1、心衰用药专题知识讲心衰用药专题知识讲座座指在静脉回流正常的情况下，由指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降，心室舒张功于心肌收缩力下降，心室舒张功能受损，排血受阻，使心排血量能受损，排血受阻，使心排血量不足以维持机体代谢需要的一组不足以维持机体代谢需要的一组临床综合征。临床综合征。以肺循环和（或）体循环瘀以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织灌注不足为主要血以及组织灌注不足为主要临床特征，是心脏疾病的终末临床特征，是心脏疾病的终末阶段。阶段。2心衰用药专题知识讲座v 心功能不全心功能不全 (Cardiac insufficiency)包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失包括心脏泵血功能下
2、降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。代偿的整个过程。v 心力衰竭（心力衰竭（heart failure)患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。的失代偿阶段。心功能不全与心力衰竭心功能不全与心力衰竭3心衰用药专题知识讲座(Classification of heart failure)心力衰竭的分类心力衰竭的分类4心衰用药专题知识讲座v 按病变累及的部位按病变累及的部位 左心衰竭左心衰竭 (left-sided heart failure)右心衰竭右心衰竭 (right-sided heart failure)全心衰竭全心衰竭 (whol
3、e heart failure)5心衰用药专题知识讲座v按心输出量按心输出量 低输出量性心力衰竭低输出量性心力衰竭 (low-output heart failure)高输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭 (high-output heart failure)6心衰用药专题知识讲座v按心肌舒缩功能按心肌舒缩功能 收缩性衰竭收缩性衰竭 (systolic heart failure)舒张性衰竭舒张性衰竭 (diastolic heart failure)7心衰用药专题知识讲座v按心力衰竭的发展速度分为按心力衰竭的发展速度分为:急性心力衰竭急性心力衰竭 (acute heart failure)慢
4、性心力衰竭慢性心力衰竭 (chronic heart failure)8心衰用药专题知识讲座v按病情的严重程度分为按病情的严重程度分为:轻度心力衰竭轻度心力衰竭 (mild heart failure)中度心力衰竭中度心力衰竭 (moderate heart failure)重度心力衰竭重度心力衰竭 (severe heart failure)9心衰用药专题知识讲座慢性心力衰竭慢性心力衰竭 10心衰用药专题知识讲座病因基本病因原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎、心肌病、心肌代谢障碍心脏负荷过重 后负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 前负荷过重：如心脏瓣膜关闭不全11心衰
5、用药专题知识讲座病因诱因感染：呼吸道感染最常见；心律失常：如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动；妊娠与分娩；血容量增加：如输液过快过多；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。12心衰用药专题知识讲座呼吸困难（dyspnea）：劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸左心衰竭（最常见）临床表现13心衰用药专题知识讲座劳力性呼吸困难的发生机制劳力性呼吸困难的发生机制:v回心血量增多，加重肺淤血回心血量增多，加重肺淤血v心率加快，舒张期缩短心率加快，舒张期缩短v机体活动时需氧量增加机体活动时需氧量增加(dyspnea on exertion)14心衰用药专题知识讲座端坐呼吸的发生机制端坐
6、呼吸的发生机制:v端坐时部分血液转移到躯体下半部，端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻肺淤血减轻v端坐时胸腔容积增大端坐时胸腔容积增大,肺活量增加肺活量增加v端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻血减轻(orthopnea)15心衰用药专题知识讲座夜间阵发性呼吸困难的发生机制夜间阵发性呼吸困难的发生机制:v入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩v入睡后平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤入睡后平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤血、水肿加重血、水肿加重v入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低(paroxysmal noc
