1、胃癌围手术期的护理胃癌围手术期的护理1胃胃 癌癌 简简 介介n 我国最常见的癌症之一我国最常见的癌症之一n 居所有癌症死亡率第一位，占所有恶性肿瘤的居所有癌症死亡率第一位，占所有恶性肿瘤的2323%左右左右n 手术治疗是首选的治疗方法手术治疗是首选的治疗方法n 并发症发生率并发症发生率26.7%26.7%，病死率，病死率3.5%3.5%。2围手术期概念n从病人决定接受手术治疗开始，直至术后基本康复从病人决定接受手术治疗开始，直至术后基本康复n分手术前期、中期和后期分手术前期、中期和后期n时间约在术前时间约在术前5-75-7天至术后天至术后7-127-12天天3外科护士在围手术期的重要职责外科护
2、士在围手术期的重要职责n 术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件具备耐受手术的良好身心条件n 术中确保病人安全和手术的顺利实施术中确保病人安全和手术的顺利实施n 术后帮助病人尽快地恢复生理功能，防止各种并术后帮助病人尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，实现早日康复的目标发症，实现早日康复的目标 4学学 习习 目目 标标n 掌握胃癌的护理评估内容和技能掌握胃癌的护理评估内容和技能n 了解胃癌的诊断了解胃癌的诊断n 了解胃癌的手术方式了解胃癌的手术方式n 熟识术前后的护理问题熟识术前后的护理问题n 了解胃癌治疗的新进展了解胃癌
3、治疗的新进展5术前护理评估内容和技能术前护理评估内容和技能n 病人的生活、饮食和心理病人的生活、饮食和心理n 临床症状与体征、对手术的耐受性、实验室检临床症状与体征、对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能检查结果查结果及重要脏器功能检查结果n 亲属对手术的看法及经济承受能力亲属对手术的看法及经济承受能力6胃癌的诊断胃癌的诊断n 临床表现临床表现u 上腹部不适、饱胀和钝痛上腹部不适、饱胀和钝痛u 明显消瘦、乏力、食欲不振明显消瘦、乏力、食欲不振u 胃肠道出血，表现为黑粪或呕血胃肠道出血，表现为黑粪或呕血n 检查：检查：胃镜检查和病理活检、超声内镜、胃镜检查和病理活检、超声内镜、CT/MRI
4、n 血液：血液：肿瘤标志物（肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA-125）7常见手术方式常见手术方式n 胃大部分切除胃大部分切除u 毕氏毕氏(Billroth)：将残余胃直接与十二指肠吻合，：将残余胃直接与十二指肠吻合，该术式较合乎生理要求，手术操作也较简便，术后很该术式较合乎生理要求，手术操作也较简便，术后很少发生倾倒综合征少发生倾倒综合征u 毕氏毕氏(Billroth)：残余胃与空肠吻合，该术式易残余胃与空肠吻合，该术式易引起倾倒综合征引起倾倒综合征n 全胃切除全胃切除8胃大部分切除（毕氏胃大部分切除（毕氏和毕氏和毕氏）9胃癌淋巴结分布及清扫胃癌淋巴结分布及清扫10术前常见护理问题及措施
5、术前常见护理问题及措施n 焦虑及恐惧焦虑及恐惧u 病人对手术的恐惧，担心术后伤口疼痛或出现手术并发症病人对手术的恐惧，担心术后伤口疼痛或出现手术并发症u 对术前检查不了解或因家属隐瞒病情对术前检查不了解或因家属隐瞒病情u担心经济方面和预后等担心经济方面和预后等n 知识缺乏知识缺乏对配合术前及术后要注意的事项不了解（病对配合术前及术后要注意的事项不了解（病人诉喝和爽会吐）人诉喝和爽会吐）n 营养失调：摄入不足、肿瘤消耗、慢性出血营养失调：摄入不足、肿瘤消耗、慢性出血-出现贫血、出现贫血、消瘦、低蛋白血症消瘦、低蛋白血症11焦虑或恐惧焦虑或恐惧-处理措施处理措施n 关心患者的心理变化，耐心及时疏导
