1、情景十六情景十六 乳房疾病病人的护理乳房疾病病人的护理解剖概要解剖概要1乳腺组织。2乳腺后脂肪组织，分隔乳腺与胸肌筋膜。3包绕乳腺的皮下脂肪层将乳腺与皮肤分隔。4固定乳腺和皮肤组织的叶间纤维间隔（Cooper氏韧带）。5位于深筋膜下的脂肪和胸肌层，乳腺导管起于乳腺周围部分，然后逐渐膨大伸向乳头，当输乳管进入乳头之前，扩大形成壶腹。解剖概要淋巴引流淋巴引流不同部位淋巴回流方向不同不同部位淋巴回流方向不同 胸大肌外侧缘胸大肌外侧缘-腋窝淋巴结腋窝淋巴结-锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结 乳房上部乳房上部-锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结-锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 乳房内侧乳房内侧-经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结经肋
2、间淋巴管流向胸骨旁淋巴结-锁锁骨上淋巴结骨上淋巴结经两侧乳房间皮下的一些交通淋巴管，一侧淋巴液经两侧乳房间皮下的一些交通淋巴管，一侧淋巴液可流向对侧可流向对侧乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏 生理概要生理概要 乳腺的生理活乳腺的生理活动是受垂体前叶动是受垂体前叶激素、肾上腺皮激素、肾上腺皮质激素和性激素质激素和性激素的影响和制约的。的影响和制约的。乳房检查乳房检查临检时应在光线明亮处，嘱病人坐位端正，解开上临检时应在光线明亮处，嘱病人坐位端正，解开上衣，双
3、臂下垂，使双侧乳房充分显露，以便对比衣，双臂下垂，使双侧乳房充分显露，以便对比观察观察 望诊：外形，乳头，皮肤望诊：外形，乳头，皮肤 触诊：体位，顺序触诊：体位，顺序 肿块肿块 腋窝淋巴结腋窝淋巴结特殊检查特殊检查 钼靶钼靶X线摄影和干（硒）板静电摄影线摄影和干（硒）板静电摄影 计算机体层扫描（计算机体层扫描（CT）乳腺导管造影乳腺导管造影 超声检查超声检查 除产后全身抗感染能力下降外，有以下两方面除产后全身抗感染能力下降外，有以下两方面的原因：的原因：1 1乳汁淤积乳汁淤积 乳汁淤积有利于入侵细菌的生乳汁淤积有利于入侵细菌的生 长繁殖。淤积的原因有：长繁殖。淤积的原因有：乳头发育不良（过小或
4、内陷）妨碍哺乳；乳头发育不良（过小或内陷）妨碍哺乳；乳汁过多或婴儿吸乳少，以致乳汁不能完全乳汁过多或婴儿吸乳少，以致乳汁不能完全 排空；排空；乳管不通，影响排乳。乳管不通，影响排乳。2 2细菌入侵乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是细菌入侵乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。婴儿口含乳头而睡或婴儿患感染的主要途径。婴儿口含乳头而睡或婴儿患口腔炎也有利于细菌直接侵入乳管。致病菌以口腔炎也有利于细菌直接侵入乳管。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。金黄色葡萄球菌为主。最初感乳房肿胀疼痛；患处出现有压痛的最初感乳房肿胀疼痛；患处出现有压痛的硬块，表面皮肤红热；同时可有发热等全硬块，表面皮肤红热；同时可有发热
5、等全身表现。炎症继续发展，则上述症象加重，身表现。炎症继续发展，则上述症象加重，此时，疼痛呈搏动性，病人可有寒战、高此时，疼痛呈搏动性，病人可有寒战、高热，脉率加快。患侧腋窝淋巴结常肿大，热，脉率加快。患侧腋窝淋巴结常肿大，并有压痛。白细胞计数明显增高。并有压痛。白细胞计数明显增高。炎块常在数天内软化而形成脓肿，表浅脓炎块常在数天内软化而形成脓肿，表浅脓肿容易发现，深部脓肿常需进行穿刺才能肿容易发现，深部脓肿常需进行穿刺才能确定。乳房脓肿可能是单房的，但较多呈确定。乳房脓肿可能是单房的，但较多呈多房性；穿破乳管而自乳头流出脓液。多房性；穿破乳管而自乳头流出脓液。辅助检查辅助检查 白计数及中性粒
