1、【直肠损伤的特点直肠损伤的特点】粪便粪便大量细菌大量细菌直肠周围间隙多直肠周围间隙多血运较差血运较差合并损伤多合并损伤多（如骨盆骨折，尿道损伤等）（如骨盆骨折，尿道损伤等）感染感染 处理困难处理困难 扩散扩散 早期诊断与治疗重要早期诊断与治疗重要【直肠肛管应用解剖直肠肛管应用解剖】直肠直肠2曲曲(骶曲、会阴曲）骶曲、会阴曲）3襞襞（3个直肠横襞）；个直肠横襞）；13cm、11cm、8cm血供血供 直肠上动脉直肠上动脉 肠系膜下动脉肠系膜下动脉 直肠下动脉直肠下动脉 髂内动脉前干髂内动脉前干 骶正中动脉骶正中动脉 肛管肛管 外科肛管外科肛管齿状线齿状线齿状线上下结构的异同齿状线上下结构的异同齿状
2、线上齿状线上齿状线下齿状线下上皮上皮立方上皮（粘膜，内胚层）立方上皮（粘膜，内胚层）扁平上皮（皮肤，外胚层）扁平上皮（皮肤，外胚层）动脉动脉直肠上下直肠上下A肛肛A静脉静脉肠系膜下静脉（门静脉系）肠系膜下静脉（门静脉系）阴部内静脉（下腔静脉）阴部内静脉（下腔静脉）淋巴回流淋巴回流髂内髂内N，肠系膜下，肠系膜下N腹股沟浅腹股沟浅N神经分布神经分布内脏神经（感觉不敏）内脏神经（感觉不敏）躯体神经（感觉敏锐）躯体神经（感觉敏锐）【直肠损伤的临床表现直肠损伤的临床表现】腹膜返折以上腹膜返折以上 下腹痛，腹膜炎（腹部压痛，反跳痛，肌紧张）下腹痛，腹膜炎（腹部压痛，反跳痛，肌紧张）麻痹性肠梗阻表现麻痹性肠
3、梗阻表现 腹膜返折以下，肛提肌以上腹膜返折以下，肛提肌以上 会阴部疼痛，血便会阴部疼痛，血便 肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤（肛管损伤）肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤（肛管损伤）会阴部疼痛，肛门出血会阴部疼痛，肛门出血【凡外伤以下情况需常规直肠指检凡外伤以下情况需常规直肠指检】下腹部，盆腔部，骶尾部，会阴部外伤下腹部，盆腔部，骶尾部，会阴部外伤 骨盆骨折骨盆骨折 尿道断裂（尿闭）尿道断裂（尿闭）伤后肛门流血，溢尿，阴道流血，溢粪，肛门胀坠感及伤后肛门流血，溢尿，阴道流血，溢粪，肛门胀坠感及 疼痛，发热疼痛，发热 直肠指检直肠指检 是诊断直肠肛管损伤的是诊断直肠肛管损伤的最简单有效最
4、简单有效的方法的方法 直肠肛管：直肠肛管：80以上阳性（以上阳性（Burch）直肠镜：直肠镜：88以上阳性以上阳性【凡是有以下情况需要考虑直肠损伤凡是有以下情况需要考虑直肠损伤】1：下腹部，会阴部，臀部的伤口有粪便溢出下腹部，会阴部，臀部的伤口有粪便溢出2：臀部，会阴部的伤口径行向盆腔臀部，会阴部的伤口径行向盆腔3：下腹部，会阴部损伤后肛门流血下腹部，会阴部损伤后肛门流血4：广泛骨盆骨折广泛骨盆骨折5：穿透伤轨道在骨盆边缘以下，或任何部位损伤其轨迹向骨盆方向穿透伤轨道在骨盆边缘以下，或任何部位损伤其轨迹向骨盆方向6：肠镜检查后突发剧烈腹痛肠镜检查后突发剧烈腹痛7：直肠指检及伤口或指套染血直肠指