7、turnal dyspnea)16心衰用药专题知识讲座症状：呼吸困难（dyspnea）咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状体征：肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭临床表现17心衰用药专题知识讲座临床表现右心衰竭症状：症状：q消化道症状：畏食、恶心、呕吐消化道症状：畏食、恶心、呕吐q呼吸困难呼吸困难体征：体征：q水肿水肿q颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性q肝大、肝功能损害、黄疸、腹水肝大、肝功能损害、黄疸、腹水q心脏体征：右心室扩大心脏体征：右心室扩大 18心衰用药专题知识讲座19最常用的判定方法是最常用的判定方法是NYHANYHA（纽
8、约心脏病学会）（纽约心脏病学会）分级：根据病人的临床表现来确定病人的心功分级：根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级能分级l级：级：有心脏病，但通常的体力活动无不适有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无疲劳或疼痛）的感觉（即无疲劳或疼痛）l级级：休息时无症状，但通常的体力活动会：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状。主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸有症状。主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛短促、胸痛l级级：休息时无症状，轻微的体力活动时即：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状有症状l级级：最严重的阶段，任何的体力活动都感：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休息时也有症状
9、觉到不适，休息时也有症状19心衰用药专题知识讲座心功能分级&美国纽约心脏病协会（NYHA）1928：、级&美国心脏病学院及美国心脏病学会 （ACC/AHA）2005：A、B、C、D期&6分钟步行试验。20心衰用药专题知识讲座212121vX线检查：心影大小、肺淤血程度 Kerley B线v超声心动图：心脏结构、EF值、E/A值v放射性核素检查：v有创性血流动力学检查：CI、PCWP实验室及其他检查22心衰用药专题知识讲座23治疗建议治疗建议心力衰竭的生活管理治疗心力衰竭的生活管理治疗药物治疗药物治疗l利尿剂利尿剂lACEACE抑制剂抑制剂l 受体阻滞剂受体阻滞剂l地高辛地高辛非药物治疗：即器械
10、和手术治疗非药物治疗：即器械和手术治疗慢性心力衰竭的治疗23心衰用药专题知识讲座24慢性心力衰竭的生活管理治疗休息限制体力活动，但不应完全卧床（长期卧床易致静限制体力活动，但不应完全卧床（长期卧床易致静脉血栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，特别是老脉血栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，特别是老年人）。年人）。根据心功能分级不同：根据心功能分级不同：l级免竞赛性及重体力劳动，级免竞赛性及重体力劳动，l级减少工作量，白天需休息时间，级减少工作量，白天需休息时间，l级限室内活动，或卧床休息。级限室内活动，或卧床休息。在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状态。在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状
11、态。精神应激在心衰的发病中起重要作用、甚或诱发肺精神应激在心衰的发病中起重要作用、甚或诱发肺水肿，应予以心理兼或药物治疗。水肿，应予以心理兼或药物治疗。24心衰用药专题知识讲座25运动训练：病情稳定，心功能良好者运动训练：病情稳定，心功能良好者3-53-5次次/周，周，20-3020-30分钟分钟/次；重度心衰患者鼓次；重度心衰患者鼓励动态运动，如床旁小坐；励动态运动，如床旁小坐；根据活动耐量安排旅行：尽量避免长时根据活动耐量安排旅行：尽量避免长时间飞行，不去高海拔，过度炎热或潮湿间飞行，不去高海拔，过度炎热或潮湿的地方；的地方；慢性心力衰竭的生活管理治疗调整生活方式25心衰用药专题知识讲座2
