1、病情观察及危重患病情观察及危重患者的管理者的管理第一节 病情观察第二节 危重症患者的管理第三节 常用急救技术+病情观察的概念及意义+护士应具备的条件+病情观察的方法+病情观察的内容+医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程+为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据+有助于判断疾病的发展趋向和转归+及时了解治疗效果和用药反应+有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等+观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时+有一定的医学知识，严谨的工作作风+有一丝不苟、高度的责任心+有去伪存真、详细分析、反复验证的能力+敏锐的观察能力+要做到“五勤”：勤巡视、勤
2、观察、勤询问、勤思考、勤记录+叩诊(percussion)+嗅诊(smelling)+其他+视诊(inspection)+听诊(auscultation)+触诊(palpation)+一般情况的观察 发育与体型 发育：年龄与智力、体格成长状态的关系体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 饮食与营养状态 饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等营养状态：良好、中等、不良+一般情况的观察 面容与表情：急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、贫血病容等 体位：身体在休息时所处的状态自主体位、被动体位、强迫体位 姿势与步态 皮肤与黏膜+生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。
3、正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。包括：体温、脉搏、呼吸、血压 脉搏 呼吸 血压+意识状态的观察 意识障碍(disturbance of consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 嗜睡(somnolence)意识模糊(confusion)昏睡(stupor)昏迷(coma)：浅昏迷、深昏迷+意识状态的观察 格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）睁眼反应语言反应运动反应+瞳孔的观察 瞳孔的形状、大小与对称性正常情况：自然光线下，直径25mm，调节反射两侧相等变小：5mm，一侧瞳孔扩大
4、、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态 对光反应+心理状态的观察 观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 是否有异常行为表现 是否有异常情绪反应+特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查和治疗后的观察 特殊药物治疗患者的观察+其他方面的观察 睡眠情况 自理能力 +抢救工作的组织管理与抢救设备管理+危重患者的护理+建立责任明确的系统组织结构+制定抢救方案+做好核对工作+及时、准确做好各项记录+安排护士参加医生的查房、会诊、病例讨论+抢救室内抢救器械和药品管理+抢救用物的日常维护+抢救室+抢救床+抢救
5、车 各种常用急救药品、急救用无菌物品、其他急救用物+急救器械 类类 别别 用用 药药 物物心三联盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素呼二联尼可刹米、洛贝林升压药多巴胺脱水利尿药20甘露醇、25山梨醇、呋塞米、利尿酸钠等强心药西地兰（毛花甙丙）解毒药阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、乙酰胺类类 别别 用用 药药 物物抗心绞痛药硝酸甘油平喘药氨茶碱促凝血药垂体后叶素、维生素K1 镇痛、镇静、抗惊厥药哌替啶、地西泮、异戍巴比妥钠、苯巴比妥钠、氯丙嗪、硫酸镁抗过敏药异丙嗪、苯海拉明激素类药氢化可的松、地塞米松、可的松+危重患者的病情监测+保持呼吸道通畅+加强临床基础护理+危重患者的心理护理+中
6、枢神经系统监测+循环系统监测+呼吸系统监测+肾功能监测+体温监测+清醒患者：定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出+昏迷患者：应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅+呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等l维持清洁l协助活动l补充营养和水分l维持排泄功能l保持导管通畅 l确保患者安全+表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受+在任何操作前向患者做简单、清晰的解释+对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是暂时的+保证与患者的有效沟通+鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择+尽可能多地采取“治疗性触摸”+鼓
