1、LOGO第三十章 胰岛素和口服降血糖药糖尿病（diabetes mellitus）糖尿病两种类型：lI型,即胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)，胰岛素分泌绝对缺乏。lII型，即非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)，胰岛素相对缺乏与胰岛素抵抗，NIDDM占95%以上。1 型胰岛素依赖型发病率0.5%幼年型（30岁）胰岛素绝对缺乏不伴有肥胖胰岛素治疗通常有酮症酸中毒与遗传有关2 型非胰岛素依赖型发病率5%成年型（30岁）胰岛素相对缺乏或过量通常伴有肥胖通常用口服降血糖药治疗酮症酸中毒不常见与遗传无关1型糖尿病与2型糖尿病的特点比较 胰岛是分散在胰腺腺泡之间的细胞团。胰岛细胞按其形态和染色特点主要可分为五
2、种。其中最重要的有和细胞。细胞占胰岛细胞总数的25%，分泌胰高血糖素；细胞约占胰岛细胞总数的60%，分泌胰岛素。胰岛素是一种小分子量蛋白质，由51个氨基酸残基组成，人胰岛素分子量为6000，有A、B两个肽链。60年代中期，我国生物化学家成功地合成了有生命力的胰岛素分子，在生物化学与内分泌学史上作出了巨大贡献。胰岛素胰岛素的发现1921年加拿大医生Banting和生理学家Best在多伦多大学著名生理学教授J.J.R.Mcleod的实验室里从胰岛中提取分离得到了胰岛素，并确定它有抗糖尿病的作用。由于这个贡献，Banting和J.J.R.Mcleod获得了1923年诺贝尔医学和生理学奖。胰岛素的发现
3、挽救了无数的糖尿病人的生命。也因此世界卫生组织和国际糖尿病联合会确定每年11月14日为“世界糖尿病日”，旨在纪念胰岛素发明人Banting的生日。糖代谢 促进糖的去路，减少糖的来源脂肪代谢 促进脂肪的合成，减少分解蛋白质代谢 促进蛋白质的合成，减少分解促进K+转运 促进K+进入细胞内，增加细胞内K+浓度。胰岛素的药理作用 治疗糖尿病 胰岛素的替代疗法是治疗糖尿病的最合理措施。目前主要用于：I型糖尿病人；重度II型糖尿病人；轻、中度糖尿病人并发热、感染、甲状腺功能亢进、消耗性疾病，或者分娩、手术、创伤等情况时；发生酮症酸中毒或高渗性糖尿病昏迷时。纠正细胞内缺钾 与葡萄糖、氯化钾组成极化液，可防治
4、心肌梗死时的心律失常。胰岛素的临床应用 胰岛素受体具有酪氨酸激酶的活性，故称为酪氨酸激酶受体，这一类受体由三部分构成，位于细胞外侧与配体结合的部位，与之相连的是一段跨膜结构，细胞内侧为酪氨酸激酶活性部位，含有可被磷酸化的酪氨酸残基。当配体与受体结合后，受体构象发生改变，酪氨酸残基被磷酸化，激活酪氨酸激酶，诱发一系列细胞内信息的传递，进而产生降血糖效应 胰岛素的作用机制血糖过低过敏反应胰岛素抵抗脂肪萎缩胰岛素的不良反应 胰岛素泵 胰岛素泵是一种计算机控制的、可连续微量注射胰岛素的蠕动泵，它可以模拟人体胰岛素生理分泌模式给病人补充胰岛素，同时根据病人的血糖控制情况来调节胰岛素的注入量，最大可能的减
5、少血糖的波动，减少并发症的发生，还可能使早期的并发症得到缓解。胰岛素泵体积小，使用时将导管针头埋入腹部皮下，携带方便，不影响日常生活。大部分应用注射胰岛素治疗的病人都可以使用胰岛素泵治疗。混合胰岛素及人胰岛素类似物 混合胰岛素包括70-30混合人胰岛素，由70%低精蛋白锌人胰岛素和30%可溶性人胰岛素组成；50-50混合人胰岛素，由50%低精蛋白锌人胰岛素和50%可溶性人胰岛素组成.一般于注射后0.5h后起作用，最佳作用时间212h，持续时间1624h.每天早餐前3060min皮下注射。混合胰岛素及人胰岛素类似物重组人胰岛素类似物通过生物工程合成。目前应用于临床的主要有两类。一类是速效胰岛素类
6、似物，在模拟餐时胰岛素分泌模式上获得了重大进展。主要制剂有门冬胰岛素、赖脯胰岛素。另一类超长效胰岛素类似物，与速效胰岛素类似物联合应用，能很好模拟正常人的生理性胰岛素分泌，使糖尿病患者的血糖水平在24h内得到理想控制。混合胰岛素及人胰岛素类似物 李某，女性，58岁，患糖尿病10余年，长期用胰岛素治疗。某清晨突感心悸、出冷汗、震颤，继而出现昏迷，入院后查血糖为3.2mmol/L。课堂讨论：1.患者为何出现该反应？2.应采取什么治疗措施？课堂活动参考答案：1.该现象为使用胰岛素治疗时引起的低血糖反应。2.立即给予静脉注射50%葡萄糖治疗。口服降血糖药磺酰脲类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂等【
