1、终末期肾脏病的一体化治疗终末期肾脏病的一体化治疗北大一院肾内科北大一院肾内科 董捷董捷CKD 1CKD4CKD3CKD 2CKD5eGFR30609015CKD5终末期肾脏病，或称肾衰竭终末期肾脏病，或称肾衰竭包括接受或未接受透析和移植的人群包括接受或未接受透析和移植的人群提提 纲纲n一体化治疗的由来及概念n肾脏替代一体化治疗内容n肾脏替代治疗方案的选择一体化治疗的由来及概念一体化治疗的由来及概念21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数66,70040,02243,52047,45853,02058,970PMP3134374145512001年国际年国际RRT 平
2、均平均 240PMP 每年用于透析经费估算每年用于透析经费估算：10万万/年年 6万病人万病人=60 亿亿/年年经济经济家庭家庭社会社会政治政治CKD患病率高患病率高美国及北欧美国及北欧 一般人群一般人群 6.5%-10%我国我国40岁以上城市人群岁以上城市人群(?)9.4%我国农村一般人群我国农村一般人群(?)20.2%CKD患病率高患病率高CKD5CKD知晓率很低知晓率很低国家国家年代年代人群人群调查人调查人数数新发现慢性肾脏病新发现慢性肾脏病患者数（）患者数（）美国美国1988-199420岁岁14,62258.7新加坡新加坡1997-2001成人成人189,11789.7香港香港200
3、320岁岁1,70370.6北京市石景山北京市石景山2004-200518岁岁2,31092.7浙江省东阳市浙江省东阳市2005-200618岁岁77088.6%并发症并发症正常人正常人CKD1CKD 2-3CKD 4CKD 5死亡死亡诊断诊断CKD治疗治疗检出危检出危险因素险因素延缓进展延缓进展准备肾脏准备肾脏替代治疗替代治疗开始肾开始肾脏替代脏替代治疗治疗治疗治疗延缓进延缓进展展一体化治疗的概念一体化治疗的概念 从单纯治疗到重视其早期诊断、干预进从单纯治疗到重视其早期诊断、干预进展、预防合并症的方向发展。展、预防合并症的方向发展。针对的这个合理、有效的整体计划，针对的这个合理、有效的整体计
4、划，称为肾脏疾病的称为肾脏疾病的一体化治疗（一体化治疗（integrated therapy）。一体化治疗核心观念一体化治疗核心观念及时、早期诊断及时、早期诊断 ，同时进行有关疾病知，同时进行有关疾病知识的教育和指导；识的教育和指导；适时开始肾脏替代治疗（适时开始肾脏替代治疗（RRTRRT），保护残余肾功），保护残余肾功能，延缓病情发展；能，延缓病情发展；预防和治疗其并发症；预防和治疗其并发症；最终达到使最终达到使ESRD ESRD 患者获得最佳的生活质量和尽患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力的目的。可能恢复其劳动能力的目的。肾脏替代一体化治疗的内容肾脏替代一体化治疗的内容针对针对4
5、-5期期肾脏替代一体化治疗内容肾脏替代一体化治疗内容 n早诊断早转诊早诊断早转诊 n完善完善RRTRRT前准备前准备 n何时开始何时开始RRT RRT 误诊疾病 消化科：胃十二指肠炎或肿瘤 血液科：贫血待查 内分泌科：糖尿病酮症酸中毒 心血管科：高血压心脏病、高血压脑病 Do not forget to examine renal function!早诊断早转诊早诊断早转诊2003-2004年年205名肾科医生调查名肾科医生调查只有只有10.3%10.3%的医师认为大部分患者的医师认为大部分患者RRTRRT前看过肾前看过肾科医生。科医生。首次看病时，首次看病时，24.8%24.8%已经达到已经