7、励家属及亲友探视患者+心肺复苏技术+氧气吸入法 +吸痰法+洗胃法+人工呼吸器+基本概念 心肺复苏 (cardiopulmonary resuscitation,CPR）是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停搏，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。+基本概念 基础生命支持技术 (basic life support，BLS)又称为现场急救，是指在事发的现场，对患者实施及时、有效的初步救护，是专业或非专业人员进行徒手抢救，分为判断技能和支持/干预技术两个方面，一旦判断患者呼吸、心跳停止，应立即实施抢救。意外事件 器质性心脏病 神经系统病变
8、手术和麻醉意外 水电解质及酸碱平衡紊乱 药物中毒或过敏 l呼吸心跳骤停的原因+呼吸心脏骤停的临床表现瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失伤口不出血 突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸停止+基础生命支持技术【目的目的】通过实施基础生命支持技术，建立患者的循环、呼吸功能 保证重要脏器的血液供应，尽快促进心跳、呼吸功能的恢复【操作前准备操作前准备】评估患者 患者准备 护士准备 用物准备 环境准备【步骤步骤】识别有无意识 判断是否有颈总动脉搏动 立即呼救 摆放心肺复苏体位+胸外心脏按压术：部位：胸骨中、下1/3交界处+胸外心脏按压术：定位方法：在胸骨中线与两乳头连线的相交处+胸外心脏
9、按压术：手法及姿势使胸骨下陷至少5cm（成人）;儿童、婴儿至少下压胸部前后径的1/3，儿童至少5cm，婴儿4cm100次/min以上，按压与放松时间之比为12l打开气道：清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者应取下打开气道方法：仰头提颏法仰头抬颈法双下颌上提法打开气道方法打开气道方法l人工呼吸：口对口人工呼吸法:首选方法操作：患者口鼻部盖一单层纱布/隔离膜，取头后仰捏住患者鼻孔深吸一口气，屏气，双唇包住患者口部，用力吹气，使胸廓扩张吹气毕，松开捏鼻孔手注意观察胸部复原情况频率：810 次/min；按压与通气比率为30:2吹气量：每次呼吸约500600mll人工呼吸：口对鼻人工呼吸法：对象：用于
10、口腔严重损伤或牙关紧闭患者操作：深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气的方法同上口对口鼻人工呼吸法：对象：适用于婴幼儿操作：双唇包住患者口鼻部吹气，20次/min【注意事项注意事项】患者仰卧，争分夺秒就地抢救，避免因搬动延误时机 按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折 清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅 人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，单人施救按压与呼吸比为30:2；双人施救：成人30:2，儿童和婴儿 15:2，新生儿3:11、低张性缺氧：表现为动脉血氧分压降低，动脉血氧含量减少，组织供养不足。原因有：（1）呼吸道通气障碍：慢性阻塞性肺气肿、肺纤维化。（2）气体弥散障碍：肺水肿。（3）
11、肺内动、静脉分流增加：先心病。（4）吸入气体中氧分压低：高原地区。2、血液性缺氧：由于血红蛋白量减少或性质改变所致。如：贫血、一氧化碳中毒。3、循环性缺氧：由于组织器官血液灌注量不足或血液循环速度减慢引起。如：心衰、休克。4、组织中毒性缺氧：是组织利用氧的能力减低导致的缺氧。如；各类型药物中毒。5、耗氧量增加性缺氧：高热。1、病史。2、临床表现。3、实验室检查：根据动脉血氧分压及血氧饱 和度 评估。pao2sao2表现指针轻度50mmHg80%无紫绀一般不需氧疗中度30-50mmHg60-80%有紫绀呼吸困难需氧疗重度30mmHg60%有明显紫绀呼吸困难绝对适应症1、低浓度氧疗：40%2、中浓
12、度氧疗：40-60%3、高浓度氧疗：60%4、高压氧疗：100%1、鼻导管法：单侧和双测。2、口罩法。3、面罩法。4、鼻塞法。5、氧气帐法。+将导管插入病人的鼻咽部。+优点：操作简单，使用方便，节省氧气。+缺点：刺激鼻黏膜，长时间使用感觉不适，每 4-6小时换管一次。+方法：1、准备病人：解释，体位，清洁鼻孔。2、接鼻导管：放于水碗内。3、调节流量：4、插管：鼻尖到耳垂的2/3。5、固定：6、记录：流量，时间。+插管深度为鼻尖至耳垂长度的2/3+双侧鼻导管，插管深度为1cm 鼻塞法:用塑料制成的球状鼻塞代替鼻导管插入鼻前庭，供给患者氧气。鼻塞规格有大、中、小号，大小以能塞住鼻孔为宜。优点：简单
