1、2022年10月31日星期一糖尿病诊断和治疗质量糖尿病诊断和治疗质量控制标准控制标准(胰岛素治疗胰岛素治疗)n 诊断诊断糖尿病的血糖糖尿病的血糖切点切点a)空腹血糖7.0 mmol/L(126 mg/dL)；b)OGTT 2 h血糖11.1 mmol/L(200 mg/dL)；c)随机血糖11.1 mmol/L(200 mg/dL)。有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合 a)、b)或 c)中任何一条者即可诊断为糖尿病。无明确的糖尿病症状者，只有符合 a)或 b)才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查核实。应激状态（感染、创伤、手术等）下可出现血糖增加并达到糖尿病诊断的血
2、糖水平以上，不应据此诊断糖尿病，应在应激状态消失后再次复查血糖，以明确诊断。静脉血浆葡萄糖应作为测定和报告血糖水平的标准方法，不推荐使用毛细血管血样检测的血糖值作为糖尿病的诊断指标。暂不推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）检测作为糖尿病的诊断方法。糖尿病的诊断n 糖化糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值，其测定应限制在血红蛋白是血糖控制的主要目标值，其测定应限制在二级或以上医疗机构二级或以上医疗机构完成完成n 目标值原则应低于7.0，但必须个体化，其所对应的:平均血糖为8.3 mmol/L8.9 mmol/L,理想的空腹血糖5.0 mmol/L7.2 mmol/L,餐后血糖10 mmol/L；老年、
3、病程长伴有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽。血糖控制目标2型糖尿病降糖药物使用选择路径生活方式干预单药治疗二甲双胍胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两种药物联合治疗更多药物联合使用二甲双胍+胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素基础胰岛素胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷
4、二酮或基础胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或 GLP-1激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素基础胰岛素/预混胰岛素*一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物备选治疗途径主要治疗途径（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）糖尿病药物治疗的目的l减低胰岛素抵抗，改善细胞分泌；l增加细胞的数量，增强细胞的功能；l持久降低血糖；l降低心血管事件危险性；l保证治疗的安全性，并减少花费。胰岛素治疗的目的
5、在于模拟生理性胰岛素的分泌理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌胰岛素分类胰岛素分类根据来源和化学结构根据来源和化学结构动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物根据作用特点根据作用特点超短效胰岛素类似物超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素常规（短效）胰岛素中效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）（包括预混胰岛素类似物）理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式01020304050607069121518212436胰岛素（mU/L）时间（点钟）胰岛素水平基础胰岛素与餐时胰岛素的生
6、理性分泌基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌各种胰岛素的作用持续时间024681012141618202224相对胰岛素作用时间（小时）Lepore M,et al.Diabetes.2000 Dec;49(12):2142-8.速效胰岛素常规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）长效胰岛素类似物（地特胰岛素）长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）T2DM血糖由基础（空腹）血糖和餐后血糖组成若以曲线下面积来表示各部分血糖餐后高血糖（与进餐相关的高血糖）：测得的空腹血糖以上的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分基础高血糖：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积正常基础血糖：正常空腹血糖值以下的面积
7、Riddle M,et al.Diabetes Care.2011 Dec;34(12):2508-14.总体血糖（通常以A1C表示）基础血糖（通常以空腹血糖表示）餐后血糖（通常以餐后2小时血糖表示）餐后高血糖基础高血糖正常基础血糖T2DM患者血糖谱随着病程进展、血糖水平升高而变化，基础(空腹)和餐后高血糖对总体高血糖的贡献比例不同1.Monnier et al Diabetes Care 30:263269,2007.2.Monnier et al Diabetes care 2003;26:881-885.3.2011 ADA.Published online at http:/care.