5、检及伤口或指套染血8：膀胱尿道损伤，尿内流血，粪便，或伤口内有尿粪，气体，直肠内有尿膀胱尿道损伤，尿内流血，粪便，或伤口内有尿粪，气体，直肠内有尿9：阴道流粪阴道流粪【直肠肛管损伤诊断直肠肛管损伤诊断】外伤史外伤史(下腹下腹 部，骶尾部，会阴部）部，骶尾部，会阴部）临床表现：下腹痛，腹膜炎表现，伤口流粪，便血，肛门口流临床表现：下腹痛，腹膜炎表现，伤口流粪，便血，肛门口流血，流尿，阴道流便，骶尾部及会阴部疼痛及肿胀等血，流尿，阴道流便，骶尾部及会阴部疼痛及肿胀等 直肠指检：及异物或血块，直肠壁肿胀，破口，触痛，指套染血直肠指检：及异物或血块，直肠壁肿胀，破口，触痛，指套染血 直肠镜及乙状结肠镜
6、检直肠镜及乙状结肠镜检 剖腹探察剖腹探察 注意有无合并症注意有无合并症 X片隔下游离气体，直肠内异物或合并骨盆骨折；片隔下游离气体，直肠内异物或合并骨盆骨折；B超，超，CT，EUS 腹腔穿刺：不凝血，粪质浑浊或血性液体，涂片见大量脓细胞腹腔穿刺：不凝血，粪质浑浊或血性液体，涂片见大量脓细胞1990年年USA创伤外科协会创伤外科协会“直肠损伤程度分级直肠损伤程度分级”级别级别 程度程度 血肿血肿无血运障碍的挫伤或血肿无血运障碍的挫伤或血肿裂伤裂伤非全层裂伤非全层裂伤 裂伤裂伤全层裂伤，全层裂伤，1/2周直肠周直肠 裂伤裂伤全层裂伤，全层裂伤，1/2周直肠周直肠 裂伤裂伤全层裂伤合并会阴部裂伤全层
7、裂伤合并会阴部裂伤 裂伤裂伤节段性血运障碍节段性血运障碍改良改良Robertson直肠损伤分类法（直肠损伤分类法（1992）型型单纯直肠损伤单纯直肠损伤型型复杂直肠损伤复杂直肠损伤A腹膜返折以上腹膜返折以上A有腹内脏器合并伤有腹内脏器合并伤B腹膜返折以上下腹膜返折以上下B直肠广泛挫伤或难以控制的大直肠广泛挫伤或难以控制的大出血出血C肛提肌以下的肛门扩约肌及周肛提肌以下的肛门扩约肌及周围皮肤损伤围皮肤损伤C直肠多处损伤直肠多处损伤【直肠肛管损伤治疗直肠肛管损伤治疗】体位，吸氧体位，吸氧 一般治疗一般治疗 补液，扩容，抗休克补液，扩容，抗休克(胶晶体液，血管活性药物，备输血）胶晶体液，血管活性药物
8、，备输血）抗感染抗感染 止血止血 注射注射TAT 术前准备术前准备【直肠肛管损伤治疗直肠肛管损伤治疗】手术治疗手术治疗目前无统一观念及术式目前无统一观念及术式多发伤要遵循多发伤要遵循“损伤控制手术原则（损伤控制手术原则（Damage Control Surgery，DCS)基本原则：基本原则：早期清创止血，修补肠管，粪便转流，肠道冲洗，充分有效引流早期清创止血，修补肠管，粪便转流，肠道冲洗，充分有效引流 注意合并伤处理注意合并伤处理面试几个应聘者之后，你对他们的印象就会混淆起来。一个应聘者离开之后马上凭记忆录下对他或她的印象，以便与其他应聘者区别开业。记录下与应聘者通过电话交谈时的直觉反应。发
9、生骨折大多是因强力的冲击所引起。3.食物的化学反应。油脂很容易被氧化，产生一系列的化学反应，氧化后的油脂有怪味，如肥肉会由白色变成黄色。忌“暴”食，忌“蹲”食。第九个，客户（暂卖）失控是否进行了原因分析，有没有上报给厂家，厂家对这些信息是否做出反应。每当一个新的空缺出现，都要分析它在整个单位的作用。花些时间看看是不是需要做一些调整，使该岗位更能发挥效用。小提示64：被面试者紧张时，你自己需要保持镇静。为什么三餐要定时定量？第九个，客户（暂卖）失控是否进行了原因分析，有没有上报给厂家，厂家对这些信息是否做出反应。4、游泳前应做好充分的准备活动，使全身各个器官、系统得到活动。g鸡、鸭、鹅等家禽惊飞
