1、2018年抗菌药物培训1主要内容：一、抗菌药物分级管理及处方权授予一、抗菌药物分级管理及处方权授予二、抗菌药物治疗性应用的基本原则二、抗菌药物治疗性应用的基本原则三、抗菌药物预防性应用的基本原则三、抗菌药物预防性应用的基本原则四、我院抗菌药物指标四、我院抗菌药物指标2一、抗菌药物分级管理及处方权授予31 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 安全性、疗效、细菌耐药性、价格等安全性、疗效、细菌耐药性、价格等 非限制使用级抗菌药物非限制使用级抗菌药物 限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物 特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物ABC4非限制使用级抗菌药物 经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响
2、经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。险药品目录收录的抗菌药物品种。5限制使用级抗菌药物经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。或者价格相对较高的抗菌药物。6特殊使用级抗菌药物 具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原
3、菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现有药物的；新上市的，在适应症、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。72 处方权授予 根据抗菌药物临床应用管理办法规定，二级以上抗菌药物临床应用管理办法规定，二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权和药师化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格。抗菌药物处方调剂资格。8 执业医师 可授予 非限制使用级抗菌药物 主治医师 可授予 限制使用级抗菌药物 非限制使用级抗菌药物 副主
4、任医师、主任医师 可授予 特殊级抗菌药物 限制使用级抗菌药物 非限制使用级抗菌药物9从严控制从严控制 特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：1、感染病情严重者2、免疫功能低下患者发生感染时3、已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染 使用时间限定在使用时间限定在24小时之内，其后需要补办审办手续并小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续由具有处方权限的医师完善处方手续10二、抗菌药物治疗性应用的基本原则111、诊断为细菌性感染者方有指征应
5、用抗菌药物 缺乏细菌及病原微生物的临床或实验室依据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。122、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选择，原则上应根据细菌药物敏感试验的结果而定。因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者，应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，应尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。133、抗菌药物的经验治疗 对临床诊断为细菌感染的患者，在未获知或无法进行药物敏感试验，可先给予抗菌药物经验治疗。待获知药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果
6、阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。144、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 根据抗菌药物的药效学和人体药动学特点，按照临床适应症正确选用抗菌药物。155、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 （一）品种选择 根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。经验治疗用药可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物16 （二）给药剂量 一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，抗菌药物剂量宜较大 治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，可应用较小剂量1
7、7 （三）给药途径 尽量口服治疗，局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。18 （四）给药次数 应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素类、克林霉素等时间依赖性抗菌药物，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药物可一日给药一次19 （五）疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-9
