1、抗菌药物临床应用培训抗菌药物临床应用培训 20112011年年6 6月月学习内容学习内容l抗菌药物临床应用分级管理办法l围手术期抗菌药物的预防性应用抗菌药物临床应用管理的背景（抗菌药物临床应用管理的背景（1 1）l抗菌药物不合理使用导致的问题l不良反应增多l细菌耐药性增长l医疗费用增多l治疗失败抗菌药物临床应用管理的背景（抗菌药物临床应用管理的背景（2 2）l卫生部加强监管l抗菌药物临床应用指导原则（04年285号）l卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（09年38号文）抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用分级管理办法分级管理办法抗菌药物分级原则抗菌药物分级原则l根据各种抗菌药物的作
2、用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将抗菌药物分为三类：l非限制使用非限制使用l限制使用限制使用l特殊使用特殊使用抗菌药物分级原则抗菌药物分级原则l非限制使用非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。l限制使用限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。抗菌药物分级原则抗菌药物分级原则l特殊使用特殊使用 不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并
3、不优于现用药物者；药品价格昂贵。我院抗菌药物临床应用分级管理目录类别类别非限制使用级非限制使用级限制使用级限制使用级特殊使用级特殊使用级青霉素类青霉素类青霉素青霉素美洛西林美洛西林哌拉西林哌拉西林/舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氨苄西林氨苄西林美洛西林美洛西林/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸头孢菌素类头孢菌素类头孢唑林头孢唑林头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮/他唑巴坦他唑巴坦头孢呋辛头孢呋辛(酯酯)头孢他啶头孢他啶头孢米诺头孢米诺头孢曲松头孢曲松头孢地尼头孢地尼头孢噻利头孢噻利头孢克洛头孢克洛头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢噻吩
4、头孢噻吩头孢替安头孢替安头孢孟多头孢孟多头孢硫脒头孢硫脒头孢他美酯头孢他美酯头孢甲肟头孢甲肟其他其他-内酰胺内酰胺类类氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁头孢美唑头孢美唑氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星阿米卡星依替米星依替米星庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素链霉素链霉素新霉素新霉素卡那霉素卡那霉素我院抗菌药物临床应用分级管理目录类别类别非限制使用级非限制使用级限制使用级限制使用级特殊使用级特殊使用级酰胺醇类酰胺醇类土霉素土霉素氯霉素氯霉素大环内酯类大环内酯类红霉素红霉素地红霉素地红霉素克拉霉素克拉霉素大环内酯类大环内酯类琥乙红霉素琥乙红霉素阿奇霉素阿奇霉素罗红霉素罗红霉素糖肽类糖肽类万古
5、霉素万古霉素林可胺类林可胺类克林霉素克林霉素 喹诺酮类喹诺酮类诺氟沙星诺氟沙星莫西沙星莫西沙星司帕沙星司帕沙星环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星 硝基呋喃类硝基呋喃类呋喃妥因呋喃妥因呋喃唑酮呋喃唑酮硝基咪唑类硝基咪唑类甲硝唑甲硝唑奥硝唑奥硝唑替硝唑替硝唑其他类其他类夫西地酸夫西地酸利奈唑胺利奈唑胺抗真菌药抗真菌药制霉菌素制霉菌素伊曲康唑伊曲康唑(口服剂型口服剂型)伏立康唑伏立康唑氟康唑氟康唑特比萘芬特比萘芬咪康唑咪康唑抗菌药物分级管理l医疗机构可以根据实际情况调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。在使用过程中如果发现有严重不良反应、耐药率增高、具有潜在用药风险的，经医
6、院药事管理与药物治疗学委员会确定，可提高抗菌药物级别。抗菌药物使用原则l诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 l尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 l危重患者先给予抗菌药物经验治疗：根据发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病推断最可能的病原菌；结合当地细菌耐药状况l获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案抗菌药物使用原则l抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。l病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感l单一抗菌药物不能控制的混合感染，单一抗菌药物
7、不能控制的混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感种以上病原菌感染染l单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染症感染l需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病部真菌病l由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少减少 临床分级使用原则l一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗。l对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制使用抗菌药物敏感的患者，可使用限制使用抗
8、菌药物治疗。l特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。使用权限使用权限l临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”抗菌药物处方。l患者病情需要应用“限制使用”抗菌药物时，应经主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。使用权限使用权限l“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理与药物治疗学委员会认定、具有抗感染临床经验的专家及临床药师会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。使用权限使用权限l紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且需及时补办相关审批手续。并做好相关病历记录。“特殊使用”抗菌药物举例l头孢菌素
9、：头孢噻利l碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）l大环内酯类：硫酸依替米星针(悉能)l青霉素类：哌拉西林钠他唑巴坦钠针(康得力)“特殊使用”抗菌药物举例l糖肽类与其他抗菌药物：万古霉素、利奈唑胺l抗真菌药物：伏立康唑 围手术期抗菌药物围手术期抗菌药物的预防性应用的预防性应用需了解的问题n 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？围手术期应用抗菌药物预防什么感染？n 哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？n 怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？n 什么时候开始用药？什么时候开始用药？n 抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？围手术期预防用抗菌药物目的l预防手术后切口感染l预防清洁
10、-污染或污染手术后手术部位感染l预防术后可能发生的全身性感染围手术期预防用药基本原则l根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。并非所有手术都需要用抗菌药物,清洁切口如头颈部手术、一般体表手术、都不必使用抗菌药物。手术切口分类 类类 别别 标标 准准 类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手 术符合上述条件者术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无