6、比例均白计数及中性粒比例均 诊断性脓肿穿刺抽出脓液诊断性脓肿穿刺抽出脓液可确诊可确诊 形成脓肿之前，除给广谱抗菌药外，应暂停哺形成脓肿之前，除给广谱抗菌药外，应暂停哺乳以保证婴儿健康，同时要促使乳汁通畅排出乳以保证婴儿健康，同时要促使乳汁通畅排出（可借助于吸乳器）。但如感染不重，可允许（可借助于吸乳器）。但如感染不重，可允许婴儿吸乳，以利排淤。局部还可作热敷（每次婴儿吸乳，以利排淤。局部还可作热敷（每次20203030分钟，每日分钟，每日3 34 4次），以利早期炎症消次），以利早期炎症消散。水肿明显者可用散。水肿明显者可用25%25%硫酸镁湿热敷。将含硫酸镁湿热敷。将含有有100100万万U
7、 U青霉素的等渗盐水青霉素的等渗盐水20ml20ml注射在炎块周注射在炎块周围也有使早期炎症消散的可能。必要时每围也有使早期炎症消散的可能。必要时每4 46 6小时重复小时重复1 1次。次。形成脓肿后，主要治疗措施是及时排脓。切开形成脓肿后，主要治疗措施是及时排脓。切开引流应注意：引流应注意：为避免手术损伤乳管而致乳瘘，应按轮辐方为避免手术损伤乳管而致乳瘘，应按轮辐方向作切口。深部或乳房后脓肿可沿乳房下缘作向作切口。深部或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之。乳晕下脓肿弧形切口，经乳房后间隙引流之。乳晕下脓肿则作沿乳晕边缘的弧形切口。则作沿乳晕边缘的弧形切口。如炎症明显而未见波
8、动，应在压痛最明显处如炎症明显而未见波动，应在压痛最明显处进行穿刺。进行穿刺。切开扣应以手指探入脓腔轻轻分离多房脓肿切开扣应以手指探入脓腔轻轻分离多房脓肿的房间隔膜以利引流。的房间隔膜以利引流。为了使引流通畅，可在探查脓腔时，找到脓为了使引流通畅，可在探查脓腔时，找到脓腔的最低部位，另加切口作对口引流。腔的最低部位，另加切口作对口引流。关键在于避免乳汁淤积，同时防止乳头损伤，关键在于避免乳汁淤积，同时防止乳头损伤，并保持其清洁。妊娠期（尤其是初产妇）应经并保持其清洁。妊娠期（尤其是初产妇）应经常用温水、肥皂洗净两侧乳头；如乳头内陷，常用温水、肥皂洗净两侧乳头；如乳头内陷，一般可借经常挤捏、提拉
9、矫正之（个别需手术一般可借经常挤捏、提拉矫正之（个别需手术矫正）。要养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡矫正）。要养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等良好哺乳习惯。每次哺乳应将乳汁吸空，如等良好哺乳习惯。每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可用吸乳器或按摩帮助乳汁排出。哺有淤积，可用吸乳器或按摩帮助乳汁排出。哺乳后应清洗乳头。乳头如有破损或皲裂，要及乳后应清洗乳头。乳头如有破损或皲裂，要及时治疗。注意婴儿口腔卫生，及时治疗其口腔时治疗。注意婴儿口腔卫生，及时治疗其口腔炎症。炎症。乳房脓肿的不同部位1.表浅脓肿2.乳晕下脓肿3.深部脓肿 4.乳房后脓肿切开引流示意护理要点护理要点 一般护理一般护理 急性乳房炎
10、的护理急性乳房炎的护理 健康教育，关键在预防健康教育，关键在预防 保持清洁保持清洁 纠正内陷纠正内陷 养成良好习惯养成良好习惯 及时处理破及时处理破损损概况概况 乳腺癌的发病率及死亡在世界上有较为乳腺癌的发病率及死亡在世界上有较为明显的地域性差异，以西方国家发病率明显的地域性差异，以西方国家发病率为高。为高。发病率仅次于宫颈癌，人群发病为发病率仅次于宫颈癌，人群发病为2310万；占全身各种恶性肿瘤的万；占全身各种恶性肿瘤的7%10%易感因素易感因素 未婚、未育或未哺乳家族史者未婚、未育或未哺乳家族史者15倍增高。倍增高。高脂饮食和肥胖的妇女，乳癌患病率较高脂饮食和肥胖的妇女，乳癌患病率较高。高
