1、学习目标学习目标掌握急、慢性肾功能衰竭的概念掌握急、慢性肾功能衰竭的概念掌握急、慢性肾功能衰竭的病因及其发病机制掌握急、慢性肾功能衰竭的病因及其发病机制熟悉急、慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化及机制熟悉急、慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化及机制了解急、慢性肾功能衰竭的防治原则了解急、慢性肾功能衰竭的防治原则肾脏生理功能肾脏生理功能 代谢代谢废物废物 排酸保碱排酸保碱 尿素，尿酸，肌酸尿素，尿酸，肌酸 保持内环境恒定保持内环境恒定水、电解质、酸碱平衡、水、电解质、酸碱平衡、维持血压维持血压排排泄泄泌泌尿尿 内内分分泌泌功功能能 分泌激素分泌激素 灭活激素灭活激素 调节正常功能代谢调节正常功能代谢 毒
2、物毒物 促红细胞生成素促红细胞生成素、1,25-二羟二羟D3、前列腺素前列腺素、肾素肾素胃泌素、胃泌素、甲状旁腺素、胰岛素甲状旁腺素、胰岛素肾脏的功能：肾脏的功能：维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定 肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾小囊肾小囊近球小管近球小管髓袢髓袢远球小管远球小管肾单位肾单位集合管集合管概述概述(introduction)髓袢重吸收功能髓袢重吸收功能远曲小管和集合管正常重吸收远曲小管和集合管正常重吸收 肾功能不全肾功能不全(renal insufficiency)各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外
3、，以致产生水、电解产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。病理过程。肾功能衰竭肾功能衰竭(renal failure)急性肾功能不全急性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全尿毒症尿毒症EPO、活性VD3 ：贫血、肾性骨营养良、低钙血症6mmol/L(40mg/dl第三节 慢性肾衰竭儿童的肾性佝偻病和成人的骨囊性纤维化、骨软化症和骨质疏松不表现出少尿或无尿（大于1000ml/d，等张尿）继发性PTH 近曲小管泌H+血小板质的改变（粘附和聚集下降，与血肌酐相关）SAS兴奋，RAAS兴奋炎症:肾小
4、球肾炎、冷球蛋白血症、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、抗中性粒细胞胞浆抗体相关肾炎、抗肾小球基底膜病；acute intrarenal insufficiency脂代谢障碍：高脂血症特点：尿少，比重高，渗透压高前列腺素（prostaglandins,PGs）PGE2缺血性ARF发生的细胞机制示意图（renal kallikrein-kinins system）输尿管周：出血、肿瘤或纤维化甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收患病婴幼儿会出现不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐；ARF后期:细胞受损、肾小管阻塞、肾小管原尿回漏以及肾血液流变学的改变，对ARF的发展具有重要作用。病病 因因肾血流量减少肾血流
5、量减少 肾小球肾小球 滤过功能障碍滤过功能障碍 肾小管肾小管 功能障碍功能障碍肾脏内分泌肾脏内分泌 功能障碍功能障碍近曲小管功能障碍近曲小管功能障碍 髓袢功能障碍髓袢功能障碍 远曲小管和集合管功能障碍远曲小管和集合管功能障碍肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压 肾小球滤过面积肾小球滤过面积 肾小球滤过膜通透性肾小球滤过膜通透性肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(+):(+):高血压、钠水潴留高血压、钠水潴留 EPOEPO、活性、活性VDVD3 3 ：贫血、肾性骨营养良、低钙血症：贫血、肾性骨营养良、低钙
6、血症 前列腺素前列腺素：高血压：高血压肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节 GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day）GFR超滤系数超滤系数KF 有效滤过压有效滤过压 KF对水的通透性对水的通透性滤膜面积滤膜面积(1.6m2)有效滤过压有效滤过压肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压 (囊内压囊内压毛细血管血浆胶体渗透压毛细血管血浆胶体渗透压)尿路梗阻、肾小管尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿阻塞、肾间质水肿（一）肾小球滤过功能障碍（一）肾小球滤过功能障碍肾血流量减少肾血流量减少肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压 肾小球滤过