12、6控制体重：控制体重：l减肥；减肥；l每日监测体重（清晨入厕后），每日监测体重（清晨入厕后），3 3天增加天增加22公斤及公斤及时就诊；时就诊；饮食调整：饮食调整：l限制液体摄入：重度心衰限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/1.5-2L/日，日，l限制钠盐摄入：重度心衰需限制钠盐摄入：重度心衰需2G/2G/日以下或无盐；轻日以下或无盐；轻度心衰度心衰4G/4G/日以下；但在使用强力利尿剂时应防止日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。低钠血症。完全戒烟，避免酗酒。完全戒烟，避免酗酒。慢性心力衰竭的生活管理治疗调整生活方式26心衰用药专题知识讲座27心衰的治疗概念有了根本性改变心衰的治疗概念
13、有了根本性改变以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期过程过程目前观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺目前观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可以有真正的生物学的改善陷，可以有真正的生物学的改善心力衰竭时，由于肾血流量下降，激活肾素血管心力衰竭时，由于肾血流量下降，激活肾素血管紧张素系统，使得肾素、血管紧张素水平升高，紧张素系统，使得肾素、血管紧张素水平升高，水、钠潴留，加重水肿、外周血管阻力升高，最水、钠潴留，加重水肿、外周血管阻力升高，最终心衰加重。终心衰加重。阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而
14、阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键性循环是治疗心力衰竭的关键慢性心力衰竭的药物治疗27心衰用药专题知识讲座28新的新的“常规或标准治疗常规或标准治疗”以神经内分泌拮抗剂为以神经内分泌拮抗剂为主主利尿剂利尿剂ACE抑制剂抑制剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂ARB 受体阻滞剂受体阻滞剂地高辛地高辛慢性心力衰竭的药物治疗28心衰用药专题知识讲座29利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。药物。所有有液体潴留症状的心衰患者，都必所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用利尿剂。须应用利尿剂。利尿
15、剂不作为单一治疗，应与利尿剂不作为单一治疗，应与ACEIACEI及及-受体阻滞剂联合应用。受体阻滞剂联合应用。长期、恰当地使用长期、恰当地使用ACEIACEI及及受体阻滞剂受体阻滞剂能有效地减少患者的利尿剂用量。能有效地减少患者的利尿剂用量。慢性心力衰竭的药物治疗：利尿29心衰用药专题知识讲座30利尿治疗方法：利尿治疗方法：l小剂量开始小剂量开始，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日日2040mg；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；尿剂；l根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应以最小有效
16、量以最小有效量维持维持，以防止液体潴留重现；，以防止液体潴留重现；l利尿剂剂量应利尿剂剂量应逐日调整逐日调整，记录患者每日的体重变化，记录患者每日的体重变化，使体重每日减轻使体重每日减轻0.5 kg1.0 kg；l限制钠的摄入量（每日限制钠的摄入量（每日3克）。若出现电解质平衡失克）。若出现电解质平衡失调，调，不停用利尿剂，不停用利尿剂，可加用小剂量保钾利尿剂，比补可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效和容易耐受；充钾和镁更为有效和容易耐受；l利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。慢利尿速度。减
17、量维持，直到液体潴留消除。30心衰用药专题知识讲座31利尿剂使用注意：利尿剂使用注意：l利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对ACEI的反应，增加用的反应，增加用受体阻滞剂的风险；受体阻滞剂的风险；l利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了也加大了ACEI和血管紧张素和血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；出现肾功能不全的风险；l所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功能。及肾功能。31