6、达到CKD5CKD5期，肾功能正期，肾功能正常者仅常者仅33%33%。北大一院肾内科学习班北大一院肾内科学习班2001-2002年我院血透时机调查年我院血透时机调查 117例血透病人进入透析时平均Ccr 4.183.26ml/min。87.18%患者进入透析时已出现明显恶心、呕吐，30%症状持续半年以上。53%患者体重明显下降，54%患者Alb低于35g/l。67.5%出现心脏受累。5.98%出现尿毒症脑病。27.35%因高血钾、严重酸中毒、心脏急性并发症及尿毒症脑病行急诊透析，其中左心衰为最常见原因。杨莉等。中华实用内科杂志 20042001-2002年我院血透时机调查年我院血透时机调查杨莉
7、等。中华实用内科杂志 2004肾脏专科就诊CRF系统治疗透析前教育透析前建立长期血管通路过晚透析（n=98）非过晚透析（n=19）50(51.02)*19(100)17(17.35)*18(94.74)38(38.76)*18(94.74)5(5.10)*14(73.68)过晚透析定义为过晚透析定义为Ccr5ml/min；存在营养不良，体重下降且白蛋白；存在营养不良，体重下降且白蛋白35g/l；出现尿毒症心脑并发症。与非过晚透析比较，；出现尿毒症心脑并发症。与非过晚透析比较，P0.001完善完善RRT前的准备前的准备 健康教育健康教育(心理、生理、康复及自我管理心理、生理、康复及自我管理)延缓
8、肾衰竭的进展延缓肾衰竭的进展纠正加重肾功能损伤的危险因素纠正加重肾功能损伤的危险因素 健康教育健康教育 心理心理 冲击期冲击期“精神休克精神休克”混乱期混乱期“焦虑焦虑/抑郁抑郁/易怒易怒”重建期重建期“正视现实正视现实/适应障碍适应障碍”健康教育健康教育 心理心理 建立新的人际关系 医患，家属，朋友 发展新的兴趣爱好 树立新的人生目标 健康教育健康教育 生理生理 了解肾脏的生理功能及肾衰竭的含义 了解自己身体发生的变化及原因 了解肾脏替代治疗 了解预防各种肾衰竭并发症的关键健康教育健康教育 康复康复 职业康复 社会回归 心理康复 生理和运动康复 安全需要安全需要 自我实现自我实现 需要需要
9、被尊重需要被尊重需要 社交需要社交需要 生理需要生理需要健康教育健康教育 康复康复 本中心本中心55岁以下共岁以下共69例，其中参加工作者例，其中参加工作者33人（占人（占47.8%）组别组别 未工作组未工作组 工作组工作组 （n=36)(n=33)焦虑焦虑 14.7910.70 7.868.11*抑郁抑郁 9.736.32 6.075.72*睡眠时间评分睡眠时间评分 7.121.88 7.442.13 生活满意度评分生活满意度评分 7.211.65 7.671.61 生活质量评分生活质量评分 7.151.69 7.631.62健康教育健康教育 自我管理自我管理 自我管理：在应对慢性疾病的过程
10、中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力健康教育健康教育 自我管理自我管理 健康教育健康教育 自我管理自我管理 熟练监测体重、血压、血糖、出入量及疾病相关的各种症状变化掌握饮食、运动和其他各种活动的规律深知预防并发症的重要性和相应方法学会简单的药物调整和急救方法内行患者!完善完善RRT前的准备前的准备 健康教育健康教育(心理、生理、康复及自我管理心理、生理、康复及自我管理)一致性一贯性渗透性 I、低蛋白饮食 保证病人基本营养需要的同时调整饮食结构减轻肾脏负荷、降磷纠酸，延缓肾衰进程及缓解症状。延缓肾衰竭进展延缓肾衰竭进展v 吃什么？水水怎么喝？怎么喝？盐怎