8、diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10.2337/dc11-0632/-/DC1 100200300400时间时间早中晚mg/dL11.510.05.44.40.7A1C 8-8.9%A1C 9%Monnier研究：130位2型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察24小时的血糖情况。060006001000100014001400180018002200220024002400糖尿病病程糖尿病病程(年年)血糖(mmol/L)正常基础血糖空腹血糖正常基础血糖空腹血糖餐后高血糖餐后高血糖基础高血糖基础高血糖A1CA1C(%)(%)98-8.97-7.96
9、.5-6.95.6 mmol/L作为高血糖标准计算Riddle M,et al.Diabetes Care.2011 Dec;34(12):2508-14.76787979802422212120020406080 8.08.0 8.48.5 8.99.0 9.4 9.5基础高血糖的贡献率（%）餐后高血糖的贡献率（%）基础与餐后高血糖对A1C贡献比例（%）基线A1C（%）正常基础血糖正常基础血糖基础高血糖基础高血糖餐后高血糖餐后高血糖在亚洲人群中的研究同样显示：空腹血糖对A1C的贡献随A1C的升高而升高，呈线性相关13纳入20062008年进行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年龄30
10、81岁，BMI 19.743.3，FBG 94330 mg/dL，HbA1C 5.712.5%。未应用过餐时/预混胰岛素，或糖苷酶抑制剂日本研究：当HbA1C8，基础高血糖血糖对HbA1C的贡献更明显。该研究方法同Monnier研究300025002000150010005000-5005678910111213A1C(%)餐后血糖面积空腹血糖面积血糖曲线下面积（mg hr/dL）IDMPS研究显示：62.7%的口服药治疗患者A1C未达标HbA1C 7%62.7%HbA1C7%37.3%HbA1C 7%的患者比例为62.7%IDMPS registry,wave 2 cross section
11、al data Data on fileIDMPS研究是一项国际性、多中心、观察性研究，涵盖27个国家。其中亚洲的国家和地区为：印度、中国、香港、泰国、马来西亚及印度尼西亚。本研究纳入1型和2型糖尿病患者（18 岁），以1年为一个阶段，历时5年。本数据来源于2006年完成的第二阶段横断面研究中的2型糖尿病患者 中国糖尿病患者胰岛素治疗情况不理想胰岛素治疗平均胰岛素治疗平均HbAHbA1c1c为为8.53%2011 CDS 全国学术年会30.50%21.90%26.60%20.20%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%基础INS预混INS餐
12、时INS基础餐时INS胰岛素治疗HbA1C达标率COMPASS 研究（2011）：一项国内多中心、前瞻性大型研究，纳入3000例T2DM患者，评估胰岛素治疗的现状 2型糖尿病降糖药物使用选择路径生活方式干预单药治疗二甲双胍胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两种药物联合治疗更多药物联合使用二甲双胍+胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素基础胰岛素胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础
13、胰岛素基础胰岛素二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或 GLP-1激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素基础胰岛素/预混胰岛素*一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物备选治疗途径主要治疗途径（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）2012 ADA/EASD立场声明：首选基础胰岛素2012最新最新 ADA/EASD 2
14、型糖尿病高血糖治疗立场声明型糖尿病高血糖治疗立场声明1.在12种口服药治疗方案的基础上加用基础胰岛素，通常是最佳的胰岛素起始治疗方案（实线实线）2.如果患者愿意接受多次注射或A1C较高（9%）可以考虑每日2次预混胰岛素或基础+餐时胰岛素方案（虚线虚线）3.对于已接受基础胰岛素治疗，空腹血糖达标而A1C未达标（9%），考虑增加餐时胰岛素13次（实线实线）。部分患者也可考虑转换为每天2次预混胰岛素（虚线虚线），如果依然不达标，转换为基础-餐时胰岛素方案（实线实线）Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.注射次数方案复杂程度1次2
15、次口服降糖药物基础胰岛素（通常是最佳的起始方案）基础胰岛素+1针餐时胰岛素每日2次预混胰岛素更灵活不灵活灵活性基础胰岛素+2针餐时胰岛素 3次低中高各学术组织胰岛素起始的治疗时机和方案推荐1.Diabetes Care.2012 Jan;35 Suppl 1:S1-2.2.Diabetes Care,Diabetologia.19 April 2012 Epub ahead of print3.IDF Clinical Guidelines Task Force.Diabet Med.2006 Jun;23(6):579-93.4.Canadian Journal of Diabetes 20
16、08;32(Supple 1)5.Guidance on the management of Type 2 Diabetes 20117.2010版中国2型糖尿病防治指南基础治疗策略:首先控制基础高血糖,然后针对由进餐引起的高血糖(餐前/餐后)1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLDmg/dL基础高血糖基础高血糖进餐相关的高血糖进餐相关的高血糖正常血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLD正常血糖正常血糖水涨船高水涨船高水落船低水落船低首先首先用基层胰岛素用基