7、面积肾小球滤过面积 肾小球滤过膜通透性肾小球滤过膜通透性不表现出少尿或无尿（大于1000ml/d，等张尿）水、电解质、酸碱平衡、维持血压(少尿无尿)内生性肌酐清除率占正常值的百分比5、甲状旁腺激素和胃泌素（1）肾脏缺血和再灌注损伤远曲小管和集合管功能障碍轻度贫血，乏力，食欲减退掌握急、慢性肾功能衰竭的病因及其发病机制血浆BUN 与GFR呈反比函数关系,但并非反映肾功能的敏感指标肾小球过度滤过学说ARF初期:肾血流动力学改变引起的肾血流量减少和肾内血流分布异常起重要作用。浸润性疾病:淋巴瘤；第一节 肾功能不全的基本发病环节至1999年虽然亲属肾受者最长存活已达40年，红细胞破坏加速掌握急、慢性肾
8、功能衰竭的概念梗阻，肾功能恢复；不法分子在牛奶里加水，加入了三聚氰胺，虚增了牛奶中蛋白质的含量。5、甲状旁腺激素和胃泌素GFR60%,blood urea nitrogen 略升高，但仍在正常范围输尿管外：肾盂手术结扎内皮细胞基底膜足细胞毛细血管腔鲍曼腔图14-1 肾小球滤过膜的组成肾小球滤过膜肾小球滤过膜 肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性增加肾球囊腔肾球囊腔基底膜基底膜毛细血管腔毛细血管腔重吸收重吸收 NaNa+的重吸收的重吸收 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 HCOHCO3 3 分泌分泌K K+、H H+、有机酸、有机酸尿液浓缩稀释尿液浓缩稀释1、近曲小管功能障碍、近曲小管功能障碍重吸
9、收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、碳酸氢盐、磷酸盐碳酸氢盐、磷酸盐排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂2、髓袢功能障碍、髓袢功能障碍3、远曲小管和集合管功能障碍、远曲小管和集合管功能障碍醛固酮：调节钠醛固酮：调节钠-钾、钠钾、钠-氢等交换。氢等交换。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。肾小管功能障碍肾小管功能障碍肾小球外髓 内髓近端肾小管远端肾小管间质渗透压集合管形成终尿皮质 肾脏肾脏重吸收障碍重吸收障碍，尿液的，尿液的浓缩与稀释障碍浓缩与稀释障碍，酸碱紊乱
10、酸碱紊乱1、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统2、促红细胞生成素、促红细胞生成素肾性高血压；钠水潴留。肾性高血压；钠水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽释放酶、激肽释放酶-激肽激肽-前列腺素系统前列腺素系统5、甲状旁腺激素和胃泌素、甲状旁腺激素和胃泌素肾性贫血。肾性贫血。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良；消化性溃疡。肾性骨营养不良；消化性溃疡。肾性高血压。肾性高血压。肾前性肾前性acute prerenal insufficiency肾性肾性acute intrarenal insufficiency肾后性肾后性acute postrenal i
11、nsufficiency一、急性肾功能衰竭的病因和分类分类发病原因临床常见疾病 肾前性血液灌注不足低血容量：出血、血容量不足（呕吐、腹泻、过度利尿、烧伤）低血管阻力：败血症、非甾类抗炎药/环氧化酶2抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、腹主动脉瘤、肾动脉狭窄/阻塞、肝肾综合征心输出量降低：心源性休克、脓毒症休克、过敏性休克肾性肾小球疾病炎症:肾小球肾炎、冷球蛋白血症、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、抗中性粒细胞胞浆抗体相关肾炎、抗肾小球基底膜病；血栓:弥散性血管内凝血、血栓性微血管病间质性肾炎药物:非类固醇类抗炎药、抗生素；浸润性疾病:淋巴瘤；肉芽肿:伯克氏肉样瘤、结核病；感染:肾
12、盂肾炎肾小管损伤缺血:肾血流灌注不足；毒素:药物（如氨基糖苷类）、造影剂、颜料（如肌红蛋白）、重金属（如顺铂）；代谢:高钙血症，免疫球蛋白轻链肾病；结晶:尿酸盐，草酸盐血管性疾病血管炎、冷球蛋白血症、结节性多动脉炎、血栓性微血管病、胆固醇栓、肾动脉或肾静脉血栓肾后性输尿管梗阻管腔内：结石、血凝块、坏死脱落肾乳头、结晶、真菌球管壁内：输尿管术后水肿输尿管外：肾盂手术结扎输尿管周：出血、肿瘤或纤维化一、急性肾功能衰竭的病因和分类 由于由于肾灌流量急剧下降肾灌流量急剧下降所引起的所引起的ARF(最常见最常见60%70%)。病因：病因：shock;bleeding;crush injury;serio
13、us burn;trauma;acute heart failure;serious infection;hepatorenal syndrome.特点：特点：尿少，比重高，渗透压高尿少，比重高，渗透压高 尿钠浓度低尿钠浓度低 尿尿/血肌酐比值高血肌酐比值高40 尿蛋白（尿蛋白（）尿沉渣（尿沉渣（）甘露醇利尿，效果显著。甘露醇利尿，效果显著。（二）肾性二）肾性ARF 由于肾脏器质性病变所引起的由于肾脏器质性病变所引起的ARF（急性肾（急性肾实质损伤）实质损伤）(20%40%)。病因：病因：1、肾小球、肾间质与肾血管疾病、肾小球、肾间质与肾血管疾病 2、急性肾小管坏死、急性肾小管坏死(acute
