1、上消化道出血病人的护理上消化道出血病人的护理(大讲大讲科用科用)内容内容1.上消化道出血的概念及病因上消化道出血的概念及病因 2.上消化道出血的临床表现及上消化道出血的临床表现及辅助检查辅助检查 3.上消化道出血的护理上消化道出血的护理一、上消化道出血的概念一、上消化道出血的概念是指屈氏韧带以上是指屈氏韧带以上的消化道，包括的消化道，包括食管、胃、十二食管、胃、十二指肠、胃空肠吻指肠、胃空肠吻合术后的上段空合术后的上段空肠及胰和胆等脏肠及胰和胆等脏器病变引起的出器病变引起的出血。血。食管溃疡食管癌食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征综合征）二
2、、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因 胃、十二指肠疾病1、急性糜烂性胃炎2、消化性溃疡3、胃癌4、胃动脉硬化,Dieulafoy病5、胃血管发育不良 急性糜烂性胃炎胃溃疡并出血胃癌胃动脉出血胃间质瘤出血 胃血管增生不良十二指肠溃疡并出血二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因 肝、胆疾病 肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。（图示）（图示）胆道出血返回病因二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因血友病，白血病，血小板减少性疾病；应激性溃疡（如继
3、发于脑出血等）；临近器官组织压迫：主动脉瘤破裂进入消化道；泌尿系统：尿毒症；传染病：流行性出血热；药物：如阿司匹林、华法令等；其他：遗传性出血性毛细血管扩张，SLE，放射病等二、二、最常见的病因 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌呕血与呕血与黑便黑便 血象血象变化变化发热发热失血性失血性周围循周围循环衰竭环衰竭 氮质氮质血症血症 三三、临床表现临床表现呕血与黑便呕血与黑便：是上消化道出血的：是上消化道出血的特征性表现，出血部位在幽门以特征性表现，出血部位在幽门以上者常有呕血与黑便，在幽门以上者常有呕血与黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。出血量少下者可仅表现为黑便。出血量
4、少而速度慢的幽门以上病变亦可仅而速度慢的幽门以上病变亦可仅见于黑便，而出血量大、速度快见于黑便，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入的幽门以下病变可因血液反流入胃引起呕血。胃引起呕血。如果出血速度慢，如果出血速度慢，量又少，可无明显全身症状，仅有贫血量又少，可无明显全身症状，仅有贫血和疲劳症状。若出血量多而且较快，则和疲劳症状。若出血量多而且较快，则可表现为头昏、心悸、恶心、口渴、皮可表现为头昏、心悸、恶心、口渴、皮肤粘膜苍白、湿冷，烦躁不安、反应迟肤粘膜苍白、湿冷，烦躁不安、反应迟钝、意识模糊、血压下降甚至会出现晕钝、意识模糊、血压下降甚至会出现晕厥等急性失血表现。厥等急性失血表现
5、。上消化道大量出血上消化道大量出血一般是指在数小时内的失血量超出一般是指在数小时内的失血量超出1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%。：多数病人出血后：多数病人出血后24小时内小时内有低热一般不超过有低热一般不超过38.5，持续，持续35天，可自行消退。引起发热的天，可自行消退。引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关。碍有关。氮质血症：一般于一次出血后数小时血尿氮质血症：一般于一次出血后数小时血尿素氮开始升高，约素氮开始升高，约2448小时达高峰，小时达高峰，34天后降至正常。血尿素升高的原因主天
6、后降至正常。血尿素升高的原因主要是由于大量的血液进入肠道，其蛋白质要是由于大量的血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收引起，同时因出血导致周消化产物被吸收引起，同时因出血导致周围循环衰竭，而使肾血流量与肾小球滤过围循环衰竭，而使肾血流量与肾小球滤过率下降，肾排泄功能降低，使血尿素氮增率下降，肾排泄功能降低，使血尿素氮增高，当休克纠正后，血尿素氮可迅速恢复高，当休克纠正后，血尿素氮可迅速恢复正常而血尿素氮继续升高，提示有继续出正常而血尿素氮继续升高，提示有继续出血和再次出血的情况。血和再次出血的情况。血象变化血象变化：上消化道大出血后均有急上消化道大出血后均有急性失血性贫血，出血早期，血红蛋白、性
