1、缺血性肾脏病(ischemic renal disease)缺血性肾脏病 定义 病因 危险因素 发病机制 病理 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗定义 IRD是指因肾动脉狭窄或闭塞50%致严重肾血流动力学改变，引起肾小球滤过率降低、肾功能不全的慢性肾脏疾病。肾内动脉的各级分支（包括小动脉）狭窄或阻塞（如胆固醇结晶）所引起的肾脏病变 定义 肾血管闭塞引起的肾损害 是综合征 起始和主要机制为肾慢性供血不足 往往进行恶化，纤维化 以至终末期肾病病因 肾动脉狭窄（ARAS）肾小动脉硬化 胆固醇性栓塞动脉粥样硬化动脉粥样硬化（6080%）大动脉炎大动脉炎纤维肌性营养不良纤维肌性营养不良（2040%）Athe
2、rosclerotic renal arterial stenosis良性小动脉性肾硬化症良性小动脉性肾硬化症(benign arteriolar nephrosclerosis)恶性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症(malignant arteriolar nephrosclerosis)动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）定义 粥样斑块突入肾动脉腔引起肾动脉狭窄 近年来,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄已成为发达国家中老年慢性肾功能衰竭的常见原因之一,大约占透析人群的12%24%在有冠状动脉疾病的病人中，30%存在ARAS，这之中一半的病人(15%)的狭窄程度大于50%，在那些老年患者，恶性高
3、血压和存在动脉粥样硬化性周围血管疾病的病人中，发病率（prevalence)高达50%危险因素 主要：老年、嗜烟、高血压、动脉硬化、充血性心衰史、周围血管病变 胆固醇栓塞的危险因素：有高血压、动脉粥样硬化性血管病、肾功能不全、先天性心脏病、糖尿病等，而介入诊疗技术和抗凝、溶栓治疗成为胆固醇栓塞的加速因素。发病机制 持续性，非致死性低血流灌注 低灌注低灌注肾小球旁肾小球旁器器肾素系统肾素系统对出球小动脉收缩作用更强对出球小动脉收缩作用更强维持有效球内压维持有效球内压和和GFR狭窄进一步加剧狭窄进一步加剧血流阻力增至正常血流阻力增至正常2倍倍球内压和球内压和GFR下降下降恶高恶高发病机制AT调节系
4、膜基质调节系膜基质积聚和降解积聚和降解肾纤维化肾纤维化出球小动脉收出球小动脉收缩缩肾小管周围毛细血管肾小管周围毛细血管 缺血，狭窄、闭塞缺血，狭窄、闭塞破坏肾小管上皮细胞破坏肾小管上皮细胞新陈代谢新陈代谢肾小管萎缩或扩张肾小管萎缩或扩张及间质纤维化及间质纤维化病理 肾小管：小管上皮细胞脱落、凋亡或灶性坏死。肾小管萎缩，局灶间质炎症反应，肾小管硬化，形成“无肾小管的肾小球”肾血管：肾小动脉中层增厚及玻璃样变，弓形动脉纤维弹性组织变性，动脉栓塞（胆固醇碎片、局灶梗死）肾小球：继发于肾小管和肾血管的病变，最后导致肾小球硬化，肾皮质瘢痕形成，肾脏萎缩。ARAS病变特征 单侧 70%双侧 30%起始短的