14、 tubular necrosis,ATN)ATN:肾性急性肾功能不全最重要、最常见的一种肾性急性肾功能不全最重要、最常见的一种类型，约占类型，约占80左右，狭义的急性肾功能不全即指急左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死性肾小管坏死。PGE2等生成 Na+的重吸收肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）合理抗休克治疗5、甲状旁腺激素和胃泌素水、电解质、酸碱平衡、维持血压SAS兴奋，RAAS兴奋 血小板质的改变（粘附和聚集下降，与血肌酐相关）一、急性肾功能衰竭的病因和分类肾脏在过滤血液杂质的时候三聚氰酸钙就会在肾脏聚集最终形成结石。由于肾灌流量急剧下降所引起的ARF(最
15、常见60%70%)。由于白细胞变形能力降低，粘附性增高，造成微血管阻塞，血流阻力增加，微循环灌注量减少。血浆BUN 与GFR呈反比函数关系,但并非反映肾功能的敏感指标（acute renal failure,ARF)肾替代治疗或血液净化疗法健存肾单位原尿流速加快，重吸收SAS兴奋，RAAS兴奋5、甲状旁腺激素和胃泌素血管活性药（acute renal failure,ARF)尿蛋白（+）病因：shock;bleeding;crush injury;serious burn;trauma;acute heart failure;serious infection;hepatorenal synd
16、rome.ATNATN的病因的病因 （1 1）肾脏缺血和再灌注损伤）肾脏缺血和再灌注损伤 （2 2）肾中毒）肾中毒 外源性毒物外源性毒物内源性毒物内源性毒物重金属、抗生素、重金属、抗生素、肿瘤化疗肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、细菌毒素、蛇毒有机化合物、细菌毒素、蛇毒肌红蛋白肌红蛋白、血红蛋白血红蛋白、尿酸尿酸N-二甲基亚硝胺二甲基亚硝胺 特点：特点：尿比重低，尿比重低，渗透压低渗透压低 尿钠浓度高尿钠浓度高 尿尿/血肌酐比值低血肌酐比值低 尿蛋白（尿蛋白（+）尿沉渣尿沉渣 管型，细胞碎片管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显甘露醇利尿，效果不明显 指标
17、指标肾前性（功能性）肾前性（功能性）肾性（器质性）肾性（器质性）尿比重尿比重 1.020 1.020 1.015 500 500 350 350尿钠含量尿钠含量mmol/Lmmol/L 20 40 40尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 40:1 40:1 10:1 10:1尿蛋白尿蛋白 (-)(-)或微量或微量 (+)(+)尿沉渣镜检尿沉渣镜检 基本正常基本正常 管型、细胞碎片管型、细胞碎片甘露醇利尿甘露醇利尿 效果明显效果明显 效果不明显效果不明显肾衰指数肾衰指数 1 1 1滤过钠排泄指数滤过钠排泄指数 1 1 1（三）肾后性三）肾后性ARI 指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引指从肾盂到
18、尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的起的ARI。病因：病因：泌尿道周围肿物压迫，结石泌尿道周围肿物压迫，结石；前列腺病变。；前列腺病变。特点：特点：膀胱以上梗阻：双侧早期无肾实质受损；解除膀胱以上梗阻：双侧早期无肾实质受损；解除 梗阻，肾功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。梗阻，肾功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。二、二、ARF的发病机制的发病机制？二、二、ARF 的发病机制的发病机制肾缺血、肾毒物肾缺血、肾毒物CACA兴奋，兴奋，RAASRAAS兴奋兴奋内皮素内皮素，前列腺素，前列腺素肾小球损害肾小球损害血流动力学改变血流动力学改变肾小管细胞损害肾小管细胞损害血管收缩血管收缩通透性通透性滤过膜面
19、积滤过膜面积肾血管内凝血肾血管内凝血细胞管型细胞管型肾小管阻塞肾小管阻塞原尿回漏原尿回漏囊内压囊内压GFRGFR少尿少尿关键环节：关键环节：GFR（一）肾（一）肾缺血缺血(1)肾血液灌流量减少肾血液灌流量减少 肾血流自身调节肾血流自身调节 GFR GFR不变不变BP 80BP 80160 mmHg160 mmHgGFRGFR降低降低BP80 mmHgBP80 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩（2 2）肾血管收缩）肾血管收缩 儿茶酚胺（儿茶酚胺（catecholamine,CA）肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统