17、层胰岛素控制基础高血糖控制基础高血糖Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.首先控制空腹高血糖，餐后血糖也随之下降，水落船低LANMETLANMET研究研究一项多中心、随机、开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1C间的关系Yki-Jrvinen H,et al.Diabetologia.2006 Mar;49(3):442-51.空腹血糖正常化，促进HbA1c达标Y
18、ki-jarvinen H et al.Diabetologia.2006;49:442-51HbA1c(%)=4.78 0.49+(0.40 0.082)FPG(mmol/L)一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。LANMETLANMET研究提示：研究提示：FPGFPG与与A1CA1C接近线性关系接近线性关系，单纯单纯降低空腹血糖，降低空腹血糖，FPG 5.6 mmol/LFPG 5.6 mmol/L促进促进A1C 7%
19、A1C 7%NoImageYki-Jarvinen H,et al.Diabetogia.2006;49:442-4515.6 mmol/L7%中国注册研究LEAD Study证实 空腹血糖水平随来得时剂量调整而不断改善吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009,25(6):617-621 12.38.6666666677.1666666676.1666666676.0555555566.32 6.05mM 9.715.624.230.231.631.40510152025303545678910111213中国、24周、随机、开放、NPH平行对照和多中心临床研究。将122例磺脲类药物单用或与其他口
20、服降糖药联合应用而血糖控制不佳（FBG 120 mg/dl，HbA1c 7.5%10.5%）的2型糖尿病患者随机分入甘精胰岛素组(来得时亚莫利）和NPH组（NPH+亚莫利）治疗，随访11次共24周来得时日剂量(IU)FPG(mmol/L)02612162032.5 IU(0.5IU/kg.d)24周治疗期间来得时平均剂量与FPG水平的相关性A1C较基线降低 1.4%基础胰岛素作为基石，贯穿了胰岛素个体化治疗的全程符合自然病史和个性化要求B细胞功能进行性减退（糖尿病自然病史）的阶梯化治疗原则Leahy JL.Endocrinol Metab Clin North Am.2012 Mar;41(1
21、):119-44.生活方式调整生活方式调整口服药物口服药物基础基础加用来得时并逐渐增加剂量基础追加基础追加加用12针餐时基础餐时基础餐时1+3强化FPG达标HbA1C未达标FPG未达标HbA1C未达标HbA1C未达标-细胞功能进行性衰竭基础胰岛素治疗 当生活方式干预当生活方式干预 +一种口服降糖药不能使血糖达标（一种口服降糖药不能使血糖达标（HbAHbA1C 1C 7%7%）时，）时，即可启用基础胰岛素即可启用基础胰岛素治疗。治疗。方案方案：口服降糖药+睡前NPH，每日一次。起始剂量为10个单位。根据空腹血糖检测调整剂量。口服降糖药+睡前或早餐前长效胰岛素类似物，每日一次。起始剂量为0.2 U
22、/(Kgd)。根据空腹血糖调整剂量。血糖监测方案血糖监测方案：主要检测早餐前血糖（空腹血糖），每日一次 如有低血糖表现可随时测血糖 如有夜间低血糖或不可解释的空腹血糖增高，可检测夜间血糖（03 AM）胰岛素调整方案：胰岛素调整方案：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整一次，至空腹血糖达标（见表1）起始治疗的胰岛素剂量调整表1：口服降糖药+基础胰岛素中华医学会糖尿病学分会.天津:天津科学技术出版社,2011:1-108.空腹血糖空腹血糖（mmol/Lmmol/L）长效胰岛素类似物剂量调整长效胰岛素类似物剂量调整100 mg/dL（5.6 mmol/L）应每3天增加2 U胰岛素除非患者
23、出现低血糖症状或FPG4 mmol/L随病情进展，酌情追加餐时胰岛素，个体化控制进餐相关的高血糖中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范、ADA指南、ADA/EASD共识共同推荐:首先控制空腹血糖，采用首先控制空腹血糖，采用逐步增加餐时胰岛素的方法来达到强化基础胰岛素治疗的方案逐步增加餐时胰岛素的方法来达到强化基础胰岛素治疗的方案如果如果中餐前中餐前血糖超标血糖超标.如果如果晚餐前晚餐前血糖超标血糖超标.如果如果睡前睡前血糖超标血糖超标.如果空腹血糖在目标范围，然而如果空腹血糖在目标范围，然而 HbAHbA1c 1c 7 7%,监测中餐前、晚餐前和睡前血糖或或或或加用加用Nathan DM,et
24、al.Diabetes Care 2009;32 193-203.早餐加用短效或速效胰早餐加用短效或速效胰岛岛素素早餐加早餐加用基用基础础胰胰岛岛素素或中餐加用短效或速效胰或中餐加用短效或速效胰岛岛素素晚餐加用短效或速效胰晚餐加用短效或速效胰岛岛素素强化治疗方案 方案：方案：三餐前短效/速效胰岛素+睡前中效/长效胰岛素 血糖监测方案血糖监测方案：监测三餐前、睡前血糖 如有低血糖表现可随时测血糖 胰岛素调整方案：胰岛素调整方案：根据空腹（早餐前）血糖调整睡前中效/长效胰岛素用量（参考表1），根据午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平调整三餐前的胰岛素用量（参考表2）餐前胰岛素一般首剂给予4U，根据下次
25、餐前血糖的水平调整上一餐餐前胰岛素剂量 一般先对最高餐前血糖值进行调整，每35天调整一次，每次调整12个注射点，根据血糖水平每次调整的剂量为14单位，直到4点血糖达标强化治疗方案中餐时胰岛素的调整表2：基础+追加餐时胰岛素治疗中华医学会糖尿病学分会.天津:天津科学技术出版社,2011:1-108.早餐前早餐前/晚餐前血糖晚餐前血糖（mmol/Lmmol/L）上一餐餐前胰岛素剂量调整上一餐餐前胰岛素剂量调整7.0%），则可按照以下顺序进行方案转换，每个方案的试用时间为三个月，如HbA1c控制达标则可停留在原方案小结 糖尿病患者血糖控制目标应该遵循个体化原则，即对血糖控制的风险与获益、成本与效益和可行性方面进行科学评估。双胍类、胰岛素促泌剂和糖苷酶抑制剂是单药治疗和联合治疗中的基础用药。基础胰岛素是胰岛素起始治疗的首选。一种口服降糖药控制不佳即可起始基础胰岛素。