13、、舒适、易被病人接受。缺点：易脱落，病人睡眠时需固定。+多用于婴幼儿、气管切开术后及繁燥不安的病人。+优点：方便简单，无刺激性。+缺点：不易固定，耗氧量大，张口呼吸时易 造成胃内胀气+优点：无刺激性，用于张口呼吸的病人。+缺点：对进食饮水等造成不便。病人有拘束闭塞感。+氧气枕法用氧气枕代替氧气筒供氧+一般用在氧气筒准备不及时的危重患者抢救、转移患者途中或家庭病房等。+使用时让患者的头部枕在氧气枕上，借助头部重力使氧气流出 1、流量是、流量是0.5-1升升/分，湿化瓶内气泡连续分，湿化瓶内气泡连续出现，但听不到气泡破裂声。出现，但听不到气泡破裂声。2、流量是、流量是1-2升升/分，气泡连续出现加
14、快。分，气泡连续出现加快。3、流量是、流量是3-5升升/分，水面沸腾，离分，水面沸腾，离1米便可米便可听到气泡破裂声。听到气泡破裂声。+头罩式给氧法 将透明的头罩放在新生儿、婴儿的头部，根据病情变化调节罩内氧浓度。+此法安全、简单、舒适、有效。+氧气帐法 用透明塑料制成氧气帐，患者的头及胸部密闭在帐幕内，并有特制的仪器调节帐内的温度、湿度、测定帐内氧浓度。+此法耗氧量大，使用时严禁烟火和易燃品。+公式 +吸氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）氧流量与氧浓度对照表氧流量与氧浓度对照表氧流量（氧流量（L/min）氧浓度（氧浓度（%）1 25 2 29 3 33 4 37 5 41 6 45
15、1、氧中毒：避免长时间高浓度吸氧。2、肺不张：控制吸氧浓度，作深呼吸。3、呼吸道分泌物干燥：雾化吸入。4、晶体后纤维组织增生：控制吸氧浓度和时间。5、呼吸抑制：低流量持续给氧。是经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。1用物准备 2操作方法a使用前应检查电吸引器或使用中心吸引器开关，接好吸痰管，检查吸痰管是否通畅。b 病人取侧卧或仰卧，头偏向一侧，昏迷病人可用压舌板或开口器协助张口，用止血 钳夹持吸痰管将口腔及咽喉部分泌物吸出；若经口吸痰困难
16、，也可经鼻进行c 吸痰过程中及吸痰完毕后，应随时用纱布擦净病人面部的痰液，必要时观察有无口鼻粘膜损伤。d 吸痰完毕后将导管插入清水中冲洗吸痰管和吸引管,一根吸痰管只能使用一次，如果痰液较多需要再次吸引应间隔3-5分钟，患者耐受后再进行。1用物准备 电动吸引器或中心吸引器、吸引管、无菌治疗盘内治疗碗2个，无菌吸痰管若干，止血钳2把或一次性无菌塑料手套若干，无菌生理盐水、清水碗、清洁弯盘。2操作方法(1)做好准备，携物品至床旁，核对患者。(2)将呼吸机的氧浓度调至100%给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。(3)接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力(成人为150-200mmHg
17、)。(4)打开冲洗水瓶(5)撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连(6)非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管进入吸痰管，吸痰管遇阻力略向上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。(7)吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱合度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。(8)冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。(9)吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。(10)协助患者取安全、舒适体位。(1)只在必要时吸痰而非常
18、规吸痰。(2)经气管插管或气管切开套管吸痰时必须遵循无菌操作原则，每次均须更换无菌吸痰管。(3)在吸痰前后可通过加大氧浓度来增加病人的供氧量；在吸痰过程中严格掌握吸引时间，一般以不超过15秒次为宜(4)进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道，吸痰动作要轻柔，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔给予纯氧吸入。吸痰管最大外径不得超过气管导管内径的1/2，吸引时禁止反复上下提插吸引管，吸引压力不宜太大。痰液粘稠者可先行稀释痰液，或变换体位、拍背等使痰液易于吸出。吸痰过程中应密切监测心率、心律、血压、氧饱和度和病人的呼吸及缺氧状况等。吸引瓶内的吸出液及时应倾倒冲洗，不得超过2/3，以免液体进人电动吸引器内
19、造成损坏，或进入中心负压管道内。若使用电动吸引器应专人保管，做好清洁保养工作，定期检查其性能，搬运时避免剧烈震动。+概念 洗胃（gastric lavage）是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。【目的目的】解毒 减轻胃黏膜水肿【操作前准备操作前准备】评估患者 患者准备 护士准备 用物准备：按医嘱根据毒物性质准备洗胃溶液,约1000020000ml，温度2538 环境准备 常用洗胃溶液毒物种类毒物种类常用溶液常用溶液禁忌药物禁忌药物 酸性物镁乳、蛋清水、牛奶碱性物5%醋酸、白蜡、蛋清水、牛奶氰化物3%过氧化氢溶液引吐，1:150