20、（renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS）激活）激活 肾缺血，灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素；肾缺血，灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素；缺血、中毒缺血、中毒肾小管受损肾小管受损分泌肾素；分泌肾素；激活激活RAAS使使AT入球动脉收缩入球动脉收缩GFR内皮素与一氧化氮（内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡）的产生失衡前列腺素前列腺素（prostaglandins,PGs）PGE2肾激肽释放酶肾激肽释放酶激肽系统作用激肽系统作用 （renal kallikrein-kinins system）血压血压 GFR 肾血流减少肾血流减少肾灌流压肾灌流压 肾血管收缩
21、肾血管收缩肾缺血肾缺血CA、RAAS、PGE2 ARI时，肾血液流变学的改变主要表现为：时，肾血液流变学的改变主要表现为：（3）血液流变学改变血液流变学改变 近年来认为，白细胞流变学改变可能与急性肾功能近年来认为，白细胞流变学改变可能与急性肾功能衰竭的发生发展、维持及预后有关。衰竭的发生发展、维持及预后有关。血液粘滞度增高血液粘滞度增高 血中纤维蛋白原增多、血液粘滞度升高、红细胞聚集及其变形能血中纤维蛋白原增多、血液粘滞度升高、红细胞聚集及其变形能力下降、红细胞破裂、血红蛋白释出、血小板聚集等力下降、红细胞破裂、血红蛋白释出、血小板聚集等白细胞损伤作用白细胞损伤作用 由于白细胞变形能力降低，粘
22、附性增高，造成微血管阻塞，血流由于白细胞变形能力降低，粘附性增高，造成微血管阻塞，血流阻力增加，微循环灌注量减少。阻力增加，微循环灌注量减少。急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等，肾小急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等，肾小球受累，滤过面积减少，导致球受累，滤过面积减少，导致GFRGFR降低。降低。（二）肾小球病变（二）肾小球病变（三）肾小管阻塞（三）肾小管阻塞管型阻塞是管型阻塞是ARFARF持续期导致持续期导致GFRGFR减少的重要因素。减少的重要因素。管内压管内压有效滤过压有效滤过压GFR球囊压球囊压ARF初期:肾血流动力学改变引起的肾血流量减少和肾内血流分布异常起重要作用。骨髓内血小板生成受抑全院范围
23、内停用“亮菌甲素”，封存齐齐哈尔第二制药厂的该可疑药物，同时不惜一切代价抢救病人。继发性PTH 近曲小管泌H+利尿 降低肾小管内压以增加GFR机制：毒性物质抑制淋巴细胞的分化和成熟有关对病因进行 初步 排查，认为是药物导致的，并高度怀疑这些患者共同使用过齐齐哈尔的护肝药物亮菌甲素。（一）肾前性ARF（循环衰竭）肾素-血管紧张素-醛固酮系统(+):高血压、钠水潴留 毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3的释放抑制凝血 毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3的释放抑制凝血防止和纠正肾血流低灌注状态用内生肌酐清除率判断病情与GFR的变化呈平行关系第二节 急性肾功能衰竭 预防和处理高钾血症。SAS兴奋，RAAS兴奋感
24、染科、肾内科、呼吸科、影像科、药剂科的专家 对所有病例进行了集体讨论。特点：尿少，比重高，渗透压高GFR80%,BUN200mg/dl.肾小管上皮细胞变性坏死 血小板质的改变（粘附和聚集下降，与血肌酐相关）acute intrarenal insufficiency阻塞学说阻塞学说 坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔（四）肾小管原尿回漏入间质（四）肾小管原尿回漏入间质原尿返流原尿返流间质水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管 和毛细血管和毛细血管GFR少尿无尿少尿无尿原尿返漏学说原尿返漏学说 原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质（五）肾组
25、织细胞损伤（五）肾组织细胞损伤缺血缺氧缺血缺氧ATP减少减少钠泵障碍钠泵障碍细胞水肿细胞水肿细胞损伤细胞损伤自由基自由基缺血再灌缺血再灌钙泵障碍钙泵障碍钙超载钙超载磷脂酶激活磷脂酶激活细胞受损机制细胞受损机制 缺血性缺血性ARF发生的细胞机制示意图发生的细胞机制示意图尿钠浓度高 预防和处理高钾血症。机制：毒性物质抑制淋巴细胞的分化和成熟有关第三节 慢性肾衰竭为什么亮菌甲素会导致病人出现这些情况呢？二甘醇，主要是通过在体内经氧化代谢成草酸致肾脏严重损害。欧洲联盟食品科学委员会制定的二甘醇每日容许摄入量为0.感染科、肾内科、呼吸科、影像科、药剂科的专家 对所有病例进行了集体讨论。全院范围内停用“亮
