1、LOGO食管癌病例分析食管癌病例分析临床医学乙班第临床医学乙班第15组组 LOGO食管癌概述一食管癌概述一v 食管癌食管癌:食管部位发生的上皮来源恶性肿瘤。分原发性和食管部位发生的上皮来源恶性肿瘤。分原发性和继发性继发性v 我国是世界上食管癌高发地区之一，世界上约我国是世界上食管癌高发地区之一，世界上约60%的食的食管癌发生在中国（华北地区发病率最高）。管癌发生在中国（华北地区发病率最高）。v 高危因素：高危因素：年龄、性别、遗传因素、环境因素（钼、硒、钴、锰、铁、镍、锌等微量元素含量偏低）、饮食习惯（进食干燥粗硬、麻辣热烫、腌熏烧烤或嗜酒快食的习 惯）等等。v 肿瘤部位：胸上段：胸上段：20
2、%（包括颈段）（包括颈段）胸中段：胸中段：50%胸下段：胸下段：30%LOGO食管的解剖分段食管的解剖分段v 食管长约25cm，门齿距贲门约40-45cm,门齿距食管入口约15cmv 食管的位置及行程：上段偏左，中段偏右，下段偏左（？）v 分段：颈段:食管入口至胸骨柄上沿，长约3cm 胸段:以气管杈下缘为界分胸上段和胸下段 腹段LOGOLOGO食管癌概述二食管癌概述二v 临床表现：临床表现：v 早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三感一痛 三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感 一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛v 典型症状（中晚期）：进行性吞咽困难 难咽干的食物
3、 半流质 水和唾液不能咽下LOGOv 外侵症状外侵症状：1.侵犯食管外组织持续胸背痛 2.侵犯喉返神经声音嘶哑3.压迫颈交感神经节Horner综合征4.侵入主动脉大呕血5.侵入气管食管气管瘘LOGO病例病例v 患者，男性，患者，男性，53岁，木工。因进行性吞咽困难岁，木工。因进行性吞咽困难6个月、个月、近来出现呼吸困难而急诊入院。患者自诉近来出现呼吸困难而急诊入院。患者自诉6个月前在吞咽个月前在吞咽食物后偶感胸骨后食物后偶感胸骨后停滞或异物感停滞或异物感，但不影响进食，有时，但不影响进食，有时呈间歇性；此后出现呈间歇性；此后出现进行性吞咽困难进行性吞咽困难，开始时是对固体，开始时是对固体性食物
4、，后对半流质、流质饮食均有困难。吞咽时胸骨性食物，后对半流质、流质饮食均有困难。吞咽时胸骨后有后有烧灼痛、钝痛烧灼痛、钝痛，进来出现持续性胸背部疼痛。自，进来出现持续性胸背部疼痛。自2个个月前开始出现月前开始出现剧烈阵发性咳嗽，伴血痰剧烈阵发性咳嗽，伴血痰，近几周出现，近几周出现声声音嘶哑音嘶哑。v 检查：发现患者极度消瘦，虚弱，口唇紫绀，检查：发现患者极度消瘦，虚弱，口唇紫绀，呼吸困难呼吸困难，体温体温38.3，脉搏，脉搏89次次/min，左锁骨淋巴结肿大左锁骨淋巴结肿大，质，质硬、不活动。胸部硬、不活动。胸部X线检查显示纵隔增宽，食道钡餐显示线检查显示纵隔增宽，食道钡餐显示食管在食管在气管
5、杈平面梗阻气管杈平面梗阻，食管镜活检，病理报告为食管，食管镜活检，病理报告为食管鳞状上皮癌。鳞状上皮癌。LOGO分析：v 食管癌是常见的恶性肿瘤之一，其病因目前不甚明了。早期食管癌病灶小，局限于食管黏膜内，故早期患者并无吞咽困难，但可有咽下食物哽噎感或异样感。随着癌肿增大，侵及食管四周，突入食管腔内，患者会出现进行性吞咽困难，初期对吞咽固体食物困难，而后对半流质、流质也困难，因此患者出现严重营养不良、脱水而逐渐消瘦。由于食管黏膜受损，出现水肿、糜烂，继发感染，所以吞咽时出现胸骨后灼痛、钝痛。癌肿可穿透食管壁，侵入纵隔或心包等食管外组织，引起持续性胸痛等一系列症状。如侵犯喉返神经，引起声音嘶哑，
6、侵入胸主动脉，引起大量呕血，并可能导致立即致命的出血。如侵入气管，形成食管气管瘘，食物返流入呼吸道，可引发阵发性咳嗽，进食时呛咳及肺部感染等。为什么胸段食管癌时左侧喉返神经麻痹较右侧常见？LOGO早期作食管吞钡X线检查可及时诊断食管癌，对临床怀疑而未能确诊者，食管镜检查并取组织作病理检查，可明确诊断。如颈部淋巴结肿大，可取淋巴结病理检查，以确定是否转移。食管癌应强调早期发现、早期诊断、早期治疗。治疗原则仍是以手术治疗、放疗、化疗法及综合治疗。LOGO问题：(1)食管癌为何引起气短和咳嗽？(2)为何声音会变嘶哑？（3）为什么胸段食管癌时左侧喉返神经麻痹较右侧常见？(4)食管癌可能会累及纵隔的哪些
