可分属人体八大系统：呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难循环系统：心悸、水肿消化系统：恶心、呕吐、呕血、便血、腹泻 便秘、黄疸泌尿系统：无尿、少尿、多尿、尿路刺激征 血尿、水肿神经系统：惊厥、意识障碍内分泌系统：消瘦其中发热和疼痛可见于各个系统8 分析脏器会在后面症状举例中介绍；判断病性应根据题干得出综合判断：如年龄轻、时间短倾向急性、炎症性；年 龄大、时间久、伴随症状多倾向慢性、肿瘤性；有明确病史考虑中毒、外伤。9 比如：24岁，女，发热、咯血，结核可能性大；45岁，男，发热、咯血，肺癌可能性大；两者采集病史的侧
3、重点要有所区别，但需要说明的是，答题时只要做到项目齐全、内容丰富合理、不遗漏要点即可。诊断结果正确与否不作为评分的依据，完全可以不予理会。10例：简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 时间：11分钟 诊断：肺结核（可写可不写，题目有要求除外）总分：15分 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分）
4、饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）112.诊疗经过（2分）是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分）有无药物治疗，治疗情况如何（1分）3.相关病史（3分）（1）有无药物过敏史（1分）（2）与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）12问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）13三个公式主诉鉴别：“四个方面”发病情况、症状特点 伴随症状、一般情况诊疗经过：“四个是否”是否就诊？是否检查？是否治疗？是否有效？重要病史：
5、“四个病史”手术外伤、基础疾病史 遗传过敏、生活经孕史 14丢分分析现病史一定要分条分项写，一天批一百份卷下来，再看到写成一块的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整洁，字写的难看的尤其吃亏。诊疗经过，一般是三分，给分标准是只要提到经过两字就给半分。只要问到做过什么检查，用过什么药，就给全分了。15丢分分析 饮食、二便、睡眠和体重变化，不要遗漏。既往史个人史家族史中和该疾病有关的一些内容，不要遗漏。每个疾病都要问药物过敏史，否则这一分就白扣 有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。完全是看改卷人的心情给分了。16头 痛 脑源性 神经性 血管性 外伤性17男
6、性，49岁，间歇性头痛3年。一、一、问诊内容问诊内容 现病史现病史1 1、根据主诉及相关鉴别询问：、根据主诉及相关鉴别询问：a a有无诱因如天气变化、情绪等有无诱因如天气变化、情绪等 b b头痛：性质、程度、部位、缓解情况及发作时间。头痛：性质、程度、部位、缓解情况及发作时间。c c伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。d d饮食、睡眠、二便及体重改变。饮食、睡眠、二便及体重改变。2 2、诊疗经过：、诊疗经过：是否到医院看过？做过哪些检查？是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？治疗情况如何？3 3、其他相关病史：、其他相关病史：a
7、 a手术外伤史。手术外伤史。b b有否高血压病史及肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。有否高血压病史及肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。c c有否高血压病家族史、药物过敏史。有否高血压病家族史、药物过敏史。d d吸烟和饮酒史。吸烟和饮酒史。二、二、诊断诊断 高血压病高血压病18胸 痛 心源性 肺源性 胸膜性19男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月一、问诊内容一、问诊内容现病史现病史1 1、根据主诉及相关病史询问、根据主诉及相关病史询问 a a诱因和病因如静息发病？活动后发病？诱因和病因如静息发病？活动后发病？b b左胸疼痛：部位（心前区、胸骨后），性质，放射部位，左胸疼痛：部位（心前区、胸骨后），性质，放射部位，
8、持续时间，发作频率及缓解因素。持续时间，发作频率及缓解因素。c c伴有发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？伴有发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？d d饮食、睡眠、二便及体重变化情况。饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2 2、诊疗经过、诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？3 3、其他相关病史、其他相关病史 a a、胸部手术外伤史、胸部手术外伤史 b b、有无冠心病心梗心绞痛病史，高血压、高血脂、糖尿病史、有无冠心病心梗心绞痛病史，高血压、高血脂、糖尿病史 c c、冠心病家族史及药物过敏史。、冠心病家族史及药物过敏史。d d、吸
9、烟、饮酒史。、吸烟、饮酒史。二、诊断二、诊断冠心病、心绞痛冠心病、心绞痛20腹 痛 消化性 腹膜性21女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。一、问诊内容一、问诊内容 现病史现病史1 1、根据主诉及相关鉴别诊断询问、根据主诉及相关鉴别诊断询问 a a腹痛的诱发因素及伴随症状（是否发热、恶心、呕吐）。腹痛的诱发因素及伴随症状（是否发热、恶心、呕吐）。b b腹痛：部位及放射部位，疼痛性质、程度，有无转移性腹腹痛：部位及放射部位，疼痛性质、程度，有无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，缓解方式。痛，疼痛与进食的关系，缓解方式。c c伴有腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。伴有腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。