11、么吃？盐怎么吃？主食吃什么？主食吃什么？副食吃什么？副食吃什么？（1）低蛋白优质蛋白饮食 low protein diet 质：优质蛋白占60%以上 量：蛋白质摄入量0.6g/kg/d美国肾病饮食限制研究（美国肾病饮食限制研究（MDRD）GFR30ml/min,首选ACEI或ARBu当Ccr 30ml/min,密切监测下慎用ACEI或ARB、血糖和血脂控制延缓慢性肾功能不全的进展延缓慢性肾功能不全的进展有效循环血容量不足；有效循环血容量不足；急性感染；急性感染；严重高血压未能控制严重高血压未能控制心力衰竭心力衰竭组织创伤和大出血；组织创伤和大出血；肾毒性药物及造影剂的不当应用；肾毒性药物及造影
12、剂的不当应用；泌尿系梗阻；泌尿系梗阻；其他其他:高钙血症、高凝高钙血症、高凝/高粘状态、酸碱平衡失调及电解质高粘状态、酸碱平衡失调及电解质紊乱、严重肝功能不全等等。紊乱、严重肝功能不全等等。加重肾功能损伤的危险因素加重肾功能损伤的危险因素 诱发正常人急性肾衰，也可加重原有肾诱发正常人急性肾衰，也可加重原有肾脏疾病或已有肾功能减退者的肾衰竭脏疾病或已有肾功能减退者的肾衰竭可逆性和双向性可逆性和双向性 “慢性肾脏病基础上的急性肾衰慢性肾脏病基础上的急性肾衰(A/C)(A/C)”加重肾功能损伤的危险因素加重肾功能损伤的危险因素（1）有效循环血量不足 特征v肾功突然恶化，血压不升高v纳差、恶心、呕吐、
13、腹泻、过度利尿v体位性低血压，心率加快v消化道大量出血纠正加重肾功能损伤的危险因素纠正加重肾功能损伤的危险因素处理处理v 饮水、补液、不限盐饮水、补液、不限盐v 一般应避免单独使用一般应避免单独使用 葡萄糖葡萄糖纠正加重肾功能损伤的危险因素纠正加重肾功能损伤的危险因素（2）感 染特征v尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿v常见的肾外感染在呼吸道、消化道处理v非肾毒性抗菌药物的有效治疗（3）严重高血压特征v高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉的痉挛，使肾血流量下降。v高血压可导致心力衰竭处理v脱水治疗：低盐、利尿、透析。v扩血管治疗v长期高血压降压勿过快过急纠正加重肾
14、功能损伤的危险因素纠正加重肾功能损伤的危险因素（4）心力衰竭特征v左心衰或全心衰的表现v或仅表现为尿量减少，水肿加重v心衰和肾衰同时存在，竟相加速处理v一般心衰处理v强调包括透析在内的脱水治疗v有效治疗心衰对避免尿毒症加重至关重要肾脏替代一体化治疗内容肾脏替代一体化治疗内容 n早诊断早转诊早诊断早转诊 n完善完善RRTRRT前准备前准备 n何时开始何时开始RRT RRT 何时开始何时开始RRTRRT：适时而非尽早：适时而非尽早肾功能衰竭 代谢及内分泌失衡肾脏替代治疗 饮食和药物治疗饮食和药物治疗何时开始何时开始RRTRRT：稳态失衡：稳态失衡肾功能衰竭 水电解质酸碱失衡，贫血，肾性骨病肾脏替代
15、治疗 药物治疗药物治疗 容量及电解质平衡容量及电解质平衡(+)(-)何时开始何时开始RRTRRT：稳态失衡：稳态失衡肾功能衰竭 蛋白质代谢产物蓄积肾脏替代治疗 饮食加开同治疗饮食加开同治疗(-)蛋白质分解代谢增强蛋白质分解代谢增强促进蛋白质合成代谢促进蛋白质合成代谢(-)？RRT 的时机的时机从根本上说，就是矫枉失衡的转折点从根本上说，就是矫枉失衡的转折点n广义上讲：内科保守治疗不能解决的尿毒症症状。大约在n非糖尿病Ccr10ml/min 糖尿病Ccr15ml/minn 2000年NKF-K/DOQIu 尿素清除指数Kt/v2.0/w,相当于：GFR10ml/min.1.73m2，或 Ccr1