11、明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 手术切口分类类类 别别 标标 准准类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内有性炎症但未化脓区域；胃肠道内有 明显溢出污染；术中无菌技术有明明显溢出污染；术中无菌技术有明 显缺陷显缺陷 (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类（污秽类（污秽-感染）感染）有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术；切口切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器穿孔的手术手术部位感染常见病原菌l头、颈、胸腹壁及四肢、心脏大
12、血管手术，感染病原菌主要是葡萄球菌。腹部外科手术部位感染，最主要的病原菌是肠道杆菌科细菌,在下消化道还有厌氧菌。各代头孢菌素抗菌特征比较各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素头孢菌素 阳性菌阳性菌 阴性菌阴性菌第一代第一代 +第二代第二代 +第三代第三代 +第四代第四代 +我院在用的头孢菌素通用名称通用名称分级分级分类分类头孢克洛非限制性使用一代头孢头孢唑林非限制性使用一代头孢头孢替唑限制性使用一代头孢头孢呋辛非限制性使用二代头孢头孢美唑限制性使用二代头孢头孢孟多特殊使用二代头孢头孢曲松非限制性使用三代头孢头孢他啶限制性使用三代头孢头孢哌酮舒巴坦限制性使用三代头孢头孢噻肟限制性使用三代头孢预防用抗菌
13、药物的选择预防用抗菌药物的选择l一般使用相对广谱的而不是窄谱抗菌药物。最理想的是头孢菌素,其中,一代头孢对葡萄球菌杀菌活性最强,在预防头、颈、四肢切口感染上有其优势；但在预防胸、腹部手术部位感染时，则广泛使用二代头孢。在某些大型、复杂的手术或感染高危患者，特别是免疫力低下患者,也使用三代头孢。下消化道手术(或创伤且有明显污染)时,预防用药应当覆盖常见的厌氧菌。迅速起效是预防用药的基本要求之一,所以临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。预防用抗菌药物的选择预防用抗菌药物的选择l选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物l头孢菌素列为首选l心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术
14、首选一代头孢（甲状腺、乳腺、一般骨科手术）l进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，个别用三代头孢（肛肠、胆囊、阑尾）类清洁切口手术预防使用抗菌药物l类切口手术一般不预防使用抗菌药物l确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。清洁手术（一般不需预防用抗菌药物）1、手术范围大、时间长、污染机会增加；2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4、病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、其 他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下等。清洁-污染手术（需预防用抗菌药物）
15、l上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术。l经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术。l开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。污染手术（需预防用抗菌药物）l由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。术前已存在细菌性感染的手术l腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等 属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。预防用抗菌药物的选择l对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物。常见手术预防用抗菌药物表手术名称手术名
16、称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑常见手术预防用抗菌药物表（续）手术名称抗菌药物选择结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素常见手术预防用
17、抗菌药物表（续）手术名称抗菌药物选择泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物表（续）l注：1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。l2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。l3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球
18、菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。预防用抗菌药物的给药方法l接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。l如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第二剂。l抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。预防用抗菌药物的给药方法l手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。l清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时必要时延长至48小时。l污染手术：可依据患者情况酌量延长。l严
19、格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。l氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。l应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药围围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照（参照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则制定）制定）合理合理不合理不合理适应证适应证有有无无术前给药术前给药时间时间术前术前2h2h内内术前术前2h2h或术后或术后术中术中追加追加手术时间手术时间3h3h即即追加追加手术时间手术时间4h4
20、h未追加未追加术后用药术后用药时间时间类切口类切口 不用或不用或24h24h内停药内停药时间时间24h24h类切口类切口用药用药48h48h停药停药时间时间48h48h类切口类切口用药用药3-73-7天天时间时间7 7天天围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照（参照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则制定）制定）合理合理不合理不合理联合用药联合用药 有指有指征，二种有协同作用征，二种有协同作用 无无指征或指征或使用不正确使用不正确药物选择药物选择正确正确不不正确正确用药用药途径途径正确正确不正确不正确用法用量用法用量正确正确不不正确正确发生发生ADRADR正确处置正确处置处置不当、病情加重处置不当、病情加重预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误l抗菌药物选择不当l给药时机不当 l用药时间过长我院围手术期不合理用药情况我院围手术期不合理用药情况预防用药使用抗生素起点高：如类切口手术预防抗菌药选择三代头孢+酶抑制剂。预防使用抗生素的种类不准确：如使用氟喹诺酮和氨基糖苷类药物预防用药。给药时间把握不当：如术前一天或者术后给药预防（正常在术前0.5-2小时）预防给药时间过长：如无感染指征预防给药时间不应超过24小时。谢谢！谢谢！