10、d d、饮食、大小便情况、饮食、大小便情况2 2、诊疗经过、诊疗经过 是否到医院看过？诊疗经过如何？是否到医院看过？诊疗经过如何？3 3、其他相关病史、其他相关病史 有无下腹部手术外伤史有无下腹部手术外伤史 胃肠道病史胃肠道病史;尿道结石病史尿道结石病史;妇科病史。妇科病史。有否药物过敏史。有否药物过敏史。婚姻及经孕胎产情况婚姻及经孕胎产情况二、诊断二、诊断 急性阑尾炎急性阑尾炎22水 肿 心源性 肾源性 肝源性 特发性23男性，15岁，颜面水肿2天。一、问诊内容一、问诊内容现病史现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问 a.a.发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？发病诱
11、因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？b.b.颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢、腹水或全身水肿？颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢、腹水或全身水肿？c.c.伴有尿的变化，包括水尿、血尿等伴有尿的变化，包括水尿、血尿等 d.d.饮食、睡眠、大便、体重变化情况。饮食、睡眠、大便、体重变化情况。2 2诊疗经过诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？3 3、其他相关病史、其他相关病史 a a、有无上感病史、心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营、有无上感病史、心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。养状况。b b、是否肾病家族史及
12、药物过敏史。、是否肾病家族史及药物过敏史。c c、烟、酒史：、烟、酒史：二、诊断二、诊断 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎24呼吸困难、咯血、咳嗽与咳痰 肺源性 气管性 心源性25男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问a.a.发作时有无诱因如花粉接触、季节相关？发作时有无诱因如花粉接触、季节相关？b.b.咳嗽：是否伴有咳痰、咯血、发热等。咳嗽：是否伴有咳痰、咯血、发热等。呼吸困难：是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端呼吸困难：是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸坐呼吸 c.c.饮食、睡眠、大小便、发育
13、及体重变化。饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2 2诊疗经过诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？其他相关病史其他相关病史a a既往有无类似发作，发作季节及家族史。既往有无类似发作，发作季节及家族史。b b有无药物及其他过敏史。有无药物及其他过敏史。c.c.烟酒史烟酒史二、诊断二、诊断 支气管哮喘支气管哮喘26女性，24，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问a.a.每次发作诱因，每次发作诱因，b.b.咳嗽的性质、出现的时间与节律，如晨起
14、或体位改变咳嗽的性质、出现的时间与节律，如晨起或体位改变 时加重，咳嗽的音色。时加重，咳嗽的音色。痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。c.c.是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。d.d.饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2 2诊疗经过诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？3.3.其他相关病史其他相关病史既往有无哮喘、麻疹、百日咳、结核病等。既往有无哮喘、麻疹、百日咳、结核病等。药物过敏史。药物过敏史。烟酒不良嗜
15、好史。烟酒不良嗜好史。二、诊断二、诊断 支气管扩张症支气管扩张症27女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。一、现病史一、现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问 a.a.发病前诱因有无咽痒咳嗽？发病前诱因有无咽痒咳嗽？b.b.痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。咯血的特征：急、缓发生情况，咯血量、色。咯血的特征：急、缓发生情况，咯血量、色。c.c.是否伴随发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。是否伴随发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。d.d.饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。2 2诊疗经过诊疗经过 是
16、否到医院？曾经做过哪些检查？治疗情况如何？是否到医院？曾经做过哪些检查？治疗情况如何？3 3、其他相关病史、其他相关病史 a.a.是否结核、心脑病，有无麻疹、支气管哮喘等。是否结核、心脑病，有无麻疹、支气管哮喘等。b.b.有无遗传、药物过敏史。有无遗传、药物过敏史。c.c.婚姻及经孕胎产情况婚姻及经孕胎产情况二、诊断二、诊断 支气管扩张症支气管扩张症28消 瘦 内分泌 全身性29女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。一、现病史一、现病史1 1根据主诉及相关病史询问根据主诉及相关病史询问 a.a.发病诱因发病诱因 b.b.体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多体重下降多少？每日饮食多少？比平时增
