1、-1循环系统循环系统-2重点与难点重点与难点教学重点教学重点：1.1.风湿性心瓣膜病的临床风湿性心瓣膜病的临床表现、诊断治疗要点表现、诊断治疗要点；2 2.风湿性心瓣膜病的病理风湿性心瓣膜病的病理改变、辅助检查改变、辅助检查；3 3.心瓣膜病心瓣膜病病人病人的护理的护理。教学难点教学难点：风湿性心瓣膜：风湿性心瓣膜病的病理改变及临床表现。病的病理改变及临床表现。-3心脏瓣膜病心脏瓣膜病 定义定义：是由于炎症、是由于炎症、退行性改变、粘液样退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结瓣膜结构的功能
2、或结构异常，导致瓣膜口构异常，导致瓣膜口狭窄和狭窄和/或关闭不全。或关闭不全。-4 最常见的瓣膜病最常见的瓣膜病为为:风湿性瓣膜病风湿性瓣膜病其次其次为为:1.1.动脉硬化及老年退行性改变动脉硬化及老年退行性改变所致瓣膜钙化增厚所致瓣膜钙化增厚 2.2.粘液样变性粘液样变性受累次序受累次序:二尖瓣二尖瓣 主动脉瓣主动脉瓣 三尖瓣三尖瓣 肺动脉瓣肺动脉瓣-5风湿热风湿热 全身结缔组织免疫性疾病全身结缔组织免疫性疾病 乙型乙型A族溶血性链球菌族溶血性链球菌 主要表现：主要表现：心脏炎心脏炎 游走性关节炎游走性关节炎 皮肤环形红斑皮肤环形红斑 皮下结节皮下结节 舞蹈病舞蹈病-6-7 常见病因：常见病
3、因：风湿热，风湿热，2/3为女性为女性 风湿热风湿热2 2年及以上发生，或反复年及以上发生，或反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史链球菌扁桃体炎或咽峡炎史基本病变基本病变：瓣膜粘连及孪缩，可累及瓣膜粘连及孪缩，可累及腱索而并关闭不全腱索而并关闭不全二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄MS【病因与病理病因与病理】-8二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄MS隔膜型隔膜型：瓣膜交界处粘：瓣膜交界处粘连和连和/或瓣膜本身增厚或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动能自由活动漏斗型：漏斗型：瓣膜极度增厚瓣膜极度增厚腱索、乳头肌粘连缩短腱索、乳头肌粘连缩短瓣膜活动显著受限瓣膜活动显著受限 瓣口呈瓣口呈“鱼口鱼口”状，常伴
4、二状，常伴二闭闭 病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理-9 正常成人二尖瓣口面积为正常成人二尖瓣口面积为4 46cm6cm2 2 当瓣口面积减小一半而定义为狭窄当瓣口面积减小一半而定义为狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄MS MS 【病理生理病理生理】1.5 cm1.5 cm2 2以上为轻度以上为轻度1 11.5 cm1.5 cm2 2为中度为中度小于小于1 cm1 cm2 2为重度为重度-10左房代偿期左房代偿期：2cm2左房扩张肥厚左房扩张肥厚无症状无症状左房失代偿期左房失代偿期：1.5cm2左房衰竭左房衰竭肺淤血肺淤血右心受累期右心受累期：肺动脉高压肺动脉高压 右室肥厚右室肥厚右心衰右心衰急性肺水
5、肿急性肺水肿诱因诱因MS MS【病理生理病理生理】-11二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄MS MS 【临床表现临床表现】症状症状 体征体征 并发症并发症-12 左房衰症状左房衰症状 1.呼吸困难呼吸困难 2.咳血咳血 3.咳嗽咳嗽 4.声嘶声嘶 右心衰症状右心衰症状二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄MS MS 【临床表现临床表现】-13MS MS 临床表现临床表现 症状症状 体征体征 视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊二尖瓣面容二尖瓣面容震颤震颤梨形心心尖区隆隆样心尖区隆隆样DM 心尖区心尖区S1亢进亢进 开瓣音开瓣音P2亢进、分裂亢进、分裂-14二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 临床表现临床表现 症状症状 体征体征 并发症并