5、狭窄 48%肾动脉主干狭窄 49%临床表现 ARAS常合并周围血管病，糖尿病，高脂血症 以老年人多见，平均年龄66+10岁 高血压是常见临床表现45%-93%，部分可表现为恶高 25%表现为充血性心力衰竭和肺水肿 74%有蛋白尿，蛋白尿常不超过1g/d,常无明显血尿 常有肾小球滤过功能异常临床表现 其他：有时发病隐袭 肾血管病变可以发生在血压正常的个 体中（年轻黑人尤为常见）慢性缺血性肾病通常尿蛋白量比较少，但由胆固醇栓塞引起者可出现大量蛋白 尿，甚至肾病综合征。临床表现提示缺血性肾病的临床线索高血压发生年龄：50岁或30岁 高血压程度严重或难以控制 高血压患者合并有级以上视网膜病变 3种或3
6、种以上的全量抗高血压药物仍不能控制 难以控制的高血压患者反复发生肺水肿 高血压迅速恶化 6个月内迅速进展的恶性高血压 以前稳定的高血压突然恶化 抗高血压治疗（尤其用ACEI类）后出现肾功能恶化或肾衰 临床表现提示缺血性肾病的临床线索高血压合并氮质血症 老年人或高血压患者出现不易解释的氮质血症 全身性动脉粥样硬化患者最近发生不能解释的氮 质血症 腹部或胁部血管杂音 无创伤性影像学检查 不能解释的双肾不对称(一肾长径9 cm,或两肾长径相差1.5cm)提示一侧或双侧肾血流减少 诊断 慢性缺血性肾病目前尚无统一的诊断标准。临床主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全的同时存在作出慢性缺血性肾病的诊断。检查
7、方法主要包括影像学检查和肾功能检查。诊断肾动脉狭窄的金标准仍然是肾动脉造影。检查方法（1）卡托普利肾图；（2）肾脏多普勒超声；（3）螺旋CT血管造影；（4）磁共振血管造影；（5）肾动脉造影；（6）血浆肾素活性测定；（7）肾活检等可酌情应用。卡托普利肾图 检查前3天停服利尿剂，停ACEI/AT受体阻滞剂5个周期：停开博通3天，停洛汀新5天，停代文/科素亚5天 DTPA(锝99-二乙三胺五醋酸）普通肾图 卡托普利肾图试验在数天后进行，口服卡托普利2550mg，同时饮水5001000ml,1h后重复肾图检查 存在ARAS出现肾脏血流灌注和GFR下降 敏感性90%，特异性86%双侧ARAS，严重肾动脉
8、狭窄以及进展性动脉粥样硬化和（或）肾功能衰竭（SCr 221)是影响其敏感性和特异性的限制因素 原因为缺血肾脏的和肾血流量依赖于血管紧张素对出球小动脉的收缩作用,应用使肾脏血管紧张素水平下降,出球小动脉扩张明显,则和肾血流量显著下降。肾动态现象可以表现狭窄侧肾脏显影延迟，排泄缓慢，下降。卡托普利肾图 卡托普利肾动态显像在诊断 时敏感度和特异度分别为57%-92%及44%-90%，可提供部分肾功能的信息，并且能够预测血管重建治疗的疗效；但对于严重肾动脉狭窄及肾功能严重受损的患者诊断准确度均有所下降，同时价格较昂贵肾脏多普勒超声 通过形态学和血流动力学指标（(即阻力指数，肾动脉收缩期最大流速，腹主
9、动脉收缩期最大流速及其比）诊断 优点：简单 无创 可重复 不需造影剂 无需停用降压药 肾脏多普勒超声 诊断标准近端标准：肾动脉收缩期峰值流速180cm/s(100cm/s）收缩起肾动脉和主动脉内径的比值3.5，说明狭窄超过直径的60%远端标准：加速时间延长，同侧阻力指数较正常0.45螺旋CT血管造影 对肾动脉钙化斑的诊断与定位超过其他检查方法，并可以明确肾内血流灌注和肾脏局部的功能 缺点：较多的造影剂有肾毒性不适宜肾功能受损的患者 SCr265.2适合磁共振血管造影 结合相位对照血流测定第一时相 血液通过狭窄部位时高速射流，产生信号缺失，呈黑色造影剂时相 造影剂侄子移动的时相改变可以用来显示肾
