1、耐药菌的难题，远不止NDM-1！n MRSAn PDR-不动杆菌n 铜绿假单胞菌n 困难梭菌n VREn ESBL，KPC，NDM-1n 多重耐药结核分枝杆菌什么是多重耐药菌？什么是多重耐药菌？n 多重耐药菌多重耐药菌Multidrug-Resistant Multidrug-Resistant OrganismOrganism，MDROMDRO，主要是指对临床使用，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。的细菌。N MRSAMRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌N VRSAVRSA耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐万古霉素金
2、黄色葡萄球菌N PDRPA泛耐的铜绿假单胞菌N CRAB耐碳青霉稀的鲍曼不动杆菌N VRE耐万古霉素肠球菌N ESBLsN.耐药菌增加的原因n 耐药菌产生增加抗生素选择性压力：由于医耐药菌产生增加抗生素选择性压力：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进展了筛选因转移的耐药菌进展了筛选n 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间穿插寄生造成耐药菌株在医院内的细菌在病人间穿插寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在传播，以及随后通过宿主病人的转移，
3、耐药菌在医院间甚至社区进展传播医院间甚至社区进展传播耐药是选择出来的耐药是选择出来的敏感菌落中存敏感菌落中存在着自发的突在着自发的突变菌株变菌株药物治疗药物治疗Sanders CC,Sanders WE.J Infect Dis 1986;154:792-800给予抗菌治疗后给予抗菌治疗后，因为敏感菌株，因为敏感菌株的相继死亡，突的相继死亡，突变菌株被选择出变菌株被选择出来来在治疗过程中在治疗过程中耐药成为临床耐药成为临床表现表现耐药的克隆耐药的克隆在过去曾是在过去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生长中生长 金葡菌耐药的变迁金葡菌耐药的变迁金葡菌金葡菌青霉素青霉素1940s青霉素耐药青霉素耐药金葡菌
4、金葡菌1950s甲氧西林甲氧西林1959甲氧西林耐药甲氧西林耐药金葡菌金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素万古霉素200620021990s万古霉素万古霉素耐药耐药肠球菌肠球菌(VRE)1997万古霉素万古霉素耐药耐药金葡菌金葡菌(VRSA)利奈唑胺斯沃利奈唑胺斯沃万古霉素万古霉素耐耐(药药)量量(MBC/MIC)万古霉素万古霉素中耐中耐金葡菌金葡菌(VISA)2000医院感染越来越险恶！险恶！案例案例n 某男，某男，9090岁，岁，COPDCOPD多年，反复感染，近日鲍曼不多年，反复感染，近日鲍曼不动杆菌肺部感染动杆菌肺部感染n 某男，某男，5656岁，肺癌术后一周，高热、呼吸衰
5、竭，岁，肺癌术后一周，高热、呼吸衰竭，重症肺炎，重症肺炎，MRSAMRSA感染感染n 某男，某男，2222岁，颅脑手术后岁，颅脑手术后2 2周，高热，周，高热，CSFCSF引流液引流液鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌新起点：五百万生命运动新起点：五百万生命运动增增 加：预防耐药菌传播和加强手卫生加：预防耐药菌传播和加强手卫生nInstitute of Healthcare Improvement(IHI)and several organizationsnSeven changes that save livesnPrevent catheter related BSInPrevent SSInPre
6、vent VAPnPrevent adverse drug eventsnDeploy rapid response teamsnDeliver reliable,evidence based care for acute MInHand hygienenAs of 3,000 hospitals have joined the campaignn5,000,000 lives campaignnPrevent transmission of MRSA,VRE and C.difficilen(:/ihi.org/IHI/Programs/Campaign/)卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关
7、于印发?多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南试行试行?的通知的通知2021.1.17一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理一重视多重耐药菌医院感染管理一重视多重耐药菌医院感染管理二加强重点环节管理二加强重点环节管理三加大人员培训力度三加大人员培训力度二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施一加强医务人员手卫生一加强医务人员手卫生二严格实施隔离措施二严格实施隔离措施三遵守无菌技术操作规程三遵守无菌技术操作规程四加强清洁和消毒工作四加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对
8、多重耐药菌的监测一加强多重耐药菌监测工作一加强多重耐药菌监测工作二提高临床微生物实验室的检测能力二提高临床微生物实验室的检测能力WHOWHO抵御细菌耐药的抵御细菌耐药的6 6项政策项政策 n 制定并执行一套完整的、有资金支持的国家方案制定并执行一套完整的、有资金支持的国家方案n 加强监测与实验室能力加强监测与实验室能力n 确保不连续获得质量有保证的根本药物确保不连续获得质量有保证的根本药物n 标准并促进药物的合理使用标准并促进药物的合理使用n 加大感染防控力度加大感染防控力度n 促进创新和新工具的研发促进创新和新工具的研发最新最新MDRO Bundlen Hand Hygiene 手卫生n C
9、ontact precautions 接触隔离n Minimize shared equipment 减少设备共用n Environmental cleaning 环境清洁n HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防nCatheter-associated BSI 导管相关血流感染nVentilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎nCatheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染n Active surveillance cultures 主动监测培养n Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴n Antimic