6、发症 房颤房颤：最常见的早期并发症：最常见的早期并发症 急性肺水肿急性肺水肿 血栓栓塞：脑栓塞血栓栓塞：脑栓塞 肺部感染肺部感染 右心衰右心衰-15 X线：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄MS MS 【辅助检查辅助检查】梨形心梨形心，肺淤血肺淤血-16 X线：梨形心梨形心，肺淤血二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 相关检查相关检查 ECG：二尖瓣型二尖瓣型P波波-17 X X线：线：梨形心梨形心，肺淤血肺淤血 ECGECG：二尖瓣型：二尖瓣型P P波波二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄MS MS 【辅助检查辅助检查】心超：心超：“城墙样城墙样”（最敏感、最可靠）（最敏感、最可靠）-18 治疗治疗原发病原发病 防治防治风湿活动风湿活动
7、 防治防治并发症并发症 内科内科介入介入治疗治疗 外科换瓣外科换瓣二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄MS MS 【治疗治疗】-19二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 MIMIu风心病为国内最常见病因风心病为国内最常见病因u常与二狭同时存在常与二狭同时存在 亦可单独存在亦可单独存在-20MIMI 【病解与病生病解与病生】急性急性LA容量不变容量不变压力压力 急性肺水肿急性肺水肿 慢性慢性LA、LV扩大代偿扩大代偿左心衰、肺淤血左心衰、肺淤血右心衰右心衰-21 症状症状 体征体征 并发症并发症MI MI 【临床表现临床表现】-22 症状症状1.急性急性急性左心衰急性左心衰2.慢性（慢性（风心病风心病）早期：早期：疲乏
8、无力疲乏无力 晚期：肺淤血、呼吸困难晚期：肺淤血、呼吸困难MIMI 【临床表现临床表现】-23 症状症状 体征体征 视：视：触：触：叩：叩：听：听：MIMI 【临床表现临床表现】心尖搏动增强，并向左下移位心尖搏动增强，并向左下移位心浊音界向左下扩大心浊音界向左下扩大心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音心尖部心尖部S1减弱减弱P2亢进或分裂亢进或分裂脉搏细小脉搏细小-24 症状症状 体征体征 并发症并发症 与二尖瓣狭窄相似与二尖瓣狭窄相似MIMI 【临床表现临床表现】-25 X线：MIMI 【辅助检查辅助检查】左房、左室增大左房、左室增大-26 X线MI MI 【辅助检查辅助
9、检查】ECGECG：左心房增大左心房增大左室肥厚左室肥厚-27 X线 ECGMIMI 【相关检查相关检查】心超：心超：彩色反流束彩色反流束-28二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 诊断治疗诊断治疗 治疗：治疗：预防治疗并发症预防治疗并发症 二尖瓣修补术二尖瓣修补术 二尖瓣置换术二尖瓣置换术-29-30主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄AS AS 病理生理病理生理-31AS 临床表现临床表现 症状：症状：三联征三联征体征：体征：视：心尖抬举性搏动视：心尖抬举性搏动 触：收缩期震颤；触：收缩期震颤；细细迟脉迟脉 叩：左室扩大叩：左室扩大 听：主动脉瓣区粗糙听：主动脉瓣区粗糙而响亮的收缩期喷射而响亮的收缩期喷射性杂