7、药理作用】降血糖 可降低正常人及胰岛功能尚存的糖尿病患者的血糖，对1型糖尿病患者及切除胰腺者则无作用，对严重糖尿病患者疗效差。格列齐特能减弱血小板的黏附力，对防治糖尿病患者微血管并发症有一定作用。抗利尿 格列本脲、氯磺丙脲能够促进抗利尿激素的分泌并增强其作用，从而减少水的排泄，可用于尿崩症。磺酰脲类【作用机制】刺激胰岛B细胞释放胰岛素降低胰岛素代谢增加周围组织对胰岛素的敏感性增加胰岛素与其受体的结合抑制胰高血糖素的分泌。磺酰脲类【临床用途】糖尿病 用于单用饮食治疗不能控制的胰岛功能尚存的2型糖尿病患者。对胰岛素已产生耐受的患者用后可刺激内源性胰岛素的分泌，因而与胰岛素合用时可减少胰岛素的用量。
8、尿崩症 格列本脲、氯磺丙脲可使患者尿量明显减少，与噻嗪类合用可提高疗效。【不良反应】消化道反应常见有食欲下降、口苦、金属味、恶心、呕吐、腹泻等。粒细胞减少、血小板减少 肝损害 低血糖症磺酰脲类【药理作用】降血糖对正常人血糖无影响，可明显降低糖尿病患者血糖，对胰岛功能完全丧失的糖尿病人仍有降血糖作【作用机制】促进周围脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用 促进肌肉组织内糖的无氧酵解 抑制葡萄糖在肠道的吸收及糖原异生 抑制胰高血糖素释放。双胍类【临床用途】主要用于2型糖尿病患者，尤其是肥胖、超重及单用饮食控制无效者。【不良反应】胃肠反应表现为食欲不振、腹部不适、恶心、呕吐、腹泻等。乳酸性酸血症或酮尿尤以苯乙
9、双胍的发生率高，二甲双胍一般不引起乳酸血症，应用较广。双胍类 阿卡波糖为-葡萄糖苷酶抑制剂。特点是：对餐后高血糖降低作用最明显，长期服用也可降低空腹血糖。临床上用于治疗2型糖尿病，尤其适用空腹血糖正常，而餐后血糖明显增高的糖尿病患者。-葡萄糖苷酶抑制剂 主要不良反应为胃肠道反应，可出现肠胀气、腹痛、腹泻等症状，个别患者亦可出现低血糖反应。格列奈类为一种新型促胰岛素分泌的药物，主要是通过促进胰岛素分泌而起作用。优点是可模仿胰岛素的生理性分泌。现用于临床的有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等。每餐前服用。临床用于2型糖尿病患者，尤适合餐后高血糖，并能预防糖尿病的心血管并发症。餐时血糖调节剂 属噻唑烷二
10、酮类化合物（TDs），能增强靶组织对胰岛素的敏感性而改善胰岛素抵抗，具有降低血糖，改善脂质代谢紊乱等作用。临床主要用于治疗其他降糖药疗效不佳的2型糖尿病，尤其是有胰岛素抵抗的糖尿病患者。主要有嗜睡、体重增加、水肿、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道症状等不良反应。胰岛素增敏剂各类口服降糖药的作用部位王某，男性，68岁，2型糖尿病患者，因感冒而头痛、体温38.5，所开处方如下，分析是否合理？为什么？Rp：甲磺丁脲片 0.5g100 Sig.1g/次，t.i.d.阿司匹林片 0.3g10Sig.0.3g/次，t,I,d.餐后服分析：分析：该处方不合理。因阿司匹林与血浆蛋白结合率高，可从血浆蛋白结合部位置换
11、出甲磺丁脲，使其游离型药物浓度增高，降糖作用增强，易致低血糖反应。处方分析患者病情及用药简介：患者病情及用药简介：一位65岁轻度稳定型糖尿病男性患者，伴有风湿性关节炎。口服甲磺丁脲、保泰松和维生素C进行治疗。用药期间，患者经常发生饥饿感、出汗、心悸、焦虑、震颤等低血糖症状。用药分析与指导：用药分析与指导：（1）保泰松能明显抑制甲磺丁脲的降解代谢；（2）保泰松与血浆蛋白具有高度结合力，能置换与血浆蛋白结合的甲磺丁脲，增加了血中游离的甲磺丁脲，增强了降血糖作用。两者不宜合用，或按血糖水平调节甲磺丁脲剂量。案例分析 黄某，女，43岁。一年以来多饮、多尿，乏力，近来症状加重，来院就诊。检查：体重超重12%，空腹血糖和餐后血糖均高于正常，结合临床表现，诊断为2型糖尿病。课堂讨论：1.根据上述情况，可用哪些药物治疗？2.2型糖尿病患者除了药物治疗外，日常生活起居还应该注意什么？课堂活动参考答案：1.上述患者黄某，已经被临床诊断为2型糖尿病，且体重超重，建议口服降糖药治疗，可以选用双胍类药物 2.进行健康教育，注重合理膳食，多吃粗粮，控制体重。鼓励体育锻炼，适当的体育运动有利于减轻体重，提高胰岛素敏感性。定期检测血糖，每年至少一次全面复查
