1、肾小球肾炎肾小球肾炎病人的护理病人的护理 内科护理学教研室内科护理学教研室1李XX，女，28岁，1999年，3月1日，早上梳头时发现双眼睑明显水肿，到医院检查有蛋白尿和血尿，医生初步诊断为慢性肾小球肾炎，作为她的责任护士，你如何对她进行健康指导？1.休息与活动：2.饮食：3.病情观察：24小时尿量、水肿消长情况、体重变化、生命体征、尿液变化（颜色、量）4.用药护理：?5.皮肤护理：六勤一注意。6.保健指导：介绍病因、发病机制、治疗方法、预后、生活指导、心理护理。2肾小球疾病概述相似的临床表现:血尿、蛋白尿、高血压等病变主要累及双肾肾小球病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同3肾小球疾病分
2、类原发性肾小球病1继发性肾小球疾病2遗传性肾小球病34发病机制一、免疫反应：1、体液免疫：循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成 2、细胞免疫二、炎症反应：1、炎症细胞：单核细胞、粒细胞及血小板 肾小球固有细胞 2、炎症介质三、非免疫非炎症损伤：高血压、高血脂、蛋白尿、其他因素。5C5bC9ICIC沉积于滤过膜上沉积于滤过膜上 中性粒、单核中性粒、单核细胞细胞 浸润浸润蛋白酶、氧自由基、蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、细胞花生四烯酸、细胞因子：因子：IL-1,TNFGBM受损通透性升高受损通透性升高蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿系膜细胞增生系膜细胞增生及基质硬化及基质硬化C5aC5a 系膜细胞系膜细胞
3、PDGF TGF-少尿、水肿、高血压少尿、水肿、高血压6原发性肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis)慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)隐匿性肾小球肾炎(latent glomerulonephritis)肾病综合征(nephrotic syndrome)7病理分型轻微病变性肾小球肾炎局灶性节段性病变 膜性肾病系膜增生性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎增生性肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 新月体肾小球
4、肾炎硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎8临床诊断与病理类型的对照临床诊断病理类型急性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾炎急进性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎原发性肾病综合征轻微病变性肾病系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性病变膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎肾病慢性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性病变膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎硬化性肾病隐匿型肾小球疾病轻微病变性肾病系膜增生性肾炎局灶性病变肾病9急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎Acute GlomerulonephritisAcute Glomerulonephritis(AGN)(AGN)10概 述含义:以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病。临
