1、急性肾损伤一例急性肾损伤一例急性肾损伤（急性肾损伤（AKIAKI）n急性肾损伤是指急性肾损伤是指4848小时以内肾损伤达到小时以内肾损伤达到肾脏结构或功能变化，肾功能突然下降肾脏结构或功能变化，肾功能突然下降血清肌酐绝对值增加大于等于血清肌酐绝对值增加大于等于26.4mol/L26.4mol/L或增加大于等于或增加大于等于50%50%或者持或者持续超过续超过6h6h尿量小于尿量小于0.5ml/0.5ml/kghkghn临床上临床上20%20%的成人的成人AKIAKI是由是由药物药物引起的。引起的。近近1010余年来余年来药物性肾损伤的发生率呈上药物性肾损伤的发生率呈上升趋势升趋势n我国近年来我
2、国近年来药源性疾病药源性疾病的死亡人数已达的死亡人数已达到主要传染病死亡人数的到主要传染病死亡人数的1010倍以上倍以上病例回顾病例回顾主述意识障碍、浮肿伴尿少10天。现病史2013年11月10日18时患者无诱因出现意识恍惚，躁动不安、谵妄，周身轻度浮肿，尿少(未监测尿量)无呕吐，无抽搐，无肢体活动障碍。行头CT检查未见明显异常。化验血肌酐575umol/L，尿素17.9mmol/L，总蛋白63.7g/L，白蛋白29.8g/L。入中国医科大第一医院后患者周身浮肿逐渐加重，复查血肌酐升至700umol/L，并于14日行右侧颈内静脉置管，并分别于15日、18日行CRRT治疗，治疗过程顺利，总超滤量
3、不详。现为行腹膜透析入院。马某，男，70岁病例回顾病例回顾既往史2013年1月诊断为左肺腺癌伴双颈部淋巴结、骨转移。2013年1月22日开始口服印度版吉非替尼，2月9日于我院肿瘤科行培美曲赛+卡铂方案化疗，共化疗6个周期。6月25日行单药培美曲赛维持化疗2周期。8月7日行第9周期单药培美曲赛方案化疗，化疗后应用唑来磷酸治疗骨转移。随后于中国大学附属第一医院行放射治疗30次，治疗过后复查肾功能未见明显异常。因放射治疗所导致的神经痛，患者口服双氯芬酸钠胶囊等非甾体类止痛药治疗(具体用量不详)。最后诊断1.急性肾损伤 2.左肺周围型腺癌 双颈部淋巴结转移 左腋下淋巴结转移 多发骨转移T3N3M1 期
4、 3.精神神经异常待查 代谢性脑病 肿瘤脑转移 血栓性血小板减少性紫癜肾功能肾功能 AKIAKI的临床病因的临床病因 A KI 的临床病因的临床病因比例比例肾前性肾前性 A KI 5.7%慢性肾病基础上慢性肾病基础上 49.4%肾毒性药物肾毒性药物 6.6%肿瘤相关肿瘤相关8.2%多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 9.2%败血症综合征败血症综合征 5.1%肾后性肾后性A KI10.4%其他其他5.4%肿瘤相关性肿瘤相关性AKIAKI病因病因n 肿瘤细胞浸润肾肿瘤细胞浸润肾脏实质导致肾功脏实质导致肾功能损害能损害n 肿瘤晚期腹部、腹膜后肿瘤晚期腹部、腹膜后肿瘤转移及大量腹水及肿瘤转移及大量腹水及后腹