17、加多少？是否与体力活动增加或妊娠有关？少？是否与体力活动增加或妊娠有关？心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何？睡眠时脉率如何？c.c.伴有出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、伴有出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状。多饮、头痛等伴随症状。d.d.二便及睡眠变化。二便及睡眠变化。2 2诊疗经过诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史（二）其他相关病史与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史。与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖
18、尿病史。家族史及药物过敏史。家族史及药物过敏史。月经婚育史、吸毒史。月经婚育史、吸毒史。二、诊断二、诊断 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症30心 悸 节律性 肺源性 全身性31男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。一、现病史一、现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问 a.a.发作前诱因及本次发作与上述发作有何异同？发作前诱因及本次发作与上述发作有何异同？b.b.心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉率和脉律？是否突发？如何恢复（如大吸气后憋发作时脉率和脉律？是否突发？如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）
19、？血压如何？住，用力呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？c.c.发作时伴随症状：头晕、心前区疼痛、乏力、发作时伴随症状：头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。呼吸困难等。d.d.饮食、二便、睡眠及体重变化饮食、二便、睡眠及体重变化.2 2诊疗经过诊疗经过 是否到医院？那些检查？治疗情况？每次如何缓解？是否到医院？那些检查？治疗情况？每次如何缓解？3 3、其他相关病史、其他相关病史 a a与该病有关的基础病史：高血压、心脏病、甲与该病有关的基础病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史。亢和精神应激史。b b有否药物过敏史。有否药物过敏史。c.c.吸烟及饮酒情况吸烟及饮酒情况二、诊断二、诊断 阵发性室上
20、性心动过速阵发性室上性心动过速32恶心与呕吐、黄疸、腹泻、便血、呕血 恶心与呕吐：全消化系统 黄疸：肝胆系统 腹泻与便秘：下消化道 呕血与黑便：消化道出血和肝硬化33男性，65，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。一、现病史一、现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问a.a.诱发因素诱发因素b.b.呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。液相混。c.c.伴随症状是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血伴随症状是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸、是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？倾向、发热、黄疸、是否伴有食欲不振
21、、消瘦、乏力？d.d.睡眠、体重变化，是否有黑便。睡眠、体重变化，是否有黑便。2 2诊疗经过诊疗经过 是否到医院看过？是否到医院看过？GIGI及胃镜检查所见。内科治疗情况。及胃镜检查所见。内科治疗情况。（二）其他相关病史（二）其他相关病史 a a手术及外伤史。手术及外伤史。b b肝、胆、胰病史。肝、胆、胰病史。c c药物过敏史。药物过敏史。d.d.饮酒、饮酒史饮酒、饮酒史二、诊断二、诊断 胃胃 癌癌34男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。一、现病史一、现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问a.a.发病前有无肝炎接触、药物食物中毒？发病前有无肝炎接触、药物食物中毒？b.b.黄疸
22、的发生发展情况。黄疸的发生发展情况。c.c.伴随症状是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、伴随症状是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情况、是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。是否伴有皮腹水情况、是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。是否伴有皮肤瘙痒？肤瘙痒？d.d.仔细询问二便颜色。睡眠、体重情况等。仔细询问二便颜色。睡眠、体重情况等。2 2诊疗经过诊疗经过 影像学诊断情况、是否就诊过？有何诊断及治疗？具影像学诊断情况、是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。体用药情况。（二）其他相关病史（二）其他相关病史a a肝炎、肝硬化病史、胆道病史。肝炎、肝硬化病史、胆道病史。b b药物过敏史。药物过敏史。