8、6小时。有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。20 （六）抗菌药物的联合应用 仅在下列情况时有指征联合用药 1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 2、单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3、需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用21 4、毒性较大的抗菌药物，联合使用时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联
9、合通常采用2种药物联合，此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多22三、抗菌药物预防性应用的基本原则23一、非手术患者抗菌药物的预防性应用（一）预防用药目的预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染24 （二）预防用药基本原则 1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群 2.预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学依据 3.应针对一种或两种最可能细菌的感染进行预防用药 4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染25 5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础情况 6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、
10、应用肾上腺皮质激素等患者 留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者26二、围手术期抗菌药物的预防性应用 （一）预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。27 （二）预防用药原则 抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。28清洁手术（类切口）：通常不需预防用抗菌药物，可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者异物植入手术有感染高
11、危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等患者29 （三）抗菌药物品种选择 1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类 2.选用对可能的污染菌针对性强、效果明确、安全、使用方便及价格适当的品种 3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用30 4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用磷霉素或氨基糖苷类 5.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。禁止氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。31 （四）给药方案 1.给药方案：大部分静脉输注 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术322.预防用药维持时间：抗
12、菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间超3小时或超所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时33 过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加34住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过 60%60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过 2020抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 40DDD 以下以下类切口预防抗菌药物使用率类切口预防抗菌药物使用率30%30%以下，时间以下，时
13、间2424小时以下小时以下35类切口预防抗菌药物使用率类切口预防抗菌药物使用率30%30%以下以下预防使用时间控制在术前预防使用时间控制在术前3030分钟分钟-1-1小时小时时间时间2424小时以下小时以下36降低抗菌药物使用强度有效措施 1、严格掌握启用指征（无启用指征的坚决不启用抗菌药物）2、缩短使用疗程 3、减少抗菌药物的联用（无联用指征的坚决不联用）4、控制给药剂量（减少超剂量给药）5、给药次数（不超频次给药）37分类分类药品名称药品名称规格规格禁忌禁忌通用通用特殊特殊广谱青霉素阿莫西林胶囊0.25g有青霉素有青霉素类药物过类药物过敏史或青敏史或青霉素皮肤霉素皮肤试验阳性试验阳性患者禁
14、用。患者禁用。对青霉素酶不稳定的青霉素类注射用青霉素钠400万IU青霉素V钾片0.236g传染性单核传染性单核细胞增多症细胞增多症患者禁用。患者禁用。对青霉素酶稳定的青霉素类注射用苯唑西林钠0.5g38分类分类药品名称药品名称规格规格禁忌禁忌通用通用特殊特殊青霉素类复方制剂（-内酰胺酶抑制剂注射用氨苄西林舒巴坦1.5g对青霉素类对青霉素类抗生素过敏抗生素过敏者禁用。者禁用。传染性单核细胞增多传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、症、巨细胞病毒感染、淋巴细胞白血病、淋淋巴细胞白血病、淋巴瘤等病人应用本品巴瘤等病人应用本品易发生皮疹，故不宜易发生皮疹，故不宜使用。使用。哌拉西林他唑巴坦1.125g