26、菌甲素”，封存齐齐哈尔第二制药厂的该可疑药物，同时不惜一切代价抢救病人。继发性PTH 近曲小管泌H+肾脏在过滤血液杂质的时候三聚氰酸钙就会在肾脏聚集最终形成结石。肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）目前认为有“二甘醇”的亮菌甲素注射液是导致病人肾功能急性衰竭的直接原因。特点：膀胱以上梗阻：双侧早期无肾实质受损；内皮细胞：肿胀、血小板聚集、功能紊乱掌握急、慢性肾功能衰竭的概念三聚氰胺会在胃的强酸性环境中水解，胺基逐步被羟基取代，先生成三聚氰酸二酰胺进一步生成三聚氰酸一酰胺，最后生成三聚氰酸。(1)肾血液灌流量减少 血小板质的改变（粘附和聚集下降，与血肌酐相关）GFR60%,
27、blood urea nitrogen 略升高，但仍在正常范围内生性肌酐清除率占正常值的百分比机制：毒性物质抑制淋巴细胞的分化和成熟有关三、三、急性肾衰竭功能代谢变化急性肾衰竭功能代谢变化少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期少尿或无尿少尿或无尿低比重尿低比重尿尿钠高尿钠高尿渗透压降低尿渗透压降低血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留电解质紊乱电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常少尿期氮质血症少尿期氮质血症少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒
28、内分泌异常内分泌异常体内氮源性代谢产物不能排出体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高少尿期水钠潴留少尿期水钠潴留少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常水肿水肿低钠血症低钠血症细胞水肿细胞水肿少尿期高血钾症少尿期高血钾症少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常尿钾排出减少尿钾排出减少细胞内钾外释细胞内钾外释摄入钾过多摄入钾过多钠钾交换降低钠钾交换降低少尿期代谢性
29、酸中毒少尿期代谢性酸中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常肾排酸功能降低肾排酸功能降低体内固定酸生成增多体内固定酸生成增多少尿期内分泌异常少尿期内分泌异常少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常多尿期多尿期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿量尿量4006000ml/d肾血流量和肾小球滤过率恢复肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下肾小管的浓缩功能仍低下渗透性利尿渗透性利
30、尿恢复期恢复期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间肾功能恢复需要半年到一年时间不表现出少尿或无尿（大于不表现出少尿或无尿（大于1000ml/d，等张尿），等张尿）由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起 病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型 少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARF可相互转化可相互转化急性肾功能衰竭的发病机制急性肾功能衰竭的发病机制肾缺血、肾毒物肾缺血、肾毒物SASSAS
31、兴奋，兴奋，RAASRAAS兴奋兴奋内皮素内皮素，前列腺素，前列腺素肾小球损害肾小球损害血流动力学改变血流动力学改变肾小管细胞损害肾小管细胞损害血管收缩血管收缩通透性通透性滤过膜面积滤过膜面积肾血管内凝血肾血管内凝血细胞管型细胞管型肾小管阻塞肾小管阻塞原尿回漏原尿回漏囊内压囊内压GFRGFR少尿少尿关键环节：关键环节：GFR6mmol/L(40mg/dl肾激肽释放酶激肽系统作用二甘醇，主要是通过在体内经氧化代谢成草酸致肾脏严重损害。为什么亮菌甲素会导致病人出现这些情况呢？GFR60%,blood urea nitrogen 略升高，但仍在正常范围肾小管的浓缩功能仍低下对病因进行 初步 排查，认
32、为是药物导致的，并高度怀疑这些患者共同使用过齐齐哈尔的护肝药物亮菌甲素。病因：shock;bleeding;crush injury;serious burn;trauma;acute heart failure;serious infection;hepatorenal syndrome.远曲小管和集合管正常重吸收6mmol/L(40mg/dl特点：膀胱以上梗阻：双侧早期无肾实质受损；肾小球滤过膜通透性增加第三节 慢性肾衰竭内皮细胞：肿胀、血小板聚集、功能紊乱（四）肾性高血压（renal hypertension）机制：毒性物质抑制淋巴细胞的分化和成熟有关（四）肾性高血压（renal hyp