7、失血性贫血，出血早期，血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容可无变化，红细胞计数及血细胞比容可无变化，但随组织液渗入血管内，使血液稀释但随组织液渗入血管内，使血液稀释后即可出现贫血，表现为正细胞正色后即可出现贫血，表现为正细胞正色素性贫血、网织红细胞增高，出血素性贫血、网织红细胞增高，出血612小时后红细胞计数、血红蛋白小时后红细胞计数、血红蛋白量及红细胞压积下降量及红细胞压积下降,白细胞数增高白细胞数增高,可达可达102010（9）/L,出血后出血后23天白细胞降至正常。天白细胞降至正常。四四、辅辅 助助 检检 查查 有有 实验室检查实验室检查内镜检查内镜检查X线钡餐检查线钡餐检查 其他其他实实
8、验验 室室 检检 查查内内 镜镜 检检 查查是是消化道出血病因诊消化道出血病因诊断的首选方法。出血断的首选方法。出血后后2424到到48h48h内进行急诊内进行急诊内镜检查，可以直接内镜检查，可以直接观察出血部位，明确观察出血部位，明确出血病因，同时对出出血病因，同时对出血灶进行止血治疗。血灶进行止血治疗。胶囊内镜对排除小肠胶囊内镜对排除小肠病变引起的出血有特病变引起的出血有特殊价值。殊价值。X X 线线 钡钡 剂剂 造造 影影 检检 查查对明确病因亦有价值。主对明确病因亦有价值。主要适用于不宜或不愿进行要适用于不宜或不愿进行内镜检查者；或胃镜检查内镜检查者；或胃镜检查未能发现出血原因，需排未
9、能发现出血原因，需排除十二指肠降段以下的小除十二指肠降段以下的小肠段有无出血病灶者。由肠段有无出血病灶者。由于活动性出血时胃内有积于活动性出血时胃内有积血，且病人处于抢救阶段血，且病人处于抢救阶段不能满意配合，一般主张不能满意配合，一般主张在出血停止且病情基本稳在出血停止且病情基本稳定数天后进行检查。定数天后进行检查。其其 他他放射性核素扫描或选择性放射性核素扫描或选择性腹腔动脉造影如腹腔动脉腹腔动脉造影如腹腔动脉肠系膜上动脉造影帮助确肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位，适用于内镜定出血部位，适用于内镜及及X线钡剂造影未能确诊线钡剂造影未能确诊而又反复出血者。不能耐而又反复出血者。不能耐受受X线
10、线内镜或动脉造影内镜或动脉造影检查的病人，可做吞线实检查的病人，可做吞线实验，根据棉线有无沾染血验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活迹及其部位，可以估计活动性出血部位。动性出血部位。五五、上消化道出血的护理上消化道出血的护理一般护理出血期护理12341234病情监测心理护理饮食护理定期复查治疗护理基础护理病情监测健康指导5治疗用药护理护理诊断6健康教育一一般般护护理理病病 情情 监监 测测 1.严密观察生命体征，对血严密观察生命体征，对血压的观察：每压的观察：每1小时测量小时测量血压一次，若病人出现大血压一次，若病人出现大出血情况，应每出血情况，应每1530分分钟测量一次，对脉搏的观钟
11、测量一次，对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢，对体温的观察：细而慢，对体温的观察：失血者体温多低于正常或失血者体温多低于正常或不升，所以应密切观察生不升，所以应密切观察生命体征，发现异常及时报命体征，发现异常及时报告医生配合处理。告医生配合处理。一一般般护护理理病病 情情 监监 测测 2.2.观察病人神志和末梢循环：意观察病人神志和末梢循环：意识和表情能反映脑组织血液灌注识和表情能反映脑组织血液灌注情况。休克初期，神经细胞反应情况。休克初期，神经细胞反应兴奋，病人表现烦躁不安，此时
12、兴奋，病人表现烦躁不安，此时应加强护理，避免病人坠床或擦应加强护理，避免病人坠床或擦伤皮肤，当休克加重，会出现血伤皮肤，当休克加重，会出现血压开始下降、心率增快、脉搏弱压开始下降、心率增快、脉搏弱而细数，病人表现为表情淡漠，而细数，病人表现为表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷，此时应积意识模糊，甚至昏迷，此时应积极采取止血及扩容措施，此外还极采取止血及扩容措施，此外还应观察病人四肢端情况、若病人应观察病人四肢端情况、若病人面色苍白，肢端皮肤湿冷，提示面色苍白，肢端皮肤湿冷，提示大量出血，应迅速给氧，并注意大量出血，应迅速给氧，并注意保暖。保暖。一一 般般 护护 理理病病 情情 监监 测测 3.观察病
13、人尿量：尿量可观察病人尿量：尿量可反映全身循环状况及肾反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血血流情况，是观察出血性休克病人的重要指标性休克病人的重要指标所以，应准确观察所以，应准确观察24h出出入量，必要时留置导尿入量，必要时留置导尿管，测每小时尿量，应管，测每小时尿量，应保持尿量保持尿量30mlh,并并做好记录。做好记录。二二、心理护理心理护理 心理护理是指在护理全过程中，由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，心理护理是指在护理全过程中，由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳身心状态，其必要条件是护士要与患者建立良好的互相信任的治疗以达到其自身的最佳身