10、、撞笼、不进窝。h鱼儿在水面翻腾跳跃。【直肠肛管损伤治疗直肠肛管损伤治疗】损伤分级与手术方式选择损伤分级与手术方式选择 损伤部位损伤部位(腹膜返折）与手术方式选择腹膜返折）与手术方式选择【直肠肛管损伤治疗分级直肠肛管损伤治疗分级】期修补术（修补术或肠切除吻合术）期修补术（修补术或肠切除吻合术）适应症适应症1：腹膜返折上：腹膜返折上，级损伤，腹膜返折以下级损伤，腹膜返折以下级损伤级损伤2：伤后至手术时间：伤后至手术时间68H（尤（尤4h）3：无明显感染征象，污染轻：无明显感染征象，污染轻4：术前休克不重，失血量正常血容量：术前休克不重，失血量正常血容量205：无合并其他脏器损伤：无合并其他脏器损
11、伤【直肠肛管损伤治疗分级直肠肛管损伤治疗分级】直肠修补结肠造口，直肠修补结肠造口，期造口回纳术期造口回纳术适应症适应症级以上腹膜返折线以下的直肠损伤及级以上腹膜返折线以下的直肠损伤及级以上腹膜返折线以下的损伤级以上腹膜返折线以下的损伤【直肠肛管损伤治疗分级直肠肛管损伤治疗分级】结肠造口，结肠造口，期消化道重建期消化道重建适应症适应症级以上损伤或合并有其他脏器损伤，伤情重，可级以上损伤或合并有其他脏器损伤，伤情重，可先行粪便转流，好转后再行先行粪便转流，好转后再行期修复期修复【直肠肛管损伤治疗部位直肠肛管损伤治疗部位】腹膜返折以上部位直肠损伤腹膜返折以上部位直肠损伤 传统观念：传统观念：直肠修补
12、或肠管切除吻合远端关闭，近端造口，腹腔彻底冲洗直肠修补或肠管切除吻合远端关闭，近端造口，腹腔彻底冲洗现代观念：现代观念：如腹腔污染轻，肠管水肿不明显，时间短，患者一般情况好，如腹腔污染轻，肠管水肿不明显，时间短，患者一般情况好，处理：处理：肠管修补或术中近端结肠灌洗后肠管修补或术中近端结肠灌洗后期切除吻合，腹腔冲洗骶期切除吻合，腹腔冲洗骶前引流前引流【直肠肛管损伤治疗部位直肠肛管损伤治疗部位】腹膜返折以上部位直肠损伤腹膜返折以上部位直肠损伤结肠造口适应症结肠造口适应症1：单纯直肠损伤，腹腔污染重：单纯直肠损伤，腹腔污染重2：损伤时间长：损伤时间长68H3：合并有腹腔内脏器损伤：合并有腹腔内脏器
13、损伤4：合并骨盆，膀胱，尿道损伤：合并骨盆，膀胱，尿道损伤5：女性患者合并阴道，卵巢，子宫的损伤：女性患者合并阴道，卵巢，子宫的损伤6：合并休克：合并休克【直肠肛管损伤治疗部位直肠肛管损伤治疗部位】腹膜返折以下，肛提肌上部位直肠损伤腹膜返折以下，肛提肌上部位直肠损伤 高位，轻度损伤：开腹修补，如修补困难，则行粪便转流性结肠造口高位，轻度损伤：开腹修补，如修补困难，则行粪便转流性结肠造口直直 肠周围引流肠周围引流 距肛门近处损伤（距肛门近处损伤（6cm）：经肛门或会阴部修补结肠造口）：经肛门或会阴部修补结肠造口直肠周围引流；直肠周围引流；如暴露困难，则不修补，但要彻底直肠灌洗，结肠造口引流术如暴