33、ertension）肾移植（renal transplantation)1937年，美国一家公司的主任药师瓦特金斯为使小儿服用方便，用二甘醇代替酒精做溶媒，配制口服液体制剂，未做动物实验，全部投入市场，用于治疗感染性疾病。血小板质的改变（粘附和聚集下降，与血肌酐相关）肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）分泌K+、H+、有机酸 各种慢性肾疾病进行性、不可逆地破坏肾单位，发各种慢性肾疾病进行性、不可逆地破坏肾单位，发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，出现以代谢产物和毒性生泌尿功能障碍和内环境紊乱，出现以代谢产物和毒性物质潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能物质潴留，水、电解
34、质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能异常为主要表现的一种临床综合征，称为慢性肾衰竭异常为主要表现的一种临床综合征，称为慢性肾衰竭(chronic renal failure，CFR)。概概 述述一、病因一、病因肾小球疾病肾小球疾病 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮肾小管间质疾病肾小管间质疾病 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎尿酸性肾病尿酸性肾病多囊肾多囊肾肾结核肾结核放射性肾炎放射性肾炎肾血管疾病肾血管疾病 高血压性肾小动脉硬化高血压性肾小动脉硬化结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎尿路慢性梗阻尿路慢性梗阻 肿瘤肿瘤前列腺肥大前列腺肥大尿路结石尿路结石二、二、发病过程
35、及机制发病过程及机制 分分 期期内生肌酐内生肌酐清除率清除率(ml/min)血浆肌酐血浆肌酐(mol/L)主要临床表现主要临床表现肾储备功能降低期肾储备功能降低期 30178无无但肾脏储备功能减低但肾脏储备功能减低失失 代代 偿偿期期肾功能不全期肾功能不全期2530186442轻度贫血，乏力，食欲减退轻度贫血，乏力，食欲减退肾功能衰竭期肾功能衰竭期2025451707酸中毒，贫血，高磷、酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿低钙血症，多尿、夜尿尿毒症期尿毒症期20707低蛋白血症，全身中毒症状，低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功能障碍各脏器系统功能障碍尿毒症期尿毒症期肾功能衰竭期肾功能衰
36、竭期肾功能不全期肾功能不全期肾储备功能降低期肾储备功能降低期肾衰的临床表肾衰的临床表 现现无症无症状期状期内生性肌酐清除率占正常值的百分比内生性肌酐清除率占正常值的百分比图图14-4 14-4 慢性肾功能衰竭的临床表现与肾功能的关系慢性肾功能衰竭的临床表现与肾功能的关系252550507575100100%肾脏疾病持续肾脏疾病持续破坏肾单位破坏肾单位健存肾单位健存肾单位代偿性肥大代偿性肥大肾单位进肾单位进行性减少行性减少肾功能肾功能代偿期代偿期早期早期健存肾单位血健存肾单位血流动力学变化流动力学变化晚期晚期肾小球硬肾小球硬化化肾功能肾功能失代偿失代偿肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说 glo
37、merular hyperfiltration hypothesis 健存肾单位长期健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化肾小球纤维化和硬化 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 高代谢高代谢氧自由基氧自由基 细胞和组织的损伤。细胞和组织的损伤。间质炎症细胞的浸润间质炎症细胞的浸润 小管间质损伤和纤维小管间质损伤和纤维化化 矫枉失衡矫枉失衡(trade-off)矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低的适矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中，因代偿不全而发生的新的失衡，这种失应过程中，因代偿不全而发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，可出现内分泌功
38、能紊乱衡使机体进一步受到损害，可出现内分泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。等变化。典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。紊乱紊乱 适应性代偿适应性代偿 纠错调节纠错调节 CRF血磷血磷 PTH 新的失衡新的失衡 PTH的溶骨作用等的溶骨作用等CRF尿蛋白尿蛋白炎症介质炎症介质细胞因子细胞因子补体血管活性物质补体血管活性物质趋化因子趋化因子生长因子生长因子细胞因子细胞因子 肾小管肥大萎缩肾小管肥大萎缩间质炎症纤维化间质炎症纤维化肾小管管腔堵塞肾小管管腔堵塞GFR80%,BUN200mg/dl.内生性肌酐清除率占正常值的百分比水、电解质、酸碱平衡、维持血压专家一致锁定“亮菌甲素”为头号嫌