11、。妇女胸部多次接受妇女胸部多次接受X线透视或摄影。线透视或摄影。乳房良性疾病。乳房良性疾病。分化低的乳癌分化低的乳癌 特点是细胞分化程度低，恶性程度高特点是细胞分化程度低，恶性程度高 硬癌：此型最多见，约占总数的硬癌：此型最多见，约占总数的23。髓样癌髓样癌 弥漫性癌（亦称炎性癌）弥漫性癌（亦称炎性癌）粘液癌（亦称胶样癌）粘液癌（亦称胶样癌）分化高的乳癌分化高的乳癌特点是肿瘤细胞分化高而恶性程度较低特点是肿瘤细胞分化高而恶性程度较低 腺癌腺癌 导管癌（亦称管内癌）导管癌（亦称管内癌）乳头状癌（亦称乳头状腺癌）乳头状癌（亦称乳头状腺癌）湿疹样癌（亦称湿疹样癌（亦称Paget氏乳头病）氏乳头病）临
12、床表现临床表现 单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块。单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块。少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液。少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液。乳房外形的改变，肿瘤表面皮肤凹陷，乳头方向乳房外形的改变，肿瘤表面皮肤凹陷，乳头方向改变及乳头内陷，改变及乳头内陷，“桔皮样桔皮样”改变等。改变等。乳癌发展至晚期，皮肤破溃形成溃疡，此乳癌发展至晚期，皮肤破溃形成溃疡，此种恶性溃汤易出血，伴有恶臭，经久不愈，种恶性溃汤易出血，伴有恶臭，经久不愈，边缘外翻似菜花状。癌肿固定于胸壁而不边缘外翻似菜花状。癌肿固定于胸壁而不易推动。易推动。淋巴转移：多表现为同侧腋窝淋巴结肿大
13、。淋巴转移：多表现为同侧腋窝淋巴结肿大。远处转移：肺、肝、椎骨转移。远处转移：肺、肝、椎骨转移。乳腺癌橘皮样变特殊形式乳腺癌特殊形式乳腺癌 湿疹样乳腺癌湿疹样乳腺癌（乳头Pagets disease）炎性乳癌炎性乳癌 乳房红、肿、增大，无肿块 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 对女性乳房肿块应倍加警惕:乳癌在乳房肿块中所占比例很大，加之不少良性肿块也有恶变的可能。临床表现典型者诊断并不困难。临床表现不典型者注意鉴别诊断，如乳腺囊性增生症，肉瘤、结核等。特殊检查，尤其是细胞或组织病理学检查。TNM国际分期法 它是国际抗癌协会提出的，1969年和1972年两次修订。特殊形式乳腺癌特殊形式乳腺癌 湿疹样
14、乳腺癌（乳头Pagets disease）炎性乳癌 乳房红、肿、增大，无肿块乳腺癌钼靶乳房乳房caca分期（分期）分期（分期）原发肿瘤（）分期原发肿瘤（）分期 isis 局部淋巴结（）分期局部淋巴结（）分期 远处转移（）分期远处转移（）分期 临床分期临床分期期期期期aa期期bb期期aa期期bb期期期期 表表24-1 24-1 几种常见乳房肿块的鉴别几种常见乳房肿块的鉴别 纤维腺瘤纤维腺瘤 乳腺囊性乳腺囊性 乳乳 癌癌 肉肉 瘤瘤 结结 核核 增生病增生病年龄（岁）年龄（岁）20202525 25254040 40 4060 60 中年妇女中年妇女 20204040病程病程 缓慢缓慢缓慢缓慢 快
15、快 快快 缓慢缓慢疼痛疼痛 无无周期性疼痛无周期性疼痛无 无无 较明显较明显肿块数目肿块数目单个单个多数成串多数成串 常为单个常为单个单个不定单个不定肿块边界肿块边界清楚清楚不清不清 不清不清 清楚清楚不清不清移动度移动度 不受限不受限不受限不受限 受限受限 不受限不受限受限受限转移性病灶转移性病灶无无无无 多见于局多见于局 多为血液多为血液 无无 部淋巴结部淋巴结 转移转移脓肿形式脓肿形式无无无无 无无 无无 可有冷脓肿可有冷脓肿乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗 20世纪50年代，Fisher 提出乳腺癌是一种全身性疾病 以手术为主的综合治疗 生活质量，荷瘤生存 治疗治疗 以手术为主的综合治