10、robial stewardship 抗菌药物管理超级细菌出现超级细菌出现/MDRO泛滥，泛滥，我们需要改变什么呢？我们需要改变什么呢？n 接触传播的隔离接触传播的隔离n手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液n医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表n隔离衣、口罩与手套隔离衣、口罩与手套n隔离隔离n多重耐药菌主动筛查与去污染多重耐药菌主动筛查与去污染n。n 更明智地合理使用抗菌药物更明智地合理使用抗菌药物ANTIBIOTIC RESISTANT PATHOGENSON/INPATIENTSENVIRONMENTAL SURFACESHCWHANDS
11、SUSCEPTABLE PATIENTSISOLATIONHAND HYGENEDISINFECTION CLEANING感染控制感染控制 从手做起从手做起感染控制，不仅感染控制，不仅仅是手卫生仅是手卫生!标准预防标准预防+接触隔离接触隔离31哪些病原体感染需要隔离？哪些病原体感染需要隔离？n 耐药菌耐药菌n MRSAMRSA，不动杆菌，不动杆菌n 困难梭菌，困难梭菌，VREVREn ESBLESBL？铜绿假单胞菌？铜绿假单胞菌？n 传染病传染病n TBTB，SARSSARS，诺如病毒，诺如病毒n HIVHIV？HBVHBV？耐药菌隔离的警告标识耐药菌隔离的警告标识 将将MDROMDRO病人安
12、置在单间病人安置在单间感染一样感染一样MDROMDRO的病人可的病人可集中安置集中安置限制病人的活动范围限制病人的活动范围减少转运，如必须转运减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他时，应尽量减少对其他病人和环境外表的污染病人和环境外表的污染n 口罩，在可能产生飞沫时使用，如吸痰、拍痰或护理有大量皮屑剥落的病人或清洗大面积的烧伤或伤口时n 戴手套，在处理受污染的组织、敷料或床单、衣物时。n 隔离衣，在大面积接触患者及其周围环境时n 物品专用：如血压计、听诊器n 不能专用者，那么清洁、消毒后才能用于其他病人何时开场隔离？何时解除隔离？何时开场隔离？何时解除隔离？n 发现多重耐药菌感染患者发现多重
13、耐药菌感染患者和定植患者后，要尽快反和定植患者后，要尽快反响相关临床科室，指导采响相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措取有效治疗和感染控制措施。施。n 患者隔离期间需要定期监患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，测多重耐药菌感染情况，直至连续直至连续3 3次每次间隔次每次间隔应大于应大于24h24h多重耐药菌多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。方可解除隔离。n 听诊器听诊器n 血压计血压计n 体温表体温表n 微量输液泵微量输液泵n 减少设备共用减少设备共用环境清洁环境清洁Pathogen Survival in the EnvironmentAdap
14、ted from:Kramer A,et al.How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces?A systematic review.BMC Infect Dis.2006;16(6):130.Used with permission.OrganismOrganismDuration of persistence Duration of persistence(range)(range)AcinetobacterAcinetobacter spp.spp.3 days-5 months3 days-5 months
15、Clostridium difficile Clostridium difficile(spores)(spores)5 months5 monthsEscherichia coliEscherichia coli1.5 hours-16 months1.5 hours-16 monthsEnterococcusEnterococcus spp,including VRE spp,including VRE5 days-4 months 5 days-4 months Influenza virusInfluenza virus1-2 days1-2 daysNorovirusNoroviru
16、s8 hours-7 days8 hours-7 daysStaphylococcus aureusStaphylococcus aureus,including,including MRSAMRSA7 days-7 months7 days-7 months手频繁接触的物体外表，手频繁接触的物体外表，是高度危险的！是高度危险的！容易被污染的物表容易被污染的物表n 温度计温度计n 输液泵和支架输液泵和支架n 氧气流量表氧气流量表n 呼吸机控制面板呼吸机控制面板/旋钮旋钮n 生命监测仪面板生命监测仪面板/旋钮旋钮n 血压计袖带血压计袖带n 听诊器听诊器n 电脑键盘、鼠标电脑键盘、鼠标n n 呼叫
17、按钮呼叫按钮n 床头桌床头桌n 床上托盘床上托盘n 电视遥控器电视遥控器n 床上用台灯床上用台灯n 床边便桶床边便桶n 床架和控制器床架和控制器强化环境控制措施强化环境控制措施对医疗仪器或设备如听诊器、血压计专人专用，用后立即消毒隔离病房的物表、环境须每4h清洁消毒1次有大量血液、体液污染时立即用有效氯20005000mg/L溶液喷洒消毒，作用30分钟后立即清洁加强对保洁的监视病人出院时进展终末消毒不仅仅是床单元消毒机当流行病学显示目标MDRO的传播与环境储源相关时，应进展环境采样，如物体外表，共用医疗设备当上述的措施未能到达减少环境储源的目的时，应腾空病床单元进展环境评估和加强清洁 当实施标
18、准预防和接触隔离以及集中安置病人后仍然在传播，可指派专门的护理和其他效劳人员来照护MDRO病人当使用上述促使仍然不能控制目标MDRO的传播时，应限制收治新病人科室兼职感控护士n 做好多重耐药菌病人的隔离n 教育科室人员正确使用防护用品n 监视科室医务人员的手卫生n 监视保洁人员的保洁质量n 监视用后医疗器械的清洁、消毒gk.hxyx Email:qiaofu2005gmail 人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