39、疑对象。坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔近年来认为，白细胞流变学改变可能与急性肾功能衰竭的发生发展、维持及预后有关。二甘醇，主要是通过在体内经氧化代谢成草酸致肾脏严重损害。目前认为有“二甘醇”的亮菌甲素注射液是导致病人肾功能急性衰竭的直接原因。肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）甘露醇利尿，效果显著。（acute renal failure,ARF)远曲小管和集合管正常重吸收血管活性药甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收概述(introduction)碳酸氢盐、磷酸盐内皮细胞：肿胀、血小板聚集、功能紊乱（四）肾小管原尿回漏入间质近年来认为，白细胞流变学改变可能与急性肾功能衰竭的
40、发生发展、维持及预后有关。(Chronic Renal failure,CRF)(1)肾血液灌流量减少继发性PTH 近曲小管泌H+二、二、发病过程及机制发病过程及机制小结小结健存肾单位学说健存肾单位学说 肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 肾单位肾单位功能丧失功能丧失 细胞分子机制：细胞分子机制：（一）炎症损伤（一）炎症损伤（二）氧化应激（二）氧化应激（三）细胞凋亡与坏死（三）细胞凋亡与坏死（四）生长因子（四）生长因子u 尿量尿量u 尿比重和渗透压尿比重和渗透压u 尿液成分尿液成分慢性肾衰慢性肾衰多数肾单位被破坏多数肾单位被破坏髓袢功能受损髓袢功能受损尿液浓缩障碍尿
41、液浓缩障碍健存肾单位血流健存肾单位血流原尿溶质原尿溶质渗透性利尿渗透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿2.2.尿比重和渗透压尿比重和渗透压早期早期尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍稀释功能正常稀释功能正常低渗尿低渗尿低比重尿低比重尿尿浓缩、稀释功能尿浓缩、稀释功能均丧失均丧失等渗尿等渗尿晚期晚期3.3.尿液成分尿液成分蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 脓尿脓尿氮质血症氮质血症（azotemia）:血中血中nonprotein nitrogen（NPN）含量大于含量大于28.6mmol/L(40mg/dl血浆非蛋白氮血浆非蛋白氮NPN 血浆血浆BUNBUN 与与GFRGFR呈反比函数关系呈反比函数关系,
42、但并非反映肾功能的敏感指标但并非反映肾功能的敏感指标 GFR60%,GFR60%,blood urea nitrogen 略升高，但仍在正常范围略升高，但仍在正常范围 GFR80%,BUNGFR80%,BUN200mg/dl.200mg/dl.。血浆肌酐血浆肌酐 取决于生成量和肾排肌酐功能取决于生成量和肾排肌酐功能 用内生肌酐清除率判断病情与用内生肌酐清除率判断病情与GFR的变化呈平行关系的变化呈平行关系 2.2.钠代谢障碍钠代谢障碍“失盐性肾失盐性肾”，尿钠含量高。机制，尿钠含量高。机制:u健存肾单位原尿流速加快，重吸收健存肾单位原尿流速加快，重吸收u尿中溶质尿中溶质，渗透性利尿，渗透性利尿
43、u甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收 3.3.钾代谢障碍钾代谢障碍 4.4.镁代谢障碍镁代谢障碍 晚期可引起高镁血症晚期可引起高镁血症 低钾血症低钾血症 摄食不足摄食不足呕吐、腹泻呕吐、腹泻长期应用利尿剂长期应用利尿剂高钾血症高钾血症 尿量减少尿量减少酸中毒酸中毒组织分解代谢增强组织分解代谢增强5.钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍 血磷血磷 血钙血钙 矫矫 枉枉GFRGFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTHPTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常1,25-(OH)2VD3生成生成 PHT分泌分泌 酸中毒酸中毒醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。肾移植（
44、renal transplantation)熟悉急、慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化及机制SAS兴奋，RAAS兴奋 健存肾单位学说 intact nephron hypothesis多发性结石影响肾功能的概率更高，三聚氰胺奶粉事故导致全国数千名患儿患有结石，158名引发肾衰竭，10余名致死。尿/血肌酐比值低血浆BUN 与GFR呈反比函数关系,但并非反映肾功能的敏感指标肾小管上皮细胞变性坏死急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等，肾小球受累，滤过面积减少，导致GFR降低。为什么亮菌甲素会导致病人出现这些情况呢？有效滤过压肾小球毛细血管压水、电解质、酸碱平衡、维持血压急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等，肾小球受累，