14、露困难，则不修补，但要彻底直肠灌洗，结肠造口引流术5原则原则 修补粪便转流直肠灌洗修补粪便转流直肠灌洗近端结肠造口近端结肠造口引流（骶前或直肠周围间隙）引流（骶前或直肠周围间隙）【直肠肛管损伤治疗部位直肠肛管损伤治疗部位】期回纳适应症（期回纳适应症（2周）：周）：1：初次手术无合并伤：初次手术无合并伤 2：术后恢复好：术后恢复好 3：全身情况好：全身情况好 4：无腹壁切口感染：无腹壁切口感染 5：BE证实远端裂口已愈合证实远端裂口已愈合【直肠肛管损伤治疗部位直肠肛管损伤治疗部位】肛管损伤肛管损伤1 小，污染轻：清创缝合裂口小，污染轻：清创缝合裂口2 大，污染重：不行修补，引流术治疗大，污染重：
15、不行修补，引流术治疗3 单纯括约肌损伤：单纯括约肌损伤：期缝合修补期缝合修补+引流术结肠造口引流术结肠造口(必要时）必要时）4 括约肌损伤重：不行修补结肠造口引流术，括约肌损伤重：不行修补结肠造口引流术，期修补，期修补，如估计括约肌部分恢复功能，则行如估计括约肌部分恢复功能，则行MILES术术5：如损伤：如损伤24H，局部明显污染，不行修补，则仅行引流术，局部明显污染，不行修补，则仅行引流术【直肠肛管损伤术后治疗直肠肛管损伤术后治疗】1：加强抗感染加强抗感染2：补液，补充电介质，维持水电介质及酸碱平衡补液，补充电介质，维持水电介质及酸碱平衡3：肠内及肠外营养肠内及肠外营养4：扩肛及括约肌锻炼，
16、术中置肛管扩肛及括约肌锻炼，术中置肛管(外绕一油纱布）外绕一油纱布）5：保护重要脏器功能，防止保护重要脏器功能，防止MODS6：合并症的后续治疗合并症的后续治疗【直肠肛管应用解剖直肠肛管应用解剖】直肠直肠2曲曲(骶曲、会阴曲）骶曲、会阴曲）3襞襞（3个直肠横襞）；个直肠横襞）；13cm、11cm、8cm血供血供 直肠上动脉直肠上动脉 肠系膜下动脉肠系膜下动脉 直肠下动脉直肠下动脉 髂内动脉前干髂内动脉前干 骶正中动脉骶正中动脉 肛管肛管 外科肛管外科肛管齿状线齿状线【直肠损伤的临床表现直肠损伤的临床表现】腹膜返折以上腹膜返折以上 下腹痛，腹膜炎（腹部压痛，反跳痛，肌紧张）下腹痛，腹膜炎（腹部压
17、痛，反跳痛，肌紧张）麻痹性肠梗阻表现麻痹性肠梗阻表现 腹膜返折以下，肛提肌以上腹膜返折以下，肛提肌以上 会阴部疼痛，血便会阴部疼痛，血便 肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤（肛管损伤）肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤（肛管损伤）会阴部疼痛，肛门出血会阴部疼痛，肛门出血露齿而笑是一种积极的形体语言，盯住地板看是一种负面信号。不过积极的形体语言并非总是显而易见，需要你留心观察。自信的人喜欢正襟危坐，身体稍稍前倾，即使被未来的老板面试也是如此。自信的应聘者不讲话时，手脚纹丝不动，不断与面试者交换，而且目光坚定。（2）如果摔伤后，在四肢部位有大血管破裂，出血量很能多，应马上找些橡皮管、布带、绷带
18、作为止血带在大腿根部上肢腋窝处勒紧止血。师：上午体内的热量消耗大，需要得到补充，而且还要为下午的学习活动 做准备，所以午餐要吃饱。而晚餐吃的太多，会引响睡眠。所以不要吃的太饱。但如果晚上有很多事情要做，要帮妈妈洗碗扫地，还要学习，那晚餐要吃得较好。紧张，打哈欠等不良习惯具有感染性，所以有时通过观察应聘者的形体语言就可以知道你自己的形体语言如何。（3）如果被砸骨折，千万不可乱动。B全面锻炼：运动要多样化，使身体的各部分都能得到锻炼。（5）恶劣天气（大风、雾天、气温过高或过低）不宜活动。研究方法(2)已经起泡的不要将泡弄破，以免感染，可在光溜溜周围用酒精涂擦，然后用布包上或干燥外露，不要随便上消炎