6、，消除焦虑心理关心患者的心理变化，耐心及时疏导，消除焦虑心理n 讲解胃癌基本知识及术前有关检查和术式讲解胃癌基本知识及术前有关检查和术式n 讲解术后需配合护理的内容（如管道、翻身、有效咳嗽、讲解术后需配合护理的内容（如管道、翻身、有效咳嗽、深呼吸等），鼓励患者以正确的态度对待手术，积极主深呼吸等），鼓励患者以正确的态度对待手术，积极主动地配合治疗动地配合治疗n 争取家属在护理方面给予支持和配合争取家属在护理方面给予支持和配合12营养失调营养失调-处理措施处理措施n 增加营养，以提高手术耐受力。进食高热量、高蛋白、增加营养，以提高手术耐受力。进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食（如安素等营养素
7、）。忌食坚硬防高维生素易消化饮食（如安素等营养素）。忌食坚硬防止对胃黏膜的刺激，引起胃出血止对胃黏膜的刺激，引起胃出血n 进食有梗阻症状，则应嘱其禁食，给予静脉高营养，必进食有梗阻症状，则应嘱其禁食，给予静脉高营养，必要时输新鲜血要时输新鲜血n 洗胃：准确记录胃储留液量洗胃：准确记录胃储留液量13知识缺乏知识缺乏-处理措施处理措施n 术前术前2d讲解术前预备的目的，争取病人的合作讲解术前预备的目的，争取病人的合作n 术前肠道准备的目的（口服和爽的方法、洗肠和口服抗术前肠道准备的目的（口服和爽的方法、洗肠和口服抗生素）生素）n 讲解术后呼吸（胸式呼吸）咳嗽、翻身、指导深呼吸、讲解术后呼吸（胸式呼
8、吸）咳嗽、翻身、指导深呼吸、按压伤口咳嗽的方法按压伤口咳嗽的方法n 早期床上早期床上/下床活动的意义及肛门排气的观察下床活动的意义及肛门排气的观察14术后护理评估内容术后护理评估内容n 麻醉方式、清醒程度与体位麻醉方式、清醒程度与体位n 手术方式手术方式n 留置管道引出液颜色和量、伤口和活动能力情况留置管道引出液颜色和量、伤口和活动能力情况n 生命体征、中心静脉压、出入量生命体征、中心静脉压、出入量n 术后是否有并发症出现术后是否有并发症出现n 心理变化及配合程度心理变化及配合程度n 术后胃肠功能恢复及进食的情况术后胃肠功能恢复及进食的情况15术后主要的护理问题术后主要的护理问题n 预防各种引
9、流管、穿刺和镇痛管出现不良事件预防各种引流管、穿刺和镇痛管出现不良事件n 潜在水电解质的失衡潜在水电解质的失衡n 舒适改变舒适改变-管道多、伤口痛、镇痛药的副作用等管道多、伤口痛、镇痛药的副作用等n 潜在并发症（压疮或皮损、肺部感染潜在并发症（压疮或皮损、肺部感染/肺不张等）肺不张等）n 知识缺乏知识缺乏-术后活动或管道护理及饮食方面术后活动或管道护理及饮食方面16预防各管道出现不良事件影响预后预防各管道出现不良事件影响预后n 病人返回病房时要做好管道刻度的标记病人返回病房时要做好管道刻度的标记n 胃管不随意调整胃管不随意调整n 保持各管道的通畅和固定妥当保持各管道的通畅和固定妥当n 密切观察