14、心状态，其必要条件是护士要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系，并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估。消化道大出血的患者病性人际关系，并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估。消化道大出血的患者病初初2448h内患者情绪多不稳定，在精神上多存在一定的恐慌与焦虑心情，而对于病情来内患者情绪多不稳定，在精神上多存在一定的恐慌与焦虑心情，而对于病情来讲其恐惧和紧张情绪可反向性地导致血管扩张而加重出血，此时医护人员应尽量疏导患讲其恐惧和紧张情绪可反向性地导致血管扩张而加重出血，此时医护人员应尽量疏导患者的紧张情绪，给予多的关怀与慰藉，使其树立战胜疾病的信心，解除其焦虑不安的情者的紧张情绪，
15、给予多的关怀与慰藉，使其树立战胜疾病的信心，解除其焦虑不安的情绪，正确认识自身问题的前提下，积极配合治疗，尤其反复出血者因反复住院给家庭带绪，正确认识自身问题的前提下，积极配合治疗，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心,因此做好有效的心理护因此做好有效的心理护理尤为重要。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷理尤为重要。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作，可给患者以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好护患静、
16、熟练的操作，可给患者以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。关系的建立和进一步治疗的配合。三、饮食护理三、饮食护理急性大出血时应禁食，急性大出血时应禁食，但出血量较少时不宜禁食，禁食时间不宜但出血量较少时不宜禁食，禁食时间不宜过长，以免因饥饿性胃肠蠕动引起再次出血，一般禁食过长，以免因饥饿性胃肠蠕动引起再次出血，一般禁食242448h48h，出血停止后按序可给予少量温凉流质、半流质及易消化，出血停止后按序可给予少量温凉流质、半流质及易消化的软饮食；的软饮食；指导患者饮食应定时定量，少量多餐，避免进食指导患者饮食应定时定量，少量多餐，避免进食粗糙食物，忌
17、用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，以免饮食粗糙食物，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，以免饮食不当再次引起消化道出血的危象，禁用烟酒、浓茶、咖啡，不当再次引起消化道出血的危象，禁用烟酒、浓茶、咖啡，过甜、过酸的饮料，因其能促使胃酸分泌，不利于溃疡愈合。过甜、过酸的饮料，因其能促使胃酸分泌，不利于溃疡愈合。四、定期复查四、定期复查 定期复查红细胞计数、血定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、红蛋白、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否解贫血程度、出血是否停止。停止。出血期护理出血期护理 1.1.抢救治疗护理抢救治疗护理
18、 2.2.基础护理基础护理3.3.病情监测病情监测4 4用药治疗指导用药治疗指导5 5护理诊断护理诊断 6.6.健康指导健康指导一一、抢救、抢救治疗护治疗护理理 立即建立立即建立2条静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、条静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。抢救治疗开始滴数宜快，必要时测定中心静及不良反应。抢救治疗开始滴数宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人