10、动脉血流钆的鳌合剂虽经肾脏排泄，但没有肾毒性，可用于肾功能不全的患者肾动脉造影 金标准 有创的检查，可能引起造影剂肾病和胆固醇栓塞的可能 作为手术和介入治疗的必要准备，不做常规筛查 数字减影肾动脉造影：能获得高分辨力的图像又减少了造影剂剂量肾动脉造影评价肾动脉狭窄的适应征1 有肾血管性高血压、缺血性肾病或心脏紊乱综合征的临床表现2 并至少具备以下一条:(1)无创性血管成像提示肾动脉狭窄50%(2)无创性血管成像提示有血流动力学意义的肾动脉狭窄(3)无创性血管成像在技术上不充分,诊断质量可疑或没有无创性血管成像设备(4)高血压发病年龄 120 mm Hg),且经强化治疗不奏效或伴有进行性肾功能不
11、全,特别是在吸烟者或有闭塞性动脉疾病者。(2)快速进展的或恶性高血压(或级视网膜病变)。(3)高血压伴新近发生的不能解释的血肌酐升高或应用ACEI 引起的可逆性血肌酐升高。(4)中重度的高血压伴双侧肾脏大小不一致 对于高危人群可选用无创性检查方法乃至直接行肾血管造影检查检查方法的选择 中危人群指:(1)严重的高血压(舒张压 120 mm Hg)。(2)常规治疗不奏效的高血压。(3)小于20 岁或大于50 岁的患者突然出现持续中重度的高血压。(4)高血压伴可疑的腹部血管杂音。(5)中度的高血压(舒张压 105 mm Hg)伴有闭塞性血管疾病者或不明原因的血肌酐逐渐升高或吸烟者。(6)中重度的高血
12、压(特别是吸烟者或新近发生的高血压)用ACEI 后血压降至正常者。对于中危人群,一般选择无创性检查方法。无肾功能损害者可行卡托普利肾图或 螺旋CT血管造影,有明显肾脏病者可行磁共振血管造影或彩色多普勒超声检查,如提示有肾动脉狭窄则需行血管造影。检查方法的选择 低危人群:即仅有临界、轻度或中度高血压而无临床线索者 需追踪观察。治疗 肾血管介入治疗 外科手术治疗 药物治疗肾血管介入治疗 经皮腔内肾动脉成形术(PTRA)、经皮腔内肾动脉成形术加支架(PTRAS)肾血管介入治疗 当狭窄50%ARAS病人合并以下情况之一者可考虑行PRTA或PTRAS 1 肾功能进行性恶化;2 表现为血管紧张素转换酶抑制
13、剂(ACEI)相关性急性肾衰竭;又需继续应用者 3 反复发作的肺水肿或充血性心力衰竭;4 重度难治性高血压;肾血管介入治疗 5 双侧肾动脉病变或孤立肾。6 单侧ARAS并有GRF10ml/min 7 双侧ARAS GFR75%肾血管介入治疗不推荐血管重建治疗 肾动脉狭窄侧肾脏长径 7.58.0cm;既往有胆固醇栓塞病史者;肾动脉狭窄侧肾脏GFR 0.8肾血管介入治疗 PTRA 在入口性ARAS的技术失败率30%-45%再狭窄率 PTRA,PTRAS 11%-23%并发症发生率 23%严重并发症 4%血肿，永久性肾功能减低，需要修补性外科手术，肾梗死，胆固醇栓塞，肾血管介入治疗疗效 高血压 Ra
14、msey报告10个中心的691各病人接受PTRA治疗19%治愈51%改善30%没变化对于那些不够血管性高血压的诊断标准的病人PTRA比较危险的病人应慎重选择，降压药能够达到同等程度的降压效果。肾血管介入治疗疗效肾功能1.介入治疗在肾功能受损前进行较好，当SCr 1.5mg/dl时血管介入治疗的危险性是肾功能正常时的5倍2.PTRA选择放宽的原因 没有药物能阻止肾功能的进展 只有25%-53%得人肾功能有所改善 35%的病人肾功能能够稳定 患侧肾功能8ml/min的治疗后肾功能改善外科手术治疗 主肾动脉搭桥术 肾动脉内膜切除术 自身肾脏移植术外科手术治疗 可预示闭塞的肾动脉与术后能获得良好效果的指征是1.肾长径9cm2.血管造影显示只有远端血管而无严重的肾内血管狭窄3.有明显的侧枝循环药物治疗 ACEI 孤立肾肾动脉狭窄或双侧肾动脉狭窄禁用 BB CCB 利尿剂-受体阻滞剂