18、心衰用药专题知识讲座（2 2）利尿剂类用药护理）利尿剂类用药护理给药时间：给药时间：尽量白天尽量白天观察：观察：v 记录记录2424小时出入量（尿量）小时出入量（尿量）v 有无有无v 有无高尿酸等有无高尿酸等v 体重是否减轻体重是否减轻用药护理用药护理32心衰用药专题知识讲座尿量较多时：尿量较多时：v 补充含钾丰富食物补充含钾丰富食物（深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）（深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）33心衰用药专题知识讲座34所有心衰均应使用所有心衰均应使用ACEI。无症状的左心室收缩性心衰，无症状的左心室收缩性心衰，EF45%，也应给予也应给予ACEI，除非有禁忌症或不能耐，除非有禁忌症或不能
19、耐受。受。ACEI应无限期终生用药。应无限期终生用药。ACEI要逐渐增加至靶剂量。要逐渐增加至靶剂量。慢性心力衰竭的药物治疗血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）34心衰用药专题知识讲座35慎用的情况：慎用的情况：l双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；l血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3 3mg/dl）；l高血钾症（高血钾症（5.5mmol/L）；）；l低血压（收缩压低血压（收缩压80mmHg）。低血）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用学稳定后再决定是否应用ACEI。慢性心力衰竭的药物治疗血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）35心衰用药专
20、题知识讲座36可用于不能耐受可用于不能耐受ACEIACEI的病人；的病人；心衰病人对心衰病人对-阻滞剂有禁忌症时，可以阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦和缬沙坦和ACEIACEI合用。合用。慢性心力衰竭的药物治疗血管紧张素受体拮抗剂（ARB）36心衰用药专题知识讲座37表 心力衰竭治疗中常用的ACEI、ARB药物药物起始剂量（日）起始剂量（日）最大剂量（日）最大剂量（日）ACEI 卡托普利卡托普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利赖诺普利赖诺普利哌道普利哌道普利喹那普利喹那普利雷米普利雷米普利群多普利群多普利6.25mg 2.5mg 5-10mg 2.5-5mg 2mg 5mg 1.25-2.5mg
21、1mg 3次次2次次1次次1次次1次次2次次1次次1次次50mg 10-20 mg 40mg 20-40mg8-16mg20mg 10mg 4mg 3次次2次次1次次1次次1次次2次次1次次1次次ARBs坎地沙坦坎地沙坦氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦4-8mg 25-50mg 20-40mg1次次1次次2次次32mg 50-100mg160mg1次次1次次2次次3737副作用 ACEIACEI的的副作用副作用：A A低血压低血压B B 肾功能一过性恶化肾功能一过性恶化C C 高钾血症高钾血症D D 低血压低血压E E 干咳干咳3838心衰用药专题知识讲座40适应症：适应症：病情稳定的病情稳定的全部全
22、部心衰患者，除非有禁忌症；心衰患者，除非有禁忌症；无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的心衰患者；药的心衰患者；EFEF值下降心功能尚能代偿的心衰患者；值下降心功能尚能代偿的心衰患者；近期心肌梗死的患者。近期心肌梗死的患者。慢性心力衰竭的药物治疗受体阻滞剂40心衰用药专题知识讲座41禁忌症：禁忌症：支气管痉挛性疾病；支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率心动过缓（心率6060次次/分）分）；IIII度及以上房室传导阻滞（除非已度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）；安装起搏器）；有明显液体潴留，需大量利尿者。有明显液体潴留，需大量利尿者。慢性心力衰竭的药物治疗
23、受体阻滞剂41心衰用药专题知识讲座42临床经强心、利尿治疗，已经消除水钠潴留，临床经强心、利尿治疗，已经消除水钠潴留，身体达到干重，即经利尿治疗，体重基本恒定身体达到干重，即经利尿治疗，体重基本恒定的情况下，开始应用的情况下，开始应用 受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔 12.5mg/12.5mg/日、比索洛尔日、比索洛尔 1.25mg/1.25mg/日、卡维地洛日、卡维地洛 3.125mg3.125mg一日二次。每一日二次。每2424周剂量加倍）；周剂量加倍）；达目标剂量后长期维持；达目标剂量后长期维持；在应用在应用 受体阻滞