19、粉、黄酱等，避免到医院时治疗时造成困难。（3）如果被砸骨折，千万不可乱动。师生讨论如果防止头部受伤。（学生可以自由发言）改良改良Robertson直肠损伤分类法（直肠损伤分类法（1992）型型单纯直肠损伤单纯直肠损伤型型复杂直肠损伤复杂直肠损伤A腹膜返折以上腹膜返折以上A有腹内脏器合并伤有腹内脏器合并伤B腹膜返折以上下腹膜返折以上下B直肠广泛挫伤或难以控制的大直肠广泛挫伤或难以控制的大出血出血C肛提肌以下的肛门扩约肌及周肛提肌以下的肛门扩约肌及周围皮肤损伤围皮肤损伤C直肠多处损伤直肠多处损伤【直肠肛管损伤治疗直肠肛管损伤治疗】体位，吸氧体位，吸氧 一般治疗一般治疗 补液，扩容，抗休克补液，扩容
20、，抗休克(胶晶体液，血管活性药物，备输血）胶晶体液，血管活性药物，备输血）抗感染抗感染 止血止血 注射注射TAT 术前准备术前准备【直肠肛管损伤治疗分级直肠肛管损伤治疗分级】结肠造口，结肠造口，期消化道重建期消化道重建适应症适应症级以上损伤或合并有其他脏器损伤，伤情重，可级以上损伤或合并有其他脏器损伤，伤情重，可先行粪便转流，好转后再行先行粪便转流，好转后再行期修复期修复10.在校内外都必须遵守交通法规，注意交通安全，不要违章横穿公路，预防发生交通事故。1.建立完善的食品卫生工作领导小组，加强本校食品卫生管理，责任到人，杜绝校内发生食物中毒或其他食源性疾患。三、对本科室的员工进行防火安全教育，
21、组织本科室员工开展消防业务知识的学习和训练，不断提高员工的防火意识，保证科室内员工会报警；会正确引导宾客安全疏散；会正确使用灭火器材；会扑救初起火灾。4.如果设备故障不能及时修复，有关人员要及时做好相关系统和数据备份及安全关机准备，同时联系供应商安排维修事宜。（4）制定安全应急预案，配备相应设施。3.4.4 浸出的操作压力：4.置换阶段：提取关键在于造成较大的浓度差。因为没有浓度差，提取将失去作用和意义。因此采用动态提取、或不断更新溶媒，都将使提取保持顺利地进行。8.不准私自外出游泳。1学校按照国家课程标准和地方课程设置要求，将安全教育纳入教学内容，对学生开展安全教育，培养学生的安全意识，提高
22、学生的自我防护能力。3.实验室要做好防火、防暴、防触电、防中毒、防创伤等工作，要配备灭火机、砂箱等消防器材及化学实验急救器材等防护用品。二、响应文件的语言1机动车进入校园一律不准鸣号，并减速慢行，载重车辆一律不准进入校园小路、草地，防止损坏环境、绿化。【直肠肛管损伤治疗部位直肠肛管损伤治疗部位】肛管损伤肛管损伤1 小，污染轻：清创缝合裂口小，污染轻：清创缝合裂口2 大，污染重：不行修补，引流术治疗大，污染重：不行修补，引流术治疗3 单纯括约肌损伤：单纯括约肌损伤：期缝合修补期缝合修补+引流术结肠造口引流术结肠造口(必要时）必要时）4 括约肌损伤重：不行修补结肠造口引流术，括约肌损伤重：不行修补结肠造口引流术，期修补，期修补，如估计括约肌部分恢复功能，则行如估计括约肌部分恢复功能，则行MILES术术5：如损伤：如损伤24H，局部明显污染，不行修补，则仅行引流术，局部明显污染，不行修补，则仅行引流术