7、脏器？(5)食管癌的扩散途径？（左锁骨淋巴结肿大？）（6）食管上X线钡餐检查可出现哪些压迹？（7）手术切除部分食管胸部易损伤哪些器官？LOGO问题1：食管癌为何引起气短和咳嗽？v分析：分析：误吸及肿瘤直接侵犯气管和支气管，病人便出现咳嗽、呼吸困难及胸膜炎样胸痛。高位食管癌在吞咽液体时，由于食管病变使液体逆流入气管，可引起咳嗽和呼吸困难。此外，由于癌组织的侵犯，若肿瘤穿透气管和支气管、纵隔或纵隔内大血管，病人便表现有气管-食管瘘、急性纵隔炎甚至致命性的大出血。在气管隆突水平，左主支气管的前缘即与食管中段毗邻，要是食管中段癌穿透左主支气管，导致食管-气管，食管-支气管瘘及吸入性肺炎，可出现特征性的
8、吞咽后呛咳。严重者可并发肺炎和肺脓肿，有的病人有咯血。LOGOLOGO问题2：为何声音会变嘶哑？v 分析：分析：当癌组织侵及或压迫喉返神经，发生声带麻痹，患者出现声音嘶哑、甚至失音，多见于食管上段癌累及左侧喉返神经，有时肿大的转移性淋巴结压迫喉返神经，病人有声嘶哑症状，进食时常因误吸而有呛咳，有时引起吸入性肺炎。喉镜检查可见患侧声带不能外展而居中线位，表明声带麻痹，一般受累的声带为左侧声带，偶尔为右侧。LOGOLOGO问题3：为什么胸段食管癌时左侧喉返神经麻痹较右侧常见？v分析：分析：这是由于两侧喉返神经的行径不同，右侧喉返神经仅与食管的颈部有联系。LOGOLOGO问题4：食管癌可能会累及纵隔
9、的哪些脏器？分析：（分析：（食管癌在中段的发生率最高，该部位的癌组织极易侵入附近的重要器官）食管胸段除了与气管和左主支气管毗邻外，还与胸膜腔、肺、主动脉等毗邻，也可能受侵害。由于左主支气管与食管的关系较右主支气管更密切；故左主支气管受累更为常见。另一方面，右侧纵隔胸膜插入食管与主动脉之间而形成食管后隐窝，因此，食管癌可向胸膜扩散。右侧纵隔胸膜受侵害较左侧更常见。LOGO三三个个三三角角？LOGOLOGO问题5：食管癌的扩散途径？（左锁骨淋巴结肿大？）v分析：分析：食管癌主要经淋巴转移。食管的毛细淋巴管互相吻合成黏膜下淋巴管丛，由丛形成集合淋巴管注入邻近的淋巴结。食管颈部注入气管旁淋巴结，食管胸
10、部上段注入气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结，而下段注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结，食管胸部尚有少部分集合淋巴管直接注入胸导管。因此，食管癌可经上述淋巴通道转移至这些局部淋巴结，继而广泛转移至全身，上至颈部淋巴结，下至腹主动脉周围的淋巴结。另外癌肿亦可经局部淋巴结直接入胸导管，经血液转移。本例食管癌侵及气管并转移至左锁骨淋巴结。LOGO食管淋巴结LOGO问题6：食管上X线钡餐检查可出现哪些压迹？v分析：分析：正常食管进行X线钡餐时由于生理性狭窄处（3处）可见压迹，第一狭窄位于咽和食管交界处，第二狭窄在左主支气管相交处，第三狭窄穿膈的食管裂孔处。v第二狭窄位于胸骨平面或第4、5胸椎间水平，由于主动脉弓
11、从其左壁和左主支气管从其前方跨过所致，故又称支气管主动脉狭窄，该狭窄处有癌肿发生时，行X线钡餐检查可见明显压迹。LOGO食管三处狭窄食管三处狭窄返回返回LOGO线检查线检查v早期早期食管癌线表现：食管癌线表现：食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断 小的充盈缺损小的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影小龛影 v中晚期中晚期食管癌线表现：食管癌线表现：明显的不规则狭窄和明显的不规则狭窄和充盈缺损。充盈缺损。v龛影：龛影：胃肠壁局限溃烂形成的缺损凹陷，被钡剂充填后，胃肠壁局限溃烂形成的缺损凹陷，被钡剂充填后，切线位表现为向外突出呈乳头、三角形钡影。切
12、线位表现为向外突出呈乳头、三角形钡影。v充盈缺损：充盈缺损：胃肠壁局限性肿块向肠腔内突出，病变部位胃肠壁局限性肿块向肠腔内突出，病变部位不能被钡剂充盈所形成的钡影。不能被钡剂充盈所形成的钡影。LOGO正正常常注意：3个生理压迹：主动脉弓、左主支气管、左心房；2个生理狭窄：入口，食管裂孔LOGOLOGOLOGOLOGO问题7：手术切除部分食管胸部易损伤哪些器官？v分析：分析：第4胸椎以上，食管前方有气管、气管杈、主动脉弓、左锁骨下动脉和左喉返神经等。第4胸椎以下，食管前面依次与左主支气管、左心房的后面、左迷走神经和气管杈淋巴结等相邻。（由于左主支气管在平第4、5胸椎间跨越食管前方向左，食管在此形成第二个狭窄，是异物嵌顿、穿孔及食管癌好发部位。食管后方，食管与脊柱之间的间隙称食管后间隙）LOGOv（食管后方，食管与脊柱之间的间隙称食管后间隙）第5胸椎以下，食管后间隙内有奇静脉、半奇静脉、副奇静脉、胸导管、胸主动脉和右肋间后动脉。食管左侧，在第4胸椎以上，食管与左锁骨下动脉、胸导管上分、主动脉弓和左纵隔胸膜相邻，第5-7胸椎处，食管与胸主动脉相邻。LOGOLOGOLOGOLOGO临床医学乙班第临床医学乙班第15组组 薛小君薛小君LOGO食管动脉食管动脉LOGO食管静脉食管静脉