5、床特点：起病急，大多病程短，血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿、一过性氮质血症。常见急性链球菌感染后发病情况：514岁多见，男女2:1。预后：大多14周改善、自愈，仅约1%急性肾衰而亡，少数慢性肾衰。11病因与发病机制常见致病菌：-溶血性链球菌“致肾炎菌株”途径：上呼吸道、皮肤机制：致病抗原-链球菌胞壁上的蛋白、链球菌的胞浆、链球菌分泌蛋白的某些成分或的沉积和种植免疫复合物致补体激活、中性粒细胞及单核细胞浸润，致肾脏病变 12 链球菌致肾炎菌株的感染 免疫复合物形成（IgG+抗体沉积)肾脏基底膜弥漫、渗出、增生性病变 肾实质缺血 毛细血管袢滤过面积 肾小球 滤过膜受损 肾小管吸钠增加 水钠排出
6、循环负荷加重 肾素一血管紧张素一醛固酮 血、间质容量扩大 静脉压升高 少尿、水肿 血尿 蛋白尿高血压高血压13光镜光镜弥漫型肾小球内皮细胞弥漫型肾小球内皮细胞及系膜细胞增生伴中性粒及系膜细胞增生伴中性粒细胞和单核细胞浸润细胞和单核细胞浸润肾小管病变不明显；肾小管病变不明显；肾间质可有水肿及炎性肾间质可有水肿及炎性细胞浸润。细胞浸润。电镜电镜：肾小球上皮细胞下肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物有驼峰状大块电子致密物沉积沉积病理变化病理变化14起病急，轻起病急，轻重不一重不一1.1.尿异常尿异常2.2.水肿水肿3.3.高血压高血压4.4.肾功损害肾功损害链球菌感染链球菌感染后后潜伏期：潜伏期：
7、1-31-3周周1.1.心力衰竭心力衰竭2.2.高血压脑高血压脑病病3.3.急性肾衰急性肾衰竭竭前驱期前驱期急性肾炎急性肾炎综合症综合症并发症并发症临床表现临床表现15急性肾炎综合症表现1.尿异常 尿量减少起病初时，尿量400-700少数可发展为无尿少尿可致一过性氮质血症大约周后尿量逐渐增加，肾功恢复 血尿常为首发症状几乎全部病人肉眼血尿出现率数天至周血尿消失16蛋白尿几乎全部病人定性（）尿蛋白一般不重，.出现大量蛋白尿非选择性蛋白尿2.水肿 常为首发 晨起眼睑水肿或伴下肢轻度水肿 大部分周自行利尿消肿 持续存在预后不佳急性肾炎综合症表现急性肾炎综合症表现173.高血压出现率，多见老年人中等度
8、高血压与水肿程度平行，随利尿而恢复4.肾功能损伤 一过性氮质血症，严重病人 肾脏滤过功能受损，而肾血流量正常，肾小球滤过分数下降 肾小管功能及尿浓缩功能多正常 利尿治疗后，肾功可恢复急性肾炎综合症表现急性肾炎综合症表现18全身表现非特异性表现：疲乏、厌食、恶心、呕吐、嗜睡、头晕、视力模糊、腰痛恶心呕吐氮质血症视力模糊高血压、脑水肿、脑缺血腰部钝痛肾肿大牵涉感觉神经末梢19实验室检查1.尿常规改变血尿：红细胞形态蛋白尿：+管型尿：红细胞管型、颗粒管型可见及其管型 尿常规一般恢复较慢，常迁延数月，少数可迁延年20实验室检查2.血液检查血沉明显增快轻度贫血及低蛋白血症（血液稀释）3.免疫学检查 总补
9、体活性及下降（周内恢复）部分升高（近期链球菌感染）部分（），冷球蛋白（）4.肾功能测定21常用护理诊断、措施、依据护理诊断 1.体液过多 2.有皮肤完整性受损的危险护理措施 1.休息 2.饮食 3.用药护理 4.病情观察 5.皮肤护理 6.保健指导221.休息u急性期卧床休息2-3周u待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复正常后即可逐渐增加活动u如活动过程中病情恶化，则继续卧床休息u1-2年之内，避免重体力劳动232.饮食 钠：每天3克以下 水:进水量为前一天的尿量加500ml。蛋白质:热量:维生素:3.对症治疗：水肿、高血压24治 疗原则：休息及对症治疗为主（自限性疾病）积极预防并发症 保护