45、滤过面积减少，导致GFR降低。缺血:肾血流灌注不足；（一）肾小球滤过功能障碍ARI时，肾血液流变学的改变主要表现为：第三节 慢性肾衰竭同年的910月间，美国南方一些地方开始发现患肾功能衰竭的病人大量增加，共发现358名病人，死亡107人，成为上世纪影响最大的药害事件之一。Ca2+/PO43至1999年虽然亲属肾受者最长存活已达40年，BP 80160 mmHg慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭酸中毒酸中毒高磷血症高磷血症POPO4 43 3排出排出11羟化酶抑制羟化酶抑制肾单位破坏肾单位破坏铝滤过铝滤过铝积聚铝积聚溶骨作用溶骨作用溶骨作用溶骨作用CaCa2+2+/PO/PO4 43 3CaCa2+2
46、+肾性骨营养不良肾性骨营养不良肠道钙吸收肠道钙吸收成骨细胞增生成骨细胞增生胶原蛋白合成胶原蛋白合成骨质疏松骨质疏松肾性佝偻病肾性佝偻病纤维性骨炎纤维性骨炎骨质软化骨质软化1,251,25(OH)(OH)2 2D D3 3PTHPTH儿童的肾性佝偻病和成人的骨囊性纤维化、骨软化症和骨质疏松儿童的肾性佝偻病和成人的骨囊性纤维化、骨软化症和骨质疏松 6.6.代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（metabolic acidosismetabolic acidosis）GFR降低，降低，固定酸排泄障碍固定酸排泄障碍继发性继发性PTH 近曲小管近曲小管泌泌H+肾小管上皮细胞产肾小管上皮细胞产NH3减少减少（四）肾
47、性高血压（四）肾性高血压（renal hypertension）肾素分泌肾素分泌 钠水潴留钠水潴留 肾降压物质肾降压物质 PGE2等等生成生成 (五五)肾性贫血（肾性贫血（renal anemia）促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少 血液中毒性物质（甲基胍）血液中毒性物质（甲基胍）红细胞破坏加速红细胞破坏加速 铁的再利用障碍铁的再利用障碍 抑制血小板功能出血抑制血小板功能出血 骨髓内血小板生成受抑骨髓内血小板生成受抑 毒性物质（胍琥珀酸）抑制毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3的释放的释放抑制凝血抑制凝血 血小板质的改变（粘附血小板质的改变（粘附和聚集下降，与血肌酐相关）和聚集下降，与血肌酐相关）
48、血小板第血小板第3因子因子PF3 1.1.糖代谢障碍：糖耐量异常糖代谢障碍：糖耐量异常 2.2.脂代谢障碍：高脂血症脂代谢障碍：高脂血症 3.3.蛋白质代谢障碍：负氮平衡蛋白质代谢障碍：负氮平衡四、防治原则四、防治原则 1.1.控制原发病或致病因素控制原发病或致病因素 防止和纠正肾血流低灌注状态防止和纠正肾血流低灌注状态 合理抗休克治疗合理抗休克治疗 血管活性药血管活性药2.2.合理用药合理用药，避免毒性药物加重对肾脏的损害作用，避免毒性药物加重对肾脏的损害作用3.3.利尿利尿 降低肾小管内压以增加降低肾小管内压以增加GFR GFR 1.纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱2.纠正酸中毒纠正酸
49、中毒 3.控制氮质血症控制氮质血症 4.防治感染防治感染5.合理提供营养合理提供营养 6.肾替代治疗或肾替代治疗或血液净化疗法血液净化疗法 持持“量出为入量出为入”的原则。的原则。预防和处理高钾血症。预防和处理高钾血症。7.血管活性药血管活性药8.中医中药治疗中医中药治疗9.干细胞治疗干细胞治疗 1).一年尸肾存活率已达一年尸肾存活率已达90%，5年肾存活率达年肾存活率达70%；而远期效果仍不甚理想。而远期效果仍不甚理想。2).至至1999年虽然亲属肾受者最长存活已达年虽然亲属肾受者最长存活已达40年，年，尸体肾受者达尸体肾受者达34年，无关活体供肾受者达年，无关活体供肾受者达28年，年，但移
50、植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病等仍但移植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病等仍然影响了长期效果然影响了长期效果 Rapamycin。移植后。移植后36个月内个月内的亚临床排斥反应的亚临床排斥反应 3).新型免疫抑制剂：新型免疫抑制剂：Rapamycin；抗；抗CD25抗体；抗体；FTY-720等。等。10.肾移植（肾移植（renal transplantation)氮质血症（azotemia）:血中nonprotein nitrogen（NPN）含量大于28.病因：shock;bleeding;crush injury;serious burn;trauma;acute heart fa