19、和心肺功能不全多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人和心肺功能不全者尤因注意。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；食管胃者尤因注意。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；食管胃底静脉曲张破裂出血的患者在用血管加压素时可引起腹痛、底静脉曲张破裂出血的患者在用血管加压素时可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌缺血，甚至发生心肌梗死，故血压升高、心律失常、心肌缺血，甚至发生心肌梗死，故滴注速度应准确，并严密观察不良反应。有冠心病的病人滴注速度应准确，并严密观察不良反应。有冠心病的病人忌用血管加压素；大量出血时，应及时配血、备血，一般忌用血管加压素；大量出血时，应及时配血、备血，一般宜输新鲜血，因库存血中含氨量高，
20、易诱发肝性脑病，准宜输新鲜血，因库存血中含氨量高，易诱发肝性脑病，准备双气囊三腔管备用，随时备好急救用品药物等，以便随备双气囊三腔管备用，随时备好急救用品药物等，以便随时进行抢救时进行抢救。二二、基础护理基础护理 （1）体位：大出血时病人取平卧位并将下肢略）体位：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物，血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。的分泌物，血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。二二、基础护理基础护理 （2）口腔护理：）口腔护理：由于出
21、血患者抵抗力低，尤其呕血后由于出血患者抵抗力低，尤其呕血后口腔内会有残留，给口腔内细菌生长创造条件，细菌增口腔内会有残留，给口腔内细菌生长创造条件，细菌增多，分解糖类、发酵和产酸的作用增强，易引起口腔感多，分解糖类、发酵和产酸的作用增强，易引起口腔感染。因此，必须认真作好口腔护理，需每日染。因此，必须认真作好口腔护理，需每日2 2次清洁口次清洁口腔，呕血时应随时做好口腔护理，以减少病人口腔中血腔，呕血时应随时做好口腔护理，以减少病人口腔中血腥气味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒腥气味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感；保持口腔清洁，防止口腔感染。适感；保持口腔清洁，防止口
22、腔感染。二二、基础护理基础护理 （3 3）皮肤护理：）皮肤护理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，血循环较差，翻身活动受限，所以应保持床褥平整、清管，血循环较差，翻身活动受限，所以应保持床褥平整、清洁干燥，呕血、便血后及时清洁，及时更换床单衣物，大便洁干燥，呕血、便血后及时清洁，及时更换床单衣物，大便次数频繁，每次便后应擦净，用温水擦洗肛周，保持臀部清次数频繁，每次便后应擦净，用温水擦洗肛周，保持臀部清洁、干燥，以避免不良刺激，防发生湿疹和褥疮。避免局部洁、干燥，以避免不良刺激，防发生湿疹和褥疮。避免局部组织长期受压，应经常更换体位，按摩受压部位局部组
23、织，组织长期受压，应经常更换体位，按摩受压部位局部组织，必要时用气垫床，定时协助病人翻身，并经常按摩骨隆突及必要时用气垫床，定时协助病人翻身，并经常按摩骨隆突及受压处，避免拖拉患者，使用便器时，动作要轻，注意有无受压处，避免拖拉患者，使用便器时，动作要轻，注意有无破损，以免损伤皮肤。破损，以免损伤皮肤。三三、病情监测病情监测（1）监测指标：有无心率加快）监测指标：有无心率加快、心律失常心律失常、血压降低血压降低、脉搏细弱脉搏细弱、呼吸困难呼吸困难、观察皮肤和肢体温度，周围静脉充盈情况等。监测血清电解质和血气分析的观察皮肤和肢体温度，周围静脉充盈情况等。监测血清电解质和血气分析的变化：急性出血时
24、，经由呕吐物鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解变化：急性出血时，经由呕吐物鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质酸碱平衡。质，应注意维持水电解质酸碱平衡。（2 2）出血量的估计：详细询问呕血和黑便发生的时间、次数、量及性状，以）出血量的估计：详细询问呕血和黑便发生的时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度：便估计出血量和速度：大便隐血试验阳性提示每天出血量大便隐血试验阳性提示每天出血量5ml10ml10ml。出现黑便表明出血量在出现黑便表明出血量在50ml50ml70ml70ml以上，以上，1 1次出血后黑便持续时间取决于次出血后黑便持续时间取决于病人排便次数，如每