5、膜淋巴结肿大导致后腹膜淋巴结肿大导致泌尿系梗阻至肾功能损泌尿系梗阻至肾功能损伤伤n 肿瘤晚期全身衰竭，进肿瘤晚期全身衰竭，进食少伴有呕吐腹泻，或食少伴有呕吐腹泻，或伴有消化道出血至有效伴有消化道出血至有效血容量下降，肾灌注不血容量下降，肾灌注不足至肾功能损伤足至肾功能损伤肿瘤相关性肿瘤相关性AKIAKI证据不足证据不足无无无考虑药源性考虑药源性AKIAKI药源性药源性AKIAKI诊断标准诊断标准（1）有明确的用药史。（2）用药后14d内发生肾功能减退，达到AKI的诊断标准。（3）肾脏大小正常或增大。药物性药物性AKI的药物一览表的药物一览表肾损伤原因分析肾损伤原因分析2009201020112
6、012印度版吉非印度版吉非替尼替尼培美曲塞培美曲塞+卡铂卡铂方案化疗（方案化疗（6个个周期）周期）培美曲塞培美曲塞维持化维持化疗（疗（2周期）周期）唑唑来磷酸来磷酸治疗骨转治疗骨转移移放射治疗放射治疗30次，因放射次，因放射治疗所导致的神经痛，治疗所导致的神经痛，口服口服双氯芬酸钠双氯芬酸钠胶囊等胶囊等非甾体类止痛药治疗非甾体类止痛药治疗1月月22日日2月月9日日6月月25日日9月月目的 评价吉非替尼(Gefitinib)治疗晚期肺腺癌的疗效及毒副反应.方法 对55例化疗失败或不宜化疗的期肺腺癌患者给予吉非替尼口服250 mg/d,至病情进展或出现不可耐受的不良反应.结果 55例患者中无CR患
7、者,PR 21例(38.2%),SD 15例(27.3%),疾病控制率(DCR=CR+PR+SD)65.5%,PD19例(34.5%).中位肿瘤进展时间(TTP)为7.2月,1年生存率为43.6%.与药物相关的不良反应依次为痤疮样皮疹28例(50.9%),皮肤干燥19例(34.5%),腹泻14例(25.5%),恶心7例(12.7%),肝功能异常(ALT,AST升高)1例(1.8%).结论 吉非替尼治疗晚期肺腺癌有效,毒副反应轻微,患者依从性和耐受性好.肾损伤原因分析肾损伤原因分析2009201020112012印度版吉非印度版吉非替尼替尼培美曲塞培美曲塞+卡铂卡铂方案化疗（方案化疗（6个个周期
8、）周期）培美曲塞培美曲塞维持化维持化疗（疗（2周期）周期）唑唑来磷酸来磷酸治疗骨转治疗骨转移移放射治疗放射治疗30次，因放射次，因放射治疗所导致的神经痛，治疗所导致的神经痛，口服口服双氯芬酸钠双氯芬酸钠胶囊等胶囊等非甾体类止痛药治疗非甾体类止痛药治疗1月月22日日2月月9日日6月月25日日9月月唑来膦酸副作用：【肾和泌尿系统】常见肾功能损害，少见急性肾功能衰竭、血尿、蛋白尿。肾损伤原因分析肾损伤原因分析2009201020112012印度版吉非印度版吉非替尼替尼培美曲塞培美曲塞+卡铂卡铂方案化疗（方案化疗（6个个周期）周期）培美曲塞培美曲塞维持化维持化疗（疗（2周期）周期）唑唑来磷酸来磷酸治疗
9、骨转治疗骨转移移放射治疗放射治疗30次，因放射次，因放射治疗所导致的神经痛，治疗所导致的神经痛，口服口服双氯芬酸钠双氯芬酸钠胶囊等胶囊等非甾体类止痛药治疗非甾体类止痛药治疗1月月22日日2月月9日日6月月25日日9月月双氯芬酸钠引起急性肾损害？双氯芬酸钠引起急性肾损害？双氯芬酸钠引起急性肾损害？双氯芬酸钠引起急性肾损害？双氯芬酸钠引起急性肾损伤存在明确证据！双氯芬酸钠引起肾损害机理双氯芬酸钠引起肾损害机理所有所有 NSAIDs NSAIDs 都是都是 环环氧化酶（氧化酶（COXCOX）抑制剂）抑制剂肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降急性肾损害表现急性肾损害表现使前列腺素使前列腺素 (P G)(P