10、肾功能具体措施：休息 控制饮食 对症治疗 感染灶治疗 透析治疗254.去除感染灶链球菌感染：青霉素、头孢菌素、大环内酯类扁桃体摘除术 适应征：（1)急性肾炎迁延二个月至半年以上 （2）病情常反复 （3）扁桃体症状明显者 手术时机：（1）肾炎病情稳定、无临床症状及体征 （2）尿蛋白（+）（3）尿沉渣白细胞 10个/HP （4）扁桃体无急性炎症 注意：术前术后用青霉素2周5.血液透析26慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎Chronic Glomerulonephritis Chronic Glomerulonephritis(CGN)(CGN)27虚胖的面颊浮肿的双腿黯然的神色28概 述u一组以血尿、蛋
11、白尿、高血压、水肿为临床表现的肾小球疾病。u临床特点：病程长，多伴有不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。29病因与发病机制多数病因不清：与急性肾炎的关系？始发因素多为免疫介导性炎症在慢性化发展过程中，非免疫非炎症因素起重要作用病理类型：系膜增殖性肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化及硬化性肾小球肾炎 30临床表现多种多样、可轻可重、时轻时重、差异较大早期（）乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差（）浮肿时轻时重、一般不严重（）中度高血压（）尿异常：尿蛋白增多，红细胞增多，管型（）肾功能多呈轻、中度受损31临床表现后期：肾功能逐渐或较迅速恶化尿毒症（）突出表现：高血压持续性
12、中度以上高血压（）可伴大量蛋白尿，终末期尿蛋白可明显减少（广泛肾小球硬化）（）相对平稳过程中因感染诱发类似急性肾炎的临床表现，肾功能进行性恶化（）经治疗后缓解或自动缓解32诊断与鉴别诊断 凡是有上述水肿、高血压、蛋白尿、血尿等肾炎综合征症状的患者、病史一年以上均应考虑慢性肾炎的诊断。但首先应排除继发性肾小球肾炎如狼疮性肾炎、痛风性肾病、糖尿病性肾病等，排除了这些继发性疾病，原发性慢性肾炎的诊断才能成立。继发性肾小球肾炎：遗传性肾小球肾炎：Alport综合症隐匿性肾小球肾炎急性肾小球肾炎高血压肾损害慢性肾盂肾炎治疗33慢性肾炎急性发作慢性肾炎急性发作急性肾炎急性肾炎潜伏期潜伏期短，数小时至数日短
13、，数小时至数日周周血清血清.始终正常：系膜增生始终正常：系膜增生性肾炎性肾炎.持续降低，起病周持续降低，起病周后不恢复：系膜毛细血后不恢复：系膜毛细血管性肾炎管性肾炎病初下降，周内病初下降，周内恢复正常恢复正常临床过程临床过程反复发作，慢性进展反复发作，慢性进展自限性自限性超超双肾不增大或缩小双肾不增大或缩小双肾不缩小或增大双肾不缩小或增大病理病理系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎毛细血管内增生性毛细血管内增生性肾炎肾炎34慢性肾炎慢性肾炎原发性高血压肾原发性高血压肾损害损害年龄年龄多发生在青壮年多发生在青壮年岁以上岁以上病史病史蛋白尿在先或高血压蛋白尿在先或高血
14、压与肾脏损害同时出现与肾脏损害同时出现长期持续高血压在先，长期持续高血压在先，肾损害出现较晚肾损害出现较晚尿检尿检尿蛋白多尿蛋白多可有持续性血尿和红可有持续性血尿和红细胞管型细胞管型尿蛋白较少尿蛋白较少血尿不明显血尿不明显肾功能肾功能肾小球功能损害较早，肾小球功能损害较早，较严重较严重肾小管功能损害较早肾小管功能损害较早35护 理护理诊断1.体液过多 与肾小球率过率下降导致钠水潴留有关。2.有营养失调的危险：低于机体需要量 与低蛋白饮食，长期低蛋白导致蛋白丢失过多有关。3.焦虑 与疾病发作反复、预后不良有关。4.潜在并发症：慢性肾衰竭。护理措施1.休息与活动2.饮食护理：钠盐、液体、蛋白质、足