25、天排便病人排便次数，如每天排便1 1次，粪便色泽约在次，粪便色泽约在3 3天后恢复正常。天后恢复正常。胃内积血胃内积血量达量达250ml250ml300ml300ml时可引起呕血。时可引起呕血。1 1次出血量在次出血量在400ml400ml以下时，可因组织液以下时，可因组织液与脾贮血补充血容量而不出现全身症状。与脾贮血补充血容量而不出现全身症状。出血量超过出血量超过400ml400ml500ml500ml，可出，可出现头晕、心悸、乏力等症状。现头晕、心悸、乏力等症状。出血量超过出血量超过1000ml1000ml，临床即出现急性周围循，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。环衰
26、竭的表现，严重者引起失血性休克。三三、病情监测病情监测休克指数=心率/收缩压急性上消化道出血急诊诊治专家共识中国急救医学三三、病情监测病情监测 下述征象提示血容量已补足：1.意识恢复；2.四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温 与皮温差减小（1）；3.心率由快转慢；4.脉搏正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于 30mmHg；5.尿量多于 30ml/h；6.中心静脉压恢复正常。三三、病情监测病情监测（3）继续或再次出血的判断：观察中出现下列迹象，提示有活动性出）继续或再次出血的判断：观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血：血或再次出血：反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；反复呕血，
27、甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；周围循周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中环衰竭的表现经补液输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；心静脉压不稳定；红细胞计数红细胞计数、血细胞比容血细胞比容、血红蛋白测定不断下血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高；降，网织红细胞计数持续增高；在补液足够在补液足够、尿量正常的情况下，尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；血尿素氮持续或再次增高；门静脉高压的病人原有脾大，在出血后门静脉高压的病人原有脾
28、大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。（4）原发病的观察：例如肝硬化并发上消化道大出血的病人，应注意）原发病的观察：例如肝硬化并发上消化道大出血的病人，应注意观察有无并发感染观察有无并发感染、黄疸加重黄疸加重、肝性脑病等。肝性脑病等。三三、病情监测病情监测出血预后的评估 Rockall 评分系统四四、治疗、治疗用药指导用药指导输液种类：常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血液制品或其他血浆代用品。失血量较大时，可输入血浆等胶体扩容剂。必要时输液、输血同时进行。输血指征为：1）收缩压30mmHg；2）血红蛋白70g/L，Hct
29、120 次/分。四四、治疗、治疗用药指导用药指导在明确病因诊断前推荐?PPI（质子泵抑制剂）生长抑素抗菌药物（血管活性药物）联合用药四四、治疗、治疗用药指导用药指导2受体拮抗剂抑酸药物能提高胃内pH 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血；胃内pH值应6.0四四、治疗、治疗用药指导用药指导生长抑素及其类似物具有减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等作用。四四、治疗、治疗用药指导用药指导在积极补充液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。四四、治疗、治
30、疗用药指导用药指导活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率。四四、治疗、治疗用药指导用药指导全身静脉止血药物局部止血药物 1.凝血酶等 2.去甲肾上腺素等 3.局部降温。四四、治疗、治疗用药指导用药指导（内镜治疗）（内镜治疗）。药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式。推荐一线使用质子泵抑制剂（PPI）、生长抑素和抗菌药物的联合用药方法。内镜治疗：起效迅速、疗效确切。局部注射、热凝止血（高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波及微光）和机械止血（局部压迫、止血夹）。急性上消化道出血急诊诊治专家共识中国急救医学四四、治疗、治疗用药指