10、各管道引流液的颜色、性质和量密切观察各管道引流液的颜色、性质和量n 贴好各管道的标签贴好各管道的标签n 做好病人及家属的教育和适当的约束做好病人及家属的教育和适当的约束n 多巡视和定时挤压引流管，发现问题及时处理多巡视和定时挤压引流管，发现问题及时处理17管道刻度的标记管道刻度的标记刻度标识18潜在水电解质失衡潜在水电解质失衡n 生命体征生命体征（T、P、R、BP）n 中心静脉压中心静脉压（CVP）正常值）正常值612厘米水柱：高于厘米水柱：高于1520厘米，提示血容量过多或心脏排血量明显减厘米，提示血容量过多或心脏排血量明显减少，有发生少，有发生肺水肿、心衰肺水肿、心衰的危险，应减慢输液；低
11、的危险，应减慢输液；低于于5厘米提示有效循环血不足，应快速补充血容量厘米提示有效循环血不足，应快速补充血容量n 准确记录出入量准确记录出入量n 皮肤、黏膜的干湿皮肤、黏膜的干湿n 血生化指标血生化指标等等n 禁食期间及饮食恢复过程，应从中心静脉补充禁食期间及饮食恢复过程，应从中心静脉补充19舒适度改变舒适度改变n 舒适体位：舒适体位：根据麻醉方式清醒程度和手术方式及病情调根据麻醉方式清醒程度和手术方式及病情调整整n 使用镇痛泵使用镇痛泵:（静脉、硬外镇痛（静脉、硬外镇痛)并注意其副作用并注意其副作用n 协助翻身协助翻身q2H，保持床单的清洁整齐，防止皮损，保持床单的清洁整齐，防止皮损/压疮，压
12、疮，有腹泻时及时清理和保护肛周皮肤有腹泻时及时清理和保护肛周皮肤n 保持室内的温度，保持病人皮肤干爽保持室内的温度，保持病人皮肤干爽n 各种管道要预留足够长度，方便在床上活动各种管道要预留足够长度，方便在床上活动n 经常给病人经常给病人湿润口腔和咽喉湿润口腔和咽喉（约（约2小时给小时给5-10ML)n 咳嗽时指导两手四指分开放腹部两侧，用力稍压腹咳嗽时指导两手四指分开放腹部两侧，用力稍压腹20消化道出血消化道出血/吻合口漏吻合口漏n 临床表现：临床表现：胃管流出大量新鲜血液，提示吻合口出血；胃管流出大量新鲜血液，提示吻合口出血；术后术后37 d出现体温升高、腹痛、烦躁、冷汗、血压下降，出现体温
13、升高、腹痛、烦躁、冷汗、血压下降，而腹腔引流管引流量突然增加，或者伤口敷料被胆汁性而腹腔引流管引流量突然增加，或者伤口敷料被胆汁性液浸湿，则提示发生吻合口漏液浸湿，则提示发生吻合口漏n 处理处理u 不随意调整胃管，保持胃管畅通、减压、禁食，保持不随意调整胃管，保持胃管畅通、减压、禁食，保持 腹腔引流通畅腹腔引流通畅u 了解肠鸣音情况了解肠鸣音情况u 消化道出血消化道出血按消化道出血的处理原则按消化道出血的处理原则u 加强深静脉营养及合理使用抗生素，必要时手术治疗加强深静脉营养及合理使用抗生素，必要时手术治疗21减少肺部感染减少肺部感染/肺不张的发生肺不张的发生n 术后血压平稳后改半卧位，保持呼
14、吸道通畅，术后血压平稳后改半卧位，保持呼吸道通畅，可用空心拳拍打背部、雾化吸入帮助排痰可用空心拳拍打背部、雾化吸入帮助排痰n 教会患者咳痰方法，即咳时深吸一口气，用力教会患者咳痰方法，即咳时深吸一口气，用力咳嗽，直至排出痰液咳嗽，直至排出痰液n 教会病人的喷喉方法和深呼吸活动方法教会病人的喷喉方法和深呼吸活动方法n 做好陪人和探视者的管理，保持室内空气清新做好陪人和探视者的管理，保持室内空气清新22减少栓塞或梗塞的发生减少栓塞或梗塞的发生n 鼓励病人在床上活动和示范指导踝部运动鼓励病人在床上活动和示范指导踝部运动n 观察四肢活动和呼吸情况观察四肢活动和呼吸情况n 观察双下肢是否肿胀观察双下肢是