15、够热量、维生素3.用药护理：定时、定量、避免肾损害药物4.皮肤护理：5.心理护理：焦虑、恐惧6.健康指导：避免加重肾损害的因素36治 疗治疗原则防止和延缓肾功能进行性恶化改善和缓解临床症状、防止严重合并症不以消除尿蛋白、尿红细胞为主要目标治疗措施1.饮食：优质低蛋白、低磷、低盐饮食2.降压治疗：理想水平 降压药物3.血小板解聚药：双嘧达莫 阿司匹林4.防止肾损害的各种原因：37预 后所有均进入，进展速度差异很大主要取决于病理类型：微小病变型肾病和单纯的系膜增殖性肾炎预后较好膜性肾病进展较慢 膜增殖性肾炎数年内出现肾功能不全局灶性节段性肾小球硬化预后亦差。恰当治疗、护理保护肾脏措施38李x，女，
16、31岁。主诉 周身浮肿2周现病史 近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿尿量减少，每日700m1左右，乏力，食欲下降。于当地医院化验尿蛋白(+)，隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚可大便正常。既往史、家族史 无特殊。体格检查 体温362，脉搏72次分，呼吸16次分，血压20133kPa(150100mmHg)。颜面浮肿，无明显贫血貌。下肢轻度水肿。辅助检查 尿常规：蛋白(+)，红细胞58个/HP畸形红细胞占80以上。尿蛋白定量2.3g/24h。血常规：Hb 120gL，PLT 168109L。血IgA 1.06g/L,IgM 097gL，补体 C3 0.46/L，BUN 9.1
17、mmol1，血Cr 197moI/L。B超：左肾106cm56 cm34cm，右肾l05cm54 cm31 cm，双肾弥漫性损害。39问 题 问题1 如何考虑患者的初步诊断？问题2 如何进一步明确诊断?问题3 此时如何考虑患者的临床诊断?问题4 已知患者的体重力56kg，如何计算其Cc r?问题5 试述该患者的治疗原则。问题6 请为该病人进行保健指导。40初步诊断(I)急性肾小球肾炎(AGN)，依据：发病仅一周，既往无少尿、浮肿、夜尿增多、高血压等病史；有肾炎综合征的临床表现；血补体C3下降，无贫血；双肾大小正常。(2)慢性肾小球肾炎(cGN)，依据：无前驱感染史；有肾炎综合征的临床表现；有高
18、血压及肾功能损害；B超示双肾弥漫性损害。问题问题2 241确定诊断寻找有无感染灶，如咽炎、扁桃体炎、龋齿、疖、痈等。如发现感染灶，则应抗感染治疗两周。随着感染灶的控制，如患者的病情逐渐好转，血压及肾功能恢复正常尿检阴性，则考虑为急性肾小球肾炎；检测ASO、CIC和补体C3.如ASO滴度增高，CIC阳性，则有助于急性肾小球肾炎的诊断；如补体C3降低，并在68周内逐渐恢复正常，应诊为急性肾小球肾炎；肾活检不仅有助于明确诊断，而且能指导治疗和估计预后。42 病情转归及检查结果：患者经降压、利尿等对症治疗一个月，病情有所好转，尿量增加，每日1200ml左右，浮肿减轻。血压18.712.0kpa(140
19、/90mmHg)。周身末发现确切感染灶。尿蛋白(+)，红细胞35个/HP，比重1.015。ASO、CIC均正常，补体C30.43g/L，BUN6.3 mmol1，Cr114 mol1。患者不同意肾活检。问题问题3 343该患者应高度怀疑为cGN，依据：因为患者的血压、补体c3及尿液检查均未能随病情的好转而恢复正常，且尿比重低。另外，虽BuN、Scr恢复正常，但并不能代表肾小球功能完全正常。问题问题4 444 Ccr=（140-年龄）*体重/85*血cr=56ml/min 计算结果提示本患者肾小球功能已受损害，应诊断为慢性肾小球肾炎。问题问题5 545 慢性肾小球肾炎的治疗应以防止和延缓肾功能减退为主要目的，而不是以消除蛋白尿及血尿为目标。一般不主张给予激素及细胞毒药物，而以综合治疗为主。限制食物中蛋白质及磷的摄人量，蛋白质o5一o8g(kRd)予优质蛋白质加酮酸或肾衰氨基酸治疗；积极控制高血压；应用血小板解聚药。避免加重肾损害因素。问题问题6 646案例短评本案例意在让同学们掌握“回顾性诊断”。方法，即当疾病初期表现不典型或比较复杂时，不必强求诊断一步到位。可先行对症治疗，然后随病情的发展、演变及其转归再做回顾性诊断。另外，反映早期肾功能不全的指标不是血浆BN、血cr的水平，而是Ccr。47谢谢48