31、导用药指导介入治疗介入治疗介入治疗：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。血管栓塞应该看做是内镜下止血失败患者非手术治疗的选择。四四、治疗、治疗用药指导用药指导手术治疗手术治疗外科手术治疗：诊断明确，但药物和介入治疗无效者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗食管胃静脉曲张出血的治疗食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48 h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血惟一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血、喷血)、曲张静脉上有“血栓头”
32、或是虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。食管静脉曲张破裂出血食管胃静脉曲张出血的治疗食管胃静脉曲张分级 轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。静脉曲张出血的治疗血管活性药物联合内镜治疗是静脉曲张出血治疗的金标准。血管活性药物：生长抑素及其类似物 血管加压素及其类似物静脉曲张出血的治疗药物治疗：是静脉曲张出血的首选治疗手段；静脉曲张出血经内镜明确诊断后，推荐使用生长抑素
33、与抗菌药物联合治疗；静脉曲张出血的治疗内镜治疗：内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血；内镜治疗包括套扎、硬化剂或组织黏合剂注射治疗；三腔双囊管：气囊压迫止血：可使出血得到有效控制，但出血复发率高，吸入性肺炎、气管阻塞等严重并发症率高，严重者可致死亡；仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机；三腔双囊管使用时机；急性上消化道出血急诊诊治专家共识中国急救医学介入治疗：介入治疗：出血无法控制的患者可行介入治疗。临床推荐等待介入治疗期间持续静脉滴注生长抑素以控制出血，提高介入治疗成功率，降低再出血发生率。临床常用的经颈静脉肝内门体静脉支架分流术：
34、主要适用于 1.出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳 2.外科手术后再发静脉曲张破裂出血 3.终末期肝病等待肝移植期间出血等待处理介入治疗：出血无法控制的患者可行介入治疗。急性上消化道出血急诊诊治专家共识中国急救医学常用护理诊断体液不足 与上消化道大量出血有关活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关有受伤的危险 创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关 护理目标病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点。呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未因受气囊压迫而损伤。体液不足
35、护理措施体位与保持呼吸道通畅治疗护理饮食护理心理护理病情观察。活动无耐力护理措施 休息与活动 安全 生活护理 食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据有受伤的危险防创伤防窒息防误吸 评价 病人出血停止，生命体征恢复正常；休息和睡眠充足，活动耐力增加或恢复到出血前的水平。活动时无晕厥、跌倒等意外发生；无窒息或误吸，食管粘膜无糜烂、坏死；其它护理诊断 组织灌注量改变 与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关；知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识 恐惧 与生命或健康受到威胁有关健康指导健康指导（1 1）一般知识指导：保持良好的心）一般知识指导：保持良好的心态和乐观精神，正确
36、对待疾病，态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。自用处方，慎重服用某些药物。总之，上消化道出血，起病急、总之，上消化道出血，起病急、来势凶险、变化快、易造成失血来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命，性休克和循环衰竭而危及生命，如能正确诊断，进行有效的止血如能正确诊断，进行有效的止血治疗及认真细致的护理，提高治治疗及认真细致的护理，提高治愈率，降低病死率，从而达到康愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。复的目的。健康指导健康指导（2 2）针对原发病的