15、否肿胀n 控制好血压控制好血压(尤其老年病人，不能降得太低）。尤其老年病人，不能降得太低）。若镇痛泵引起血压低时要及时关闭若镇痛泵引起血压低时要及时关闭n 必要时抽血检查必要时抽血检查D二聚体二聚体23倾倒综合症倾倒综合症n 临床表现：临床表现：上腹饱胀，恶心，呕吐，腹泻等。以及神经上腹饱胀，恶心，呕吐，腹泻等。以及神经循环症状心慌，出汗，头晕，乏力，面色苍白甚至虚脱循环症状心慌，出汗，头晕，乏力，面色苍白甚至虚脱n 处理及预防处理及预防u 通过饮食调理，使病人逐步适应而改善症状通过饮食调理，使病人逐步适应而改善症状u 术后早期少食多餐，多进蛋白、脂肪类食物术后早期少食多餐，多进蛋白、脂肪类食
16、物u 控制甜食，限制液体食物，进食时采用躺靠或半躺姿势控制甜食，限制液体食物，进食时采用躺靠或半躺姿势u 餐后平卧餐后平卧1020min，进食时不要喝水，进食时不要喝水24其他并发症其他并发症n 肠梗阻或吻合口狭窄肠梗阻或吻合口狭窄u 鼓励病人早期床上活动和离床活动鼓励病人早期床上活动和离床活动u 观察腹部的情况：腹胀、腹痛观察腹部的情况：腹胀、腹痛u 了解肛门排气、排便情况了解肛门排气、排便情况n 胸、腹感染或积液胸、腹感染或积液u 当天血压平稳后开始予抬高床头当天血压平稳后开始予抬高床头30度度u 保存引流管的畅通保存引流管的畅通25知识宣教知识宣教n少食多餐是饮食上的原则。每天进餐少食多
17、餐是饮食上的原则。每天进餐58次，每次摄入食物次，每次摄入食物75100克；从流质、半流质到软食克；从流质、半流质到软食n食物细嚼慢咽食物细嚼慢咽n饮食宜清淡、高维生素、高蛋白质，富于营养，易消化，如面饮食宜清淡、高维生素、高蛋白质，富于营养，易消化，如面条、粥、牛奶、豆浆、藕粉、鱼、瘦肉糜等；多吃新鲜水果、条、粥、牛奶、豆浆、藕粉、鱼、瘦肉糜等；多吃新鲜水果、蔬菜要切细蔬菜要切细n因胃酸减少或缺乏而影响铁的吸收，导致缺铁性贫血；可食硫因胃酸减少或缺乏而影响铁的吸收，导致缺铁性贫血；可食硫酸亚铁、动物肝脏、补充酸亚铁、动物肝脏、补充B12等等n限制过热、过甜过凉的食物，禁止烟酒、咖啡、浓茶限制
18、过热、过甜过凉的食物，禁止烟酒、咖啡、浓茶n病人术后逐渐恢复其正常饮食，至少需要病人术后逐渐恢复其正常饮食，至少需要68个月个月26压伤压伤27注意化验结果注意化验结果28注意化验结果注意化验结果29指导呼吸功能锻炼指导呼吸功能锻炼30指导呼吸功能锻炼指导呼吸功能锻炼31讨讨 论论患者患者n 术前护理问题？术前护理问题？n 术后护理问题？术后护理问题？32术后护理问题术后护理问题n 皮肤压伤皮肤压伤n 知识缺乏知识缺乏n 有肺不张的可能有肺不张的可能n 有栓塞的可能有栓塞的可能33治疗新进展治疗新进展n 术前新辅助化疗：指恶性肿瘤局部治疗、手术术前新辅助化疗：指恶性肿瘤局部治疗、手术或放疗前给
19、予全身或局部化疗。或放疗前给予全身或局部化疗。化疗药化疗药旧方案：顺铂、阿霉素、丝裂霉素旧方案：顺铂、阿霉素、丝裂霉素新方案：开普托、希罗达、乐沙定新方案：开普托、希罗达、乐沙定34护理新进展护理新进展n 胃管持续性负压吸引存在许多不足，如负压吸引力偏大，胃管持续性负压吸引存在许多不足，如负压吸引力偏大，易使胃黏膜吸附于胃管头端的小孔内，造成胃黏膜出血易使胃黏膜吸附于胃管头端的小孔内，造成胃黏膜出血坏死坏死n 持续性负压吸引每天吸出大量液体，在患者不能进食的持续性负压吸引每天吸出大量液体，在患者不能进食的情况下，容易导致水、电解质、酸碱平衡紊乱情况下，容易导致水、电解质、酸碱平衡紊乱n 无负压吸引由于不存在负压作用，胃液在重力作用下自无负压吸引由于不存在负压作用，胃液在重力作用下自然引流，既可减少胃黏然引流，既可减少胃黏 膜的损伤，也可相对降低因大膜的损伤，也可相对降低因大量体液引流而导致的水电解质紊乱量体液引流而导致的水电解质紊乱3536