10、 G)合成障碍，尤以髓质的合成障碍，尤以髓质的小血管收缩为甚小血管收缩为甚 不可逆性不可逆性抑制环氧抑制环氧化酶活性化酶活性药源性药源性肾损害肾损害肾小血管肾小血管收缩收缩引起肾血引起肾血流量减少流量减少肾缺血性肾缺血性肾乳头坏死肾乳头坏死长期大剂量长期大剂量服用和服用和 NSAIDs NSAIDs，可抑制细胞内酶的活动可抑制细胞内酶的活动 ，对，对肾小肾小管上皮细胞管上皮细胞直接产生毒性作用直接产生毒性作用 。是否符合诊断标准？是否符合诊断标准？（1）有明确的用药史。（2）用药后14d内发生肾功能减退，达到AKI的诊断标准。（3）肾脏大小正常或增大。【药源性AKI诊断标准】双氯芬酸钠双氯芬酸
11、钠近近3 3个月长期大量服个月长期大量服用双氯芬酸钠，突然用双氯芬酸钠，突然出现血尿，肾功异常。出现血尿，肾功异常。腹部超声示：双肾盂轻腹部超声示：双肾盂轻度积水度积水(右肾盂内见右肾盂内见4.94.9*1.4cm1.4cm的液性暗区。的液性暗区。左肾盂内见左肾盂内见4.34.3*1.4cm1.4cm的液性暗区的液性暗区)。肾损伤原因总结肾损伤原因总结 不详不详 双氯芬酸钠双氯芬酸钠 证据不足证据不足肿瘤相肿瘤相关关药源性药源性其他因其他因素素患者周身疼痛，在不能使用患者周身疼痛，在不能使用NSAIDsNSAIDs的情况下，如何选择止痛药物？的情况下，如何选择止痛药物？患者入科后治疗患者入科后
12、治疗急性肾损害急性肾损害n CRRT（低分子肝素钙封管）n 丹参川芎嗪注射液n 肾康栓n 碳酸氢钠片肺内肿瘤肺内肿瘤其他其他n 羧甲司坦片n 氨溴索注射液n 左卡尼汀口服溶液n 呋塞米注射液n 螺内酯片n 硝苯地平控释片为什么优先选择为什么优先选择CRRTCRRT非腹膜透析非腹膜透析CRRT血流动力学更加稳定，容量控制精确，效果更好。病情较重且复杂、心血管状态不稳定患者更适合使用CRRTCRRT已经在欧洲成为治疗急性肾衰竭的标准方案若低血压发生，可输注人血白蛋白。注意血钾浓度，避免发生低血钾。参考文献参考文献n参考文献n 何桂琴，马红珍。急性肾损伤常见病因及预后分析。中国中西医结合肾病杂志 2
13、010 年 3 月第 11 卷第 3 期n 耿晓贱，章海飞。恶性肿瘤并发急性肾损伤血液净化治疗的临床研究。中华医药科学。2012年11月滴2卷第22期。n 李慧敏。急性肾损伤的临床分析。硕士学位论文。n 沈生妹。药物致急性肾损伤82例临床分析。中国中西医结合肾病杂志。2013年4月第14卷第4期。n 马骏，张文等。药物致急性肾损伤的临床及病理分析。上海医学2009年第32卷第期.n 帖晓静,徐志巧,高岭等。培美曲塞单药或联合卡铂治疗晚期非小细胞肺癌的疗效分析医药论坛杂志 2011年 4 月第32卷 第 8 期 n 蓝川。非小细胞肺癌放疗临床疗效分析。中 国 医 药 指 南。2011 年 7 月第 9 卷 第 21 期n 彭卫珍，陈华，孔令春。双氯芬酸钠致不良反应46例分析.医药导报2012年3月第31卷第3期。n 曹高忠,胡卢丰。非甾体类抗炎药联用致急性肾衰竭 1 例。医药导报 2010 年 10 月第 29 卷第 10 期。谢谢大家谢谢大家THANKSTHANKS