37、指导：引起上消化道出血的）针对原发病的指导：引起上消化道出血的病因有很多，各种原发病都可能导致再次出病因有很多，各种原发病都可能导致再次出现，应帮助病人了解和掌握自身疾病的相关现，应帮助病人了解和掌握自身疾病的相关知识和护理，减少再次出血的危险。知识和护理，减少再次出血的危险。（3）识别出血并及时就诊：病人及家属应早期）识别出血并及时就诊：病人及家属应早期学会识别出血征象及应急措施：出现头晕、心学会识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位，以
38、免误吸；立即送医院治疗。慢性病者定期门以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者定期门诊随访。诊随访。严防酒精性肝硬化严防酒精性肝硬化近年来，酒精性肝硬化发病比例有增加的趋势，一般认为，每天摄入乙醇量多于80克(一般白酒250毫升以上)，连续10年以上，就有可能发生酒精性肝硬化。临床工作中，我们也发现过连续3年每天饮一般白酒多于500毫升而导致酒精性肝硬化的病人。小小 结：结：消化道出血的护理可分为一般护理消化道出血的护理可分为一般护理和出血护理：和出血护理：一般护理讲了四点：一般护理讲了四点：（1）病情监测；（2）心理护理（3）饮食护理；（4）定期复查出血护理主要提及了六点：出血护理主要提及了六点：
39、1.抢救治疗护理；2.基础护理；3.病情监测；4用药及治疗指导5护理诊断 6.健康指导课后提问：课后提问：上消化道出血的主要病因？上消化道出血的主要病因？临床输血指征？静脉曲张出血治疗的金标准？哪些征象提示血容量已补足？休克指数的判断？消化道大出血常用的护理诊断?谢谢谢谢81CH1 商业银行导论CH2 商业银行资本管理CH3商业银行负债管理CH4 商业银行现金管理CH5商业银行贷款政策与管理 CH6 企业贷款CH7 个人贷款ch8 商业银行的证券投资管理ch9 商业银行的资产负债管理82一、名词解释w商业银行w信用中介w支付中介w格拉斯斯蒂格尔法案（1933）w1999年金融服务现代化法案w分
40、行制w银行控股公司制83二、填空二、填空 w1、1694年，银行的成立，标志着现代商业银行的产生。w2、是商业银行产生和发展的基本前提，也是商业银行经营的内在动力。w3、资本主义商业银行形成的途径有 和 。w4、商业银行的经营原则“三性”指 、84二、填空二、填空w5、商业银行的组织形式都是以 为原则，外部组织形式主要包括 、。w6、我国商业银行的组织形式是 。w7、分行制的银行组织形式可以划分为 和 两种。w8、商业银行的经济职能主要包括 、85二、填空二、填空w9、实行单一银行制的典型国家是 。w10、对我国商业银行实施直接监管的机构是 。w 三、不定项选择三、不定项选择 w1、人们公认的
41、早期银行的萌芽，起源于（）。wA古巴比伦 B希腊 C意大利 D英格兰 w2、（）银行的成立，标志着资本主义现代商业制度开始形成。wA英国 B英格兰 C金匠 D意大利 w3、（）的产生，标志着中国现代银行的产生。wA东方银行 B中国通商银行 C浙江兴业 D交通银行 86 三、不定项选择三、不定项选择 w4、商业银行是一种特殊的企业，与一般工商企业的不同体现在（）。wA经营对象特殊 B社会经济的影响特殊 C责任特殊 D经营目标特殊 w5、（）是商业银行最基本也是最能反映其经营活动特征的职能。wA信用中介职能 B支付中介职能 C信用创造职能 D金融服务职能 87w6、商业银行创造信用，受到（）因素的
42、制约。wA原始存款 B法定存款准备金 C现金漏出 D贷款需求 w7、商业银行能够把资金从盈余者手中转移到短缺者手中，使闲置资金得到充分利用，这种功能被称为（）功能。wA信用中介 B支付中介 C信用创造 D金融服务 w8、下列银行组织形式中，（）普遍存在于美国。w 1994 瑞格尼尔跨州银行与分支机构有效性方案双规注册”制度 国民银行和州银行wA分行制 B银行持股公司制 C连锁银行制 D单一银行制 w9、股份制商业银行的最高权利机构是（）。wA董事会 B股东大会 C监事会 D行长或总经理 88四、判断并说明理由四、判断并说明理由 w1、商业银行是特殊的金融企业。w2、商业银行的信用创造是无限制的
43、。w3、商业银行经营原则之间存在统一协调关系。w4、我国目前的商业银行都是实行股份制的商业银行。w5、流动性原则和安全性原则既是统一的，又是矛盾的。w6、在中国目前条件下，私人不能办银行，但可以入股银行。w7、商业银行的信用中介职能是指商业银行可以产生派生存款。89w二、填空二、填空 w1、英格兰 w2、获取最大限度的利润 w3、由高利贷机构逐渐演变 组建股份制商业银行 w4、安全性 流动性 效益性 w5、效率 单一银行制 分行制 银行持股公司制 w6、分行制 w7、总行制 总管理处制 w8、信用中介职能、支付中介职能、信用创造职能、金融服务职能 w9、美国 w10、银监会 90w三、不定项选