16、疗 术后生存率及预后并不决定于手术方式，而与癌肿术后生存率及预后并不决定于手术方式，而与癌肿的生物学特性和机体的免疫反应。的生物学特性和机体的免疫反应。化学药物治疗化学药物治疗 化学药物抗癌治疗是一种必要的全身性辅助治疗。化学药物抗癌治疗是一种必要的全身性辅助治疗。延长生存期。延长生存期。近年多采用联合用药，多疗程。近年多采用联合用药，多疗程。常用的方案有常用的方案有CMF、CAF、CEF等，可降低术后等，可降低术后复发率，一般连续应用复发率，一般连续应用46个疗程。个疗程。内分泌治疗内分泌治疗 激素的效用与患者的年龄，特别是否已经绝经有激素的效用与患者的年龄，特别是否已经绝经有很大关系，故所
17、用药物及手段因月经情况而异。很大关系，故所用药物及手段因月经情况而异。雌激素受体雌激素受体ER、孕激素受体、孕激素受体PR测定，阳性者预后测定，阳性者预后较好，内分泌治疗有效。较好，内分泌治疗有效。绝经前患者的治疗：绝经前患者的治疗：1.去势疗法：包括手术去势（卵巢切除）和放射去去势疗法：包括手术去势（卵巢切除）和放射去势（势（X线照射卵巢）；前者用于全身情况较好，线照射卵巢）；前者用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者，后者用于全身情况差，急需内分泌治疗生效者，后者用于全身情况差，难于耐受手术者。难于耐受手术者。2.激素药物疗法：三苯氧胺，激素药物疗法：三苯氧胺，10毫克口服，毫克口服，2次
18、次日。日。绝经后（闭经后绝经后（闭经后5年以上）患者的治疗：年以上）患者的治疗：放射治疗放射治疗 通常用于手术后，以防止局部复发。通常用于手术后，以防止局部复发。如手术后证实已有淋巴结转移者适用。如手术后证实已有淋巴结转移者适用。晚期乳腺癌放疗后增加手术机会。晚期乳腺癌放疗后增加手术机会。对于孤立性的局部复发病灶，以及乳癌的骨骼转对于孤立性的局部复发病灶，以及乳癌的骨骼转移灶均有一定的姑息性疗效。移灶均有一定的姑息性疗效。护理诊断护理诊断 恐惧焦虑恐惧焦虑 与对癌症的恐惧与对癌症的恐惧,担心失去乳房有关。担心失去乳房有关。有组织完整性受损的危害有组织完整性受损的危害 与患侧上肢淋巴引流不畅与患
19、侧上肢淋巴引流不畅,头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。有感染的危险有感染的危险 与留置各种引流管有关。与留置各种引流管有关。有自我形象紊乱的危险有自我形象紊乱的危险 与乳房或邻近组织切除瘢与乳房或邻近组织切除瘢 痕痕形成，乳房再造或义乳致双侧不对称，化疗反应有关。形成，乳房再造或义乳致双侧不对称，化疗反应有关。知识缺乏知识缺乏 缺乏有关手术、疾病治疗、术后上肢功能缺乏有关手术、疾病治疗、术后上肢功能锻炼及乳房癌预防的知识。锻炼及乳房癌预防的知识。身体活动障碍身体活动障碍 潜在并发症潜在并发症 患侧上肢肿胀，气胸，脂肪液化，伤口患侧上肢肿胀，气胸，脂肪液化，
20、伤口坏疽。坏疽。护理措施护理措施术前护理术前护理.皮肤准备皮肤准备 .心理护理心理护理 .饮食饮食护理措施护理措施术后护理术后护理 体位体位 饮食饮食 伤口护理伤口护理 皮瓣皮瓣 引流管引流管 潜在并发症的预防潜在并发症的预防 患侧上肢肿胀：勿在患侧上肢测血压、抽血、注射等患侧上肢肿胀：勿在患侧上肢测血压、抽血、注射等 气气 胸：加强观察，及时处理胸：加强观察，及时处理 功能锻炼功能锻炼 心理护理心理护理 综合治疗与护理综合治疗与护理健康教育健康教育 活动活动 短期内避免患侧上肢提重物。短期内避免患侧上肢提重物。避孕避孕 术后年内避免妊娠。术后年内避免妊娠。放疗或化疗放疗或化疗 保护皮肤，复查血保护皮肤，复查血t t、肝功能。、肝功能。义乳或假体义乳或假体 自查自查 每月一次，高危人群定期医院体检。每月一次，高危人群定期医院体检。预防预防