15、对青霉素类、对青霉素类、头孢菌素类头孢菌素类抗生素或抗生素或内酰胺酶抑内酰胺酶抑制药过敏者制药过敏者禁用。禁用。39分类分类药品名称药品名称规格规格禁忌禁忌通用通用特殊特殊第一代头孢菌素类头孢氨苄胶囊0.125g对头孢菌素对头孢菌素过敏者及有过敏者及有青霉素过敏青霉素过敏性休克或即性休克或即刻反应者禁刻反应者禁用。用。头孢唑林钠0.5g早产儿及一个月以下早产儿及一个月以下第二代头孢菌素类头孢呋辛1.0g对头孢菌素对头孢菌素类药物过敏类药物过敏者禁用本品。者禁用本品。三个月以下三个月以下40分类分类药品名称药品名称规格规格禁忌禁忌通用通用特殊特殊第三代头孢菌素类头孢曲松1.0g对头孢菌对头孢菌素
16、类抗生素类抗生素过敏者素过敏者禁用禁用头孢克肟50mg颗粒0.1g片对本品及其对本品及其成份成份头孢他啶1.0g小儿一日最高小儿一日最高剂量不超过剂量不超过6g6g头孢哌酮舒巴坦钠1.0g对青霉素、对青霉素、舒巴坦舒巴坦头孢泊肟酯片0.1g对青酶素或对青酶素或-内酰胺类抗菌内酰胺类抗菌素过敏的患者禁用。对头孢素过敏的患者禁用。对头孢泊肟过敏的患者禁用。泊肟过敏的患者禁用。41分类分类药品名称药品名称规格规格禁忌禁忌通用通用特殊特殊碳青霉烯类亚胺培南西司他丁1.0g本品禁用于对本本品禁用于对本品任何成份过敏品任何成份过敏的病人。的病人。大环内脂类阿奇霉素0.1g颗粒对阿奇霉素、对阿奇霉素、红霉素
17、或者其红霉素或者其他任何一种大他任何一种大环内脂类药物环内脂类药物过敏者禁用过敏者禁用0.25g分散片 注射剂酮内酯类药物。酮内酯类药物。罗红霉素75mg分散片克拉霉素0.125g分散片孕妇、哺乳期妇孕妇、哺乳期妇女禁用。严重肝女禁用。严重肝功能损害者、水功能损害者、水电解质紊乱患者、电解质紊乱患者、服用特非那丁治服用特非那丁治疗者。某些心脏疗者。某些心脏病（心律失常等）病（心律失常等）患者。患者。42分类分类药品名称药品名称规格规格禁忌禁忌通用通用特殊特殊林可酰胺类克林霉素0.15g对克林霉素对克林霉素或者林可霉或者林可霉素类过敏者素类过敏者禁用禁用4 4周以内的婴儿禁用周以内的婴儿禁用林可
18、霉素0.6g小于小于1 1个月个月氨基糖苷类庆大霉素80mg对本品及其对本品及其他氨基糖苷他氨基糖苷类过敏者禁类过敏者禁用用阿米卡星0.2g43分类分类药品名称药品名称规格规格禁忌禁忌通用通用特殊特殊喹诺酮类诺氟沙星0.1g对本品及其他对本品及其他喹诺酮类药物喹诺酮类药物过敏者禁用过敏者禁用婴幼儿、婴幼儿、1818岁以下岁以下左氧氟沙星0.1g胶囊0.2g妊娠及哺乳妊娠及哺乳期妇女、期妇女、1818岁以下患者岁以下患者咪唑衍生物甲硝唑0.2g片0.5g有活动性中枢有活动性中枢神经系统疾患神经系统疾患和血液病者和血液病者孕妇及哺乳孕妇及哺乳期期替硝唑0.5g对本品或吡对本品或吡咯类药物过咯类药物
19、过敏患者敏患者1212岁以下岁以下44分类分类药品名称药品名称规格规格禁忌禁忌硝基呋喃衍生物呋喃妥因50mg新生儿足月孕妇肾功能减退新生儿足月孕妇肾功能减退及对呋喃类药物过敏患者禁及对呋喃类药物过敏患者禁用。用。其他抗菌药物磷霉素1.0g对本品有过敏史的患者禁用对本品有过敏史的患者禁用抗真菌药氟康唑50mg片100ml对本品或其他吡咯类药物有对本品或其他吡咯类药物有过敏史者禁用。孕妇禁用、过敏史者禁用。孕妇禁用、小儿不宜使用、哺乳期慎用小儿不宜使用、哺乳期慎用伏立康唑50mg片0.1g45分分类类药品药品名称名称规格规格禁忌禁忌伏立康唑50mg片0.1g本品禁用于已知对伏立康唑或任何一种赋形剂
20、有过敏史者。本品禁用于已知对伏立康唑或任何一种赋形剂有过敏史者。本品禁止与本品禁止与CYP3A4 CYP3A4 底物，特非那定，阿司咪唑，西沙必利，匹莫齐底物，特非那定，阿司咪唑，西沙必利，匹莫齐特或奎尼丁合用，因为本品可使上述药物的血浓度增高，从而导致特或奎尼丁合用，因为本品可使上述药物的血浓度增高，从而导致Q-Q-T T间期延长，并且偶见尖端扭转性室性心动过速间期延长，并且偶见尖端扭转性室性心动过速(参见【药物相互作参见【药物相互作用】用】)。本品禁止与利福平，卡马西平和苯巴比妥合用，后者可以显著降低本本品禁止与利福平，卡马西平和苯巴比妥合用，后者可以显著降低本品的血浓度。品的血浓度。本品
21、不可与麦角生物碱类药物本品不可与麦角生物碱类药物(麦角胺，二氢麦角胺麦角胺，二氢麦角胺)合用。麦角生物合用。麦角生物碱类为碱类为CYP3A4CYP3A4的底物，二者合用后麦角类药物的血药浓度增高可导致的底物，二者合用后麦角类药物的血药浓度增高可导致麦角中毒。麦角中毒。西罗莫司与伏立康唑合用时，前者的血浓度可能显著增高，因此这两西罗莫司与伏立康唑合用时，前者的血浓度可能显著增高，因此这两种药物不可同时应用。种药物不可同时应用。本品禁止与利托那韦本品禁止与利托那韦(每次每次0.4g0.4g，每，每1212小时小时1 1次次)合用。健康受试者同合用。健康受试者同时应用利托那韦时应用利托那韦(每次每次
22、0.4g0.4g，每，每1212小时小时1 1次次)与伏立康唑，伏立康唑的与伏立康唑，伏立康唑的血药浓度显著降低。利托那韦每次血药浓度显著降低。利托那韦每次0.1g0.1g，每，每1212小时一次用于抑制小时一次用于抑制CYP3ACYP3A，从而使其他抗逆转录病毒药物浓度增高，但这种给药方案对，从而使其他抗逆转录病毒药物浓度增高，但这种给药方案对伏立康唑浓度的影响尚无研究。伏立康唑浓度的影响尚无研究。本品禁止与依法韦伦同时应用。二者同时应用时，伏立康唑血药浓度本品禁止与依法韦伦同时应用。二者同时应用时，伏立康唑血药浓度显著降低，依法韦伦的血药浓度则显著增高。显著降低，依法韦伦的血药浓度则显著增高。本品禁止与利福布丁同时应用。二者合用，伏立康唑血药浓度显著降本品禁止与利福布丁同时应用。二者合用，伏立康唑血药浓度显著降低，利福布丁的血药浓度则显著增高。低，利福布丁的血药浓度则显著增高。4647