16、4ml/min.1.73m2 unPNA0.8g/kg/dRRT 的时机的时机n 2000年NKF-K/DOQIu 尿素清除指数Kt/v2.0/w 相当于：GFR10ml/min.1.73m2，或 Ccr14ml/min.1.73m2 unPNA 0.8/(kg 0.8/(kgd)d)n完全没有尿毒症的临床症状和体征完全没有尿毒症的临床症状和体征注：糖尿病患者不适合标准，应该比其它原因引起的注：糖尿病患者不适合标准，应该比其它原因引起的ESRDESRD患者早开始透析。患者早开始透析。DOQI 标准的补充标准的补充 当当KrtKrt/V urea/V urea 高于高于2.0 2.0 时时,若存
17、在以下情况，若存在以下情况，也应进入透析也应进入透析:n营养不良体征，营养不良体征，nPNAnPNA 0.8/(kg 0.8/(kgd)d)n出现尿毒症的临床症状和体征，内科保守治疗出现尿毒症的临床症状和体征，内科保守治疗无效无效GFR 10 ml/(minGFR 10 ml/(min1.73m2)1.73m2)血钙血钙2.32.32.5 mmol2.5 mmol/L/L残余肾每周尿素清除容积比残余肾每周尿素清除容积比(KT/V urea)2.0(KT/V urea)2.0血磷血磷 1.6 mmol 6084)60 150g/L 35 g/L 35 g/L血压血压 18.7/12.0 kPa
18、22 mmolHCO3 22 mmol/L/L 运动神经传导速度运动神经传导速度(MNCV)40(MNCV)40血钾血钾 5.0 mmol 5.0 mmol/L m/s/L m/s注注:Ccr:Ccr：肌酐清除率：肌酐清除率;Cl;Cl urea urea：尿素清除率：尿素清除率 开始透析时理想的临床状态开始透析时理想的临床状态 RRT方案的选择方案的选择Patient survival comparison for non-DM,age50 dialysis patients1 year2 year5 yearHD first93%87%82%PD first97%93%86%Cad.Txp
19、*96%93%87%Liv.Txp*98%98%98%*2001 RR data 腹膜透析腹膜透析利用腹膜作为半透膜来完成血浆与腹利用腹膜作为半透膜来完成血浆与腹膜透析液间的溶质交换膜透析液间的溶质交换腹膜透析基本原理腹膜透析基本原理 透析膜透析膜n面积体表面积n半透膜特性n结构包括 毛细血管内静止液层(1 3um)内皮细胞层（0.5um）毛细血管基底膜(0.20.5um)间质(0.1 100)间皮细胞层(0.9 um)腹腔内静止液层(不定)腹膜透析基本原理腹膜透析基本原理 弥散弥散n毒素清除的主要机制n溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运腹膜透析基本原理腹膜透析基本原理 超滤超滤n水分清除
20、的主要机制n透析液和血液的渗透压梯度，与腹膜超滤效能有关n超滤量-液体重吸收量n渗透剂葡萄糖 浓度 渗透压1.5%,345mOsm/L 2.5%,395mOsm/L 4.25%,484mOsm/L腹膜透析的优点腹膜透析的优点 操作简单方便、不需机器、无需穿刺。透析时间灵活、自由程度高、无需每周数次往返于医院、生活自主性高。治疗为连续性，更接近生理过程，心血管系统改变小。腹膜透析的方式腹膜透析的方式n持续非卧床腹膜透析 CAPD continuous ambulatory peritoneal dialysisn间歇性腹膜透析 IPD intermittent peritoneal dialys