10、音性杂音A2A2减弱或消失减弱或消失 并发症：并发症：心律失常心律失常、心源、心源性猝死、感染性心内膜炎性猝死、感染性心内膜炎-32-33-34-35主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全AIAI-36主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全AIAI主闭主闭舒张期返流舒张期返流左心室双重受血左心室双重受血左心室扩大、离心性肥厚左心室扩大、离心性肥厚DBpDBp 冠脉血供冠脉血供 心肌缺血心肌缺血耗氧量增加耗氧量增加左心衰左心衰 重要脏器供血不足重要脏器供血不足 COCO、SBpSBp-37AIAI临床表现临床表现 症状：症状：左心衰左心衰和和肺淤血肺淤血 体征：体征：视：颈动脉搏动视：颈动脉搏动触：心尖搏动
11、向左下移位，抬举状触：心尖搏动向左下移位，抬举状叩：靴形心叩：靴形心听：听：主动脉瓣区舒张期哈气样杂音主动脉瓣区舒张期哈气样杂音其他：周围血管征其他：周围血管征 并发症：并发症：左心衰左心衰-38 X X线：靴形心线：靴形心 ECGECG：左心室肥厚及：左心室肥厚及劳损劳损 心超：心超：主动脉瓣反流主动脉瓣反流AI AI 辅助检查辅助检查-39 患者，女，患者，女，69岁，农民岁，农民 心悸，胸闷心悸，胸闷8年，下肢浮肿年，下肢浮肿2年，加重伴尿少年，加重伴尿少3天天 患者患者8年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重
12、，显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，2年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，3天前心悸天前心悸胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院 查体：查体：T、Bp正常，脉搏正常，脉搏110bpm，呼吸喘促，口唇，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率右增大，心率120次分，律不齐，心尖区闻次分，律不齐，心尖区闻级级吹风样吹风样SM，向左腋下传导向左腋下传导，及隆隆样及隆隆样DM，病例分析病例分析-40 项目项目类型类型病理病理改变改变特征特征杂
13、音杂音典型典型表现表现辅助辅助检查检查左腋下肩胛下区左腋下肩胛下区颈部、胸骨上窝颈部、胸骨上窝心性肥心性肥厚厚胸骨左下缘至心胸骨左下缘至心尖尖管征管征-41-42 有无风湿热及反复链球菌所致有无风湿热及反复链球菌所致的咽扁桃体炎或咽峡炎等病史。的咽扁桃体炎或咽峡炎等病史。近期有无呼吸道感染、风湿活近期有无呼吸道感染、风湿活动、心律失常、妊娠及使病情加重动、心律失常、妊娠及使病情加重的其他诱发因素。的其他诱发因素。护 理 评 估二q -43病人出现各种并发症，影响活动、休病人出现各种并发症，影响活动、休息及睡眠，产生烦躁、焦虑心理。息及睡眠，产生烦躁、焦虑心理。病人会产生悲观、厌世等情绪。病人会
14、产生悲观、厌世等情绪。护护 理理 评评 估估二q -44超声心动图超声心动图 X X线检查线检查 心电图心电图 q -45 体温过高体温过高 焦虑焦虑 有感染的危险有感染的危险 潜在并发症潜在并发症 知识缺乏知识缺乏常用护理诊断常用护理诊断-46（一）一般护理（一）一般护理1.1.休息与活动：适量活动休息与活动：适量活动 左房有附壁血栓绝对卧床左房有附壁血栓绝对卧床2.2.饮食：三高饮食饮食：三高饮食护理措施护理措施-47 病情观察：病情观察：有无风湿活动有无风湿活动、生命体征、生命体征、并发症并发症 对症护理：对症护理：风湿活动时风湿活动时发热发热、关节痛关节痛 用药护理：用药护理：抗生素、抗风湿药抗生素、抗风湿药 心理护理：心理护理：儿童及其监护人儿童及其监护人 健康指导：健康指导：预防感染、控制风湿、预防感染、控制风湿、疾病知识、疾病知识、休息与活动、用药指导、妊娠指导休息与活动、用药指导、妊娠指导护理措施护理措施-48课堂小结课堂小结 项目项目类型类型病理病理改变改变特征特征杂音杂音典型典型表现表现辅助辅助检查检查左腋下肩胛下区左腋下肩胛下区颈部、胸骨上窝颈部、胸骨上窝胸骨左下缘至心尖胸骨左下缘至心尖-49