24、剂中应严密观察患者心衰的受体阻滞剂中应严密观察患者心衰的症状、体征，包括体重。如症状或水肿、充血症状、体征，包括体重。如症状或水肿、充血等体征加重，则须暂缓增加或略减药物的剂量，等体征加重，则须暂缓增加或略减药物的剂量，避免骤然停药避免骤然停药，可加强利尿剂或，可加强利尿剂或ACEIACEI的用量。的用量。慢性心力衰竭的药物治疗受体阻滞剂42心衰用药专题知识讲座43表3：肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量43心衰用药专题知识讲座44慢性心力衰竭的药物治疗醛固酮拮抗剂临床研究证明小剂量安体舒通临床研究证明小剂量安体舒通（20mg20mg，1-21-2次次/日），阻断醛固酮日），阻断醛固酮效应，对抑制
25、心肌的重构，改善心效应，对抑制心肌的重构，改善心衰患者的远期有很好的作用。衰患者的远期有很好的作用。44心衰用药专题知识讲座45可缓解症状，提高运动耐力和提高生活可缓解症状，提高运动耐力和提高生活质量；但质量；但不能降低死亡率不能降低死亡率。l心力衰竭伴房颤或房扑室率快时，使心力衰竭伴房颤或房扑室率快时，使用洋地黄制剂最合适。用洋地黄制剂最合适。l洋地黄能使窦性心律心衰病人心功能洋地黄能使窦性心律心衰病人心功能改善：毒毛旋花子甙改善：毒毛旋花子甙K K。慢性心力衰竭的药物治疗洋地黄类制剂45心衰用药专题知识讲座 （1 1）洋地黄类用药护理）洋地黄类用药护理 有效：有效：中毒：中毒：用药护理用药
26、护理46心衰用药专题知识讲座洋地黄类洋地黄类中毒诱因：中毒诱因：v 心脏本身的因素：心脏极度扩大等。心脏本身的因素：心脏极度扩大等。v 水、电解质、酸碱平衡紊乱。尤其是水、电解质、酸碱平衡紊乱。尤其是v 肝、肾功能不全。肝、肾功能不全。v 药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等。药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等。6 6、用药护理、用药护理47心衰用药专题知识讲座 监测：监测：使用洋地黄前、中、后，问症状、数心率。使用洋地黄前、中、后，问症状、数心率。处理：处理：若若，或有洋地黄中毒症状，或有洋地黄中毒症状，立即停用洋地黄。通知医生。做立即停用洋地黄。通知医生。做EKGEKG。必要时补钾，
27、纠正心律失常，禁电复律。必要时补钾，纠正心律失常，禁电复律。6 6、用药护理、用药护理48心衰用药专题知识讲座49血管扩张剂主要用于心衰发作时迅速减血管扩张剂主要用于心衰发作时迅速减轻心脏负荷，缓解患者症状；轻心脏负荷，缓解患者症状；常用其静脉制剂，主要包括以下三类：常用其静脉制剂，主要包括以下三类：1.1.扩张静脉为主：硝酸甘油扩张静脉为主：硝酸甘油2.2.扩张小动脉为主：乌拉地尔扩张小动脉为主：乌拉地尔3.3.均衡地扩张小动脉和静脉：硝普钠均衡地扩张小动脉和静脉：硝普钠慢性心力衰竭的药物治疗血管扩张剂49心衰用药专题知识讲座50心力衰竭患者在以下情况下应使用华法心力衰竭患者在以下情况下应使
28、用华法令抗凝治疗：令抗凝治疗：l心衰患者合并房颤，房扑心律。心衰患者合并房颤，房扑心律。l既往有栓塞并发症。既往有栓塞并发症。l心衰患者出现心脏扩大，左室射血分心衰患者出现心脏扩大，左室射血分数数35%35%，或已知心脏血栓。，或已知心脏血栓。l使用华法令期间需监测使用华法令期间需监测INR2.03.0INR2.03.0。慢性心力衰竭的药物治疗华法令抗凝50心衰用药专题知识讲座51利尿剂：适用于液体潴留的全部心衰患者利尿剂：适用于液体潴留的全部心衰患者ACEACE抑制剂：用于全部心衰患者，除非有抑制剂：用于全部心衰患者，除非有禁忌征禁忌征 受体阻滞剂：用于无液体潴留、病情稳受体阻滞剂：用于无液
29、体潴留、病情稳定的心衰患者，除非有禁忌征定的心衰患者，除非有禁忌征地高辛：用于缓解症状地高辛：用于缓解症状1-31-3联合应用，或联合应用，或1-41-4联合应用联合应用慢性心力衰竭的药物治疗 小结51心衰用药专题知识讲座52慢性心力衰竭的非药物治疗l三腔起搏器：可以恢复左、右心室收三腔起搏器：可以恢复左、右心室收缩的同步性，改善心功能；缩的同步性，改善心功能；l体内自动除颤器，或体内自动除颤器，或CRT-DCRT-D迅速纠正恶迅速纠正恶性心律失常，挽救患者的生命；性心律失常，挽救患者的生命；l左室辅助装置的植入可以建立终末期左室辅助装置的植入可以建立终末期心衰到心脏移植的桥梁；心衰到心脏移植的桥梁；l外科治疗可以改变心腔的几何形状或外科治疗可以改变心腔的几何形状或进行心脏移植。进行心脏移植。52心衰用药专题知识讲座谢谢谢谢53心衰用药专题知识讲座