23、c.c.吸烟酗酒史吸烟酗酒史二、诊断二、诊断 梗阻性黄疸梗阻性黄疸35惊厥与意识障碍 脑源性 神经性 全身性36男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。一、现病史一、现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问 a.a.发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。b.b.体温多少度？是否持续发热？有无寒战？体温多少度？是否持续发热？有无寒战？发作表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的发作表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的2424小小时内），发作持续时间（一般时内），发作持续时间（一般10101515分钟），发作后意识分钟），发作
24、后意识状况（很快恢复），共发作次数（状况（很快恢复），共发作次数（1 12 2次）次）c.c.生长发育、喂养情况。生长发育、喂养情况。2 2诊疗经过诊疗经过 是否就诊过？治疗情况如何？是否就诊过？治疗情况如何？3 3、其他相关病史、其他相关病史 a a 早产史及父母身体状况早产史及父母身体状况 b b与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。史、接触史、接种史、出生情况。c.c.药物过敏史。药物过敏史。二、诊断二、诊断 上呼吸道感染高热惊厥单纯型上呼吸道感染高热惊厥单纯型37女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时
25、。一、现病史一、现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问 a.a.昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色（如发热、呕吐、口唇樱桃红色,提示一氧化碳中提示一氧化碳中毒），发现时的现场和周围情况（如室内煤火炉，毒），发现时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？b.b.有无其他中毒或自杀可能？有无其他中毒或自杀可能？c.c.有无二便失禁和外伤情况？有无二便失禁和外伤情况？2 2诊疗经过诊疗经过 是否到急救站看过？是否给氧治疗？是否到急救站看过？是否给氧治疗？3 3、其他
26、相关病史、其他相关病史 a a该病有关的病史：既往有无类似发作该病有关的病史：既往有无类似发作情况？肝病、肾病、糖尿病、高血压、等病史。情况？肝病、肾病、糖尿病、高血压、等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。外伤史、精神异常和吸毒史。b b与药物过敏史与药物过敏史二、诊断二、诊断 一氧化碳中毒一氧化碳中毒38血尿、多尿少尿与无尿、尿频、尿急、尿痛 血尿：泌尿性 多尿少尿与无尿：泌尿性 内分泌 尿频、尿急、尿痛：下尿路39男性，25岁，右侧腰痛，肉眼血尿1天。一、现病史一、现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问 a.a.发作诱因与体位活动相关？发作诱因与体位活动相关？b.b.腰痛部
27、位、性质及特点：左、右侧肾区，阵发性锐腰痛部位、性质及特点：左、右侧肾区，阵发性锐痛，有无放散。痛，有无放散。血尿色、量、质血尿色、量、质 c.c.伴随症状：有无发热、浮肿，有无尿路刺激症状。伴随症状：有无发热、浮肿，有无尿路刺激症状。d.d.饮食、睡眠、体重变化情况饮食、睡眠、体重变化情况2 2诊疗经过诊疗经过 是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史（二）其他相关病史 a a与该病有关的其他病史：既往肾炎史、阑尾与该病有关的其他病史：既往肾炎史、阑尾炎史、胆囊炎史等炎史、胆囊炎史等.b b药物过敏史。药物过敏史。c.c.生活
28、习惯：是否饮水，缺乏活动喜欢含钙饮生活习惯：是否饮水，缺乏活动喜欢含钙饮食。食。二、诊断二、诊断 右肾结石右肾结石40女性，32岁，尿频 尿急 尿痛3天。一、现病史一、现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问 a.a.是否有明确诱因如不洁卫生史。是否有明确诱因如不洁卫生史。b.b.排尿的频率，夜尿次数，每次尿量。尿痛的部位，排尿的频率，夜尿次数，每次尿量。尿痛的部位，性质，时间和放射部位。性质，时间和放射部位。c.c.伴随症状：有无发热，腰痛，血尿，脓尿，排尿伴随症状：有无发热，腰痛，血尿，脓尿，排尿困难及尿道口分泌物等。困难及尿道口分泌物等。d.d.饮食、睡眠情况饮食、睡眠情
29、况2 2诊疗经过诊疗经过 是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？3 3、其他相关病史、其他相关病史 a a与该病有关的其他病史：有无泌尿系感染，与该病有关的其他病史：有无泌尿系感染，结石病史，有无结核病史，有无盆腔手术，导尿，尿路器结石病史，有无结核病史，有无盆腔手术，导尿，尿路器械检查病史等。械检查病史等。b b药物过敏史。药物过敏史。c.c.婚姻及经孕胎产情况婚姻及经孕胎产情况二、诊断二、诊断 急性尿路感染急性尿路感染41男性，32岁，恶心、呕吐、无尿3天。一、现病史一、现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问 a.a.有无
30、发热及感染史？有无发热及感染史？b.b.每日尿量多少（无尿指每日尿量少于每日尿量多少（无尿指每日尿量少于100ml100ml）？）？每日饮水量多少，是否口渴？每日饮水量多少，是否口渴？c.c.是否伴有心功能异常表现及消化系统改变，如：是否伴有心功能异常表现及消化系统改变，如：气促、胸闷、头晕，食欲下降，黄疸？气促、胸闷、头晕，食欲下降，黄疸？d.d.是否有体液平衡异常及精神、神经系统改变？有是否有体液平衡异常及精神、神经系统改变？有无腹胀、心悸、失眠、烦躁、昏迷、出血倾向、无腹胀、心悸、失眠、烦躁、昏迷、出血倾向、BUNBUN、CRECRE升高，高钾等伴随症状？升高，高钾等伴随症状？e.e.大便、体重等改变。大便、体重等改变。2 2诊疗经过诊疗经过 是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？3 3、其他相关病史、其他相关病史 a a与该病有关的其他病史：慢性肾炎史、外伤史、与该病有关的其他病史：慢性肾炎史、外伤史、严重感染、心脏疾病等。严重感染、心脏疾病等。b b药物过敏史。药物过敏史。c.c.酗酒、吸毒史酗酒、吸毒史二、诊断二、诊断 急性肾衰竭急性肾衰竭42