20、001:20000高锰酸钾洗胃敌敌畏2%4%碳酸氢钠溶液、1%盐水、1:150001:20000高锰酸钾溶液1605、1059、4049（乐果）2%4%碳酸氢钠溶液高锰酸钾敌百虫1%盐水或清水，1:150001:20000高锰酸钾碱性药物DDT（灭害灵）666温开水或生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻油性药物酚类50%硫酸镁导泻，温开水或植物油洗胃至无酚味为止，洗胃后多次服用牛奶、蛋清保护胃黏膜液体石蜡河豚、生物碱、毒蕈1%3%鞣酸苯酚（石炭酸）1:150001:20000高锰酸钾巴比妥类（安眠药）1:150001:20000高锰酸钾，硫酸钠导泻硫酸镁异烟肼（雷米封）1:150001:20000高
21、锰酸钾，硫酸钠导泻灭鼠药1.磷化锌1:150001:20000高锰酸钾、0.5%硫酸铜洗胃、0.5%1%硫酸铜溶液每次10ml，每510min口服一次，配合用压舌板等刺激舌根引吐鸡蛋、牛奶、脂肪及其它油类食物2.抗凝血类（敌鼠钠等）催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻碳酸氢钠溶液3.有机氟类（氟乙酰胺等）0.2%0.5%氯化钙或淡石灰水洗胃，硫酸钠导泻，饮用豆浆、蛋白水、牛奶等发芽马铃薯1活性炭悬浮液【常用洗胃方法常用洗胃方法】口服催吐法 电动吸引器洗胃 全自动洗胃机洗【操作步骤操作步骤】口服催吐法协助患者取坐位，有义齿者取下围好围裙置污物桶于患者坐位前或床旁指导患者每次饮液量约300500ml自呕或/
22、和用压舌板刺激舌根催吐反复自饮、催吐，直至吐出的灌洗液澄清无味【操作步骤操作步骤】电动吸引器洗胃法接通电源，检查吸引器功能，安装灌洗装置插好洗胃管后，开动吸引器，负压宜保持在13.3kPa左右，吸出胃内容物关闭吸引器，灌注洗胃液300500ml后；再开动吸引器吸出灌入的液体反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止【操作步骤操作步骤】全自动洗胃机洗胃法通电，检查机器功能完好，并连接各种管道插洗胃管，连接洗胃管按“手吸”键，吸出胃内容物；再按“自动”键，机器即开始对胃进行自动冲洗，直至洗出液澄清无味为止【注意事项注意事项】注意了解患者中毒情况 准确掌握洗胃禁忌证和适应证 适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷
23、、安眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等禁忌证：强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等【注意事项注意事项】急性中毒患者，应紧急采用“口服催吐法”，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收。当中毒物质不明时，洗胃溶液可选用温开水或生理盐水。待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。【注意事项注意事项】洗胃过程中应随时观察患者的面色、生命体征、意识等；警惕洗胃并发症的发生 注意患者的心理状态、合作程度及对康复的信心 洗胃后注意患者胃内毒物清除状况，中毒症状有无得到缓解或控制+概念 人工呼吸器（the use of artificial res
24、pirator）是进行人工呼吸最有效的方法之一，可通过人工或机械装置产生通气，对无呼吸患者进行强迫通气，对通气障碍的患者进行辅助呼吸。【目的目的】维持和增加机体通气量 纠正威胁生命的低氧血症【操作前准备操作前准备】评估患者 患者准备 护士准备 用物准备 环境准备 简易人工呼吸器 由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管组成【操作步骤操作步骤】携用物至床旁，核对患者床号、姓名 使用辅助呼吸装置简易呼吸器：患者取适当体位抢救者站于患者头顶处，患者头后仰，托起下颌扣紧面罩，面罩紧扣口、鼻部挤压呼吸囊：一次挤压可有500ml左右的空气进入肺内，频率1620次/min【操作步骤操作步骤】使用辅助呼吸装置人工呼吸
25、机：调节呼吸机各个预置参数开机，将呼吸机与患者气道紧密相连观察病情及呼吸机运行情况根据需要调节呼吸机各参数；湿化、排痰等 撤机，记录，处理用物项目项目数值数值呼吸频率（R）1016次/分钟每分钟通气量（VE）810L/分钟潮气量（vr）1015 ml/kg（通常在600800ml）呼吸比值（I/E）1 1.52.0呼气压力（EPAP）0.1471.96k Pa（一般应2.94 kpa）呼气末正压（PEEP）0.490.98 kpa（渐增）吸入氧浓度（FiO2）30%40%（一般应60%）呼吸机主要参数的设置呼吸机主要参数的设置【注意事项注意事项】向清醒的患者和家属介绍呼吸机使用的目的、方法和必要性，做好卫生宣教工作，保持室内环境卫生 告知呼吸机报警出现的原因，避免增加患者和家属的紧张与不安