21、isn自动腹膜透析 APD automated peritoneal dialysisn其它方式腹膜透析的优点腹膜透析的优点可在任何清洁的地方进行透析，便可在任何清洁的地方进行透析，便 于出行。于出行。更有利于残存肾功能保护。更有利于残存肾功能保护。对血压控制、贫血改善较血透优越。对血压控制、贫血改善较血透优越。移植后肾功能恢复快。移植后肾功能恢复快。费用较血液透析低。费用较血液透析低。RRFRRF的存在和心血管系统功能的稳定，的存在和心血管系统功能的稳定，不仅可以增加中分子物质的清除，患者并能不仅可以增加中分子物质的清除，患者并能更加自由地摄入蛋白质及液体，这更有利于更加自由地摄入蛋白质及液
22、体，这更有利于维护机体的代谢及内环境的稳定，减少其它维护机体的代谢及内环境的稳定，减少其它合并症的发生。合并症的发生。近年来大量研究证明，腹膜透析对近年来大量研究证明，腹膜透析对RRFRRF的的保护作用明显优于血液透析。美国肾脏登记保护作用明显优于血液透析。美国肾脏登记中心的资料显示：中心的资料显示：腹膜透析，尿量平均腹膜透析，尿量平均2-32-3年年 血液透析患者血液透析患者70%70%的患者透析后尿量很的患者透析后尿量很快丧失快丧失腹透在血液动力学方面优于血透n无需动静脉瘘无需动静脉瘘n酸碱电解质平稳酸碱电解质平稳n对尿毒症毒素清除稳定持续（一些毒素可能是尿对尿毒症毒素清除稳定持续（一些毒
23、素可能是尿毒症心肌病的致病原因）毒症心肌病的致病原因）n腹膜透析无透析中及透析之间的心脏充盈、心肌腹膜透析无透析中及透析之间的心脏充盈、心肌收缩力及氧需求的波动收缩力及氧需求的波动 腹膜透析的不足腹膜透析的不足 每天需要进行换液每天需要进行换液3-43-4次。次。需保持家庭环境和个人卫生需保持家庭环境和个人卫生 需要一定空间保存腹透液等透析用需要一定空间保存腹透液等透析用品品 许多医院治疗经验有限许多医院治疗经验有限对腹透认识的偏见对腹透认识的偏见n容易感染腹膜炎n透析效率不如血透n只能维持2-3年n无法自行操作n只有老年人、糖尿病人适合作腹透n经济利益、政策法规的影响影响我国腹透使用的因素影
24、响我国腹透使用的因素n医疗体制n医院的赢利与服务n医药的报销制度n腹透的费用n医护人员对腹透的认识n病人对腹透的认识血液透析血液透析需要透析机、透析器需要透析机、透析器 血管通路：动静脉瘘、人血管通路：动静脉瘘、人造血管、静脉插管造血管、静脉插管需要在医院进行治疗，依需要在医院进行治疗，依赖医务人员赖医务人员血液透析的优点血液透析的优点 医护人员为你操作医护人员为你操作 一周透析三次，其余时间可自由一周透析三次，其余时间可自由活动活动 症状解除速度快症状解除速度快 透析过程中可于其他病人交流透析过程中可于其他病人交流 不用担心贮存透析用品的空间不用担心贮存透析用品的空间血液透析的不足血液透析的
25、不足依赖机器、由他人为你操作依赖机器、由他人为你操作必须遵守透析中心的规章制度必须遵守透析中心的规章制度透析时间由透析中心决定，每周三透析时间由透析中心决定，每周三次往返透析中心次往返透析中心治疗非连续性，不符合生理过程，治疗非连续性，不符合生理过程，心血管系统改变大心血管系统改变大 血源性感染血源性感染饮食的限制大饮食的限制大肾脏移植肾脏移植 肾脏移植并非治愈慢性肾衰竭的方式，而是肾脏移植并非治愈慢性肾衰竭的方式，而是肾脏替代治疗的一种。肾脏替代治疗的一种。肾移植是将健康人（供体）的健康肾移入肾肾移植是将健康人（供体）的健康肾移入肾衰竭病人（受体）的体内，通常只需移植一衰竭病人（受体）的体内