44、择三、不定项选择 w1、C 2、B 3、B 4、ABC 5、A w6、ABCD 7、A 8、D 9、Bw四、1、T 2、F 3、T 4、F（国有控股的商业银行、企业集团所有的银行和股份制银行）5、T 6、T 7、F 91CH2 商业银行资本管理92一、名词解释w1、监管资本w2、经济资本w3、资本充足率w4、三大支柱w5、外部筹资93二、单项选择题二、单项选择题w1.按照巴塞尔协议的要求，商业银行的资本充足率至少要达到（）wA4%B.6%C.8%D.10%w2、根据巴塞尔协议对资产负债表内资产的相应风险权重的规定，以下哪项资产相对应的风险权重为0%（）wA.个人抵押贷款 B.现金wC.对私人机
45、构的债权 D.对多边发展银行的债权w3、下列选项中，不属于新资本协议“三大支柱”的是（）wA.最低资本要求 B.监督检查wC银行自检 D市场纪律94二、单项选择题二、单项选择题w4、下列哪种筹资方式不属于银行的外源筹资方式（）wA.普通股 B.次级债券wC.租赁合同 D.留存收益w5、下列选项中哪项不属于银行权益资本（）wA股本 B.资本公积金wC盈余公积金 D应收账款95三、填空填空 w1、商业银行资本的基本概念可以从_、_、_三个层面上加以理解和定义。w2、银行经营过程中的全部风险损失分为三类，即_、_、_。w3、巴塞尔协议指出，附属资本由五种资本组成，包括_、_、普通准备金/普通呆账准备
46、金、带有债务性质的资本工具、_。w4、新协议仍将最低资本要求视为保证银行稳健经营的中心元素，_的最低资本比率不变，修改的内容主要反映在对风险资产的界定方面，分母由原来单纯反映_的加权资产，加上了_、_。96三、填空填空w5、资本的筹集方式主要又两种：_和_。两者各有优劣，在作出决策前必须作谨慎的综合分析。w6、_是银行进行资本配置绩效管理的核心工具。通过经风险调整的银行收益比较是实施有效资本配置管理的重要环节，也是当今国际银行业绩效管理的主流技术。97四、计算题w1、某银行的总资产为90亿元，红利分配比例为40%，原有资本为8.5亿元，未分配利润为0.5亿元，资本与资产比率为10%。w（1）如
47、果资本与资产比率不变，红利分配比例不变，要实现资产12%的增长，需要保持多高的资产收益率水平？w（2）按上问计算出来的资产收益率水平，红利分配比例不变，资本与资产比例也不变，支持14%的资产增长需要多少的外源资本？w2、某银行资本结构为实收资本30亿元，资本公积、盈余公积、未分配利润17.5亿元，少数股权为2.5亿元，附属资本总额36.5亿元，表内风险资产额为650亿元，表外风险资产总额为100亿元，求该银行核心资本充足率及资本充足率水平，该银行有没有达到巴塞尔协议规定的最低资本充足率？98w3.假设某银行的资产总额为200亿元，原有资本金为9亿元，红利分配比例为40%，未分配利润为7亿元，资
48、本比率为8%。（1）当资产增长率为10%时，其他条件不变，需要多高的资产收益率？（2）当资产收益率为1.1%时，资本比率不变，实现12%的资产增长率需要多高的红利分配比例？99w（1）资产收益率=（8%10%）/（1+10%）（1-40%）=1.21%（2）红利分配比例=1-（8%12%）/1.1%（1+12%）=22.08%当资产增长率为10%，其他条件不变时，需要的资产收益率为1.21%；当资产收益率为1.1%时，资本比率不变，实现12%的资产增长率需要22.08%的红利分配比率。100w运用银行资产持续增长模型的原理，当银行的资产增长率确定后，在给定的任何两个变量的基础上，可计算出第三个
49、变量。计算公式：（1）资产收益率=（资本比率资产增长率）/（1+资产增长率）（1-红利分配比例）（2）红利分配比例=1-（资本比率资产增长率）/资产收益率（1+资产增长率）101五、简答题w1.简述巴塞尔协议银行资本的构成？w2.说明商业银行资本金的作用，并解释为什么长期次级债务可以作为资本的一部分？102六、案例分析案例分析 w日本金融再生委员会 1999年5月23日 正式宣布，总部设立在大陌的地方银行幸福银行破产，由政府接管。这是自日本金融破产法案生效以来第二家宣告破产倒闭并由金融再生委员会委任破产管理人的地方银行。金融当局说，在稽核幸福银行的账户后发现，截至1998年9月，该银行资本亏损
50、达到569亿日元，包括所持的证券的亏损；到1999年3月底，自有资金率只有0.5。幸福银行有50年的历史，在日本国内有110家分支机构，2000多名员工。过去三年一直亏损，日本金融监管部门曾要求该银行立即增加资本，该银行总裁江川笃明也提出动用私人财产挽救银行，但该银行终究还是逃脱不了倒闭的厄运。w试通过该案例分析，资本对银行稳健经营的意义。103w1、C 2、B 3、C 4、D 5、Dw1、权益资本、监管资本、经济资本w2、可预期损失、不可预期损失、异常损失w3、非公开储备、重估储备、次级长期债务w4、8%、信用风险、市场风险、操作风险w5、内源筹资、外源筹资w6、经风险调整的资本收益率104