26、，通常只需移植一个肾，因为一个肾通常可以胜任两个肾的工个肾，因为一个肾通常可以胜任两个肾的工作。作。肾移植类型：有血缘关系的活体肾移植，肾移植类型：有血缘关系的活体肾移植，无血缘关系的活体肾移植和尸体肾移植无血缘关系的活体肾移植和尸体肾移植 对于对于ESRD ESRD 患者来说患者来说,肾移植是恢复肾移植是恢复ESRDESRD患者健康的最佳选择。成功的肾移植受患者健康的最佳选择。成功的肾移植受者在生活的满意度、体力和情感的舒适性者在生活的满意度、体力和情感的舒适性,以及重新工作的能力等方面均显著优于透析以及重新工作的能力等方面均显著优于透析患者患者(包括血液透析和腹膜透析包括血液透析和腹膜透析
27、)。随着各种新型免疫抑制药（如：以环孢素或随着各种新型免疫抑制药（如：以环孢素或他 克 莫 司他 克 莫 司(F K 5 0 6)(F K 5 0 6)加 麦 考 酚 吗 乙 酯加 麦 考 酚 吗 乙 酯(骁骁悉悉,mycophenolate mofetil,mycophenolate mofetil,MMF),MMF)、生物免疫抑、生物免疫抑制药如抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白）制药如抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白）的临床应用的临床应用,大大地减少或逆转了肾移植术后急性大大地减少或逆转了肾移植术后急性排斥反应的发生率，使肾移植病人、肾排斥反应的发生率，使肾移植病人、肾1 1 年和年和
28、5 5 年存活率分别达到年存活率分别达到90%90%和和70%70%以上。以上。肾脏移植的优点肾脏移植的优点 脱离透析，不必担心透析时间的脱离透析，不必担心透析时间的限制限制 比透析病人更随意，精力更充沛。比透析病人更随意，精力更充沛。饮食限制较透析少。饮食限制较透析少。全天候工作全天候工作肾移植不足肾移植不足 n肾源明显缺乏肾源明显缺乏,ESRD,ESRD 患者等待肾脏移植的时患者等待肾脏移植的时间延长间延长,故患者必须在得到合适的供肾之前不故患者必须在得到合适的供肾之前不要拖延建立血管通路和接受必需的透析治疗要拖延建立血管通路和接受必需的透析治疗;n目前主要的免疫抑制药服用量均接近毒性目前
29、主要的免疫抑制药服用量均接近毒性,因因此必须合理使用此必须合理使用,并定期测定其血中浓度并定期测定其血中浓度,以以调整用量调整用量 肾脏移植的不足肾脏移植的不足 感染的风险增加感染的风险增加 外观的改变外观的改变 每日需服用昂贵的免疫抑制剂每日需服用昂贵的免疫抑制剂 移植一次不代表终生使用，术移植一次不代表终生使用，术后发生移植肾排斥时仍需透析后发生移植肾排斥时仍需透析治疗。治疗。肿瘤的发生肿瘤的发生Impact on Decision Pathw aysIn center H DNot suitable/ablefor hom e therapyIn center H DNot willin
30、gHHDPDW illingSuitable/ablefor hom e therapyESR D血透、腹透和肾移植互补血透、腹透和肾移植互补禁忌症血透腹透肾移植严重心脑血管病出血倾向严重感染腹膜缺损腹腔广泛粘连小 结 慢性肾脏病的防治是一个系统工程慢性肾脏病的防治是一个系统工程,其其措施不仅包括对某些新技术、新方法、新理措施不仅包括对某些新技术、新方法、新理念的推广应用念的推广应用,还需要专科医生改变医疗观还需要专科医生改变医疗观念、工作模式念、工作模式,去主动寻找早期肾病患者去主动寻找早期肾病患者,建立对患者的追踪管理与指导建立对患者的追踪管理与指导,及时调整治及时调整治疗方案。疗方案。Wed like to keep out of wind and rain for CKD patients and make them enjoy their life as normal individuals.
