1、第十二章第十二章泌尿系统疾病泌尿系统疾病（Urinary System DiseasesUrinary System Diseases）孔小红孔小红KONG XIAO HONGKONG XIAO HONG第十二章泌尿系统疾病（U r i n a r y S y s t e m D i s e第三节第三节急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(Acute Glomerulonephritis，AGN)第三节急性肾小球肾炎(A c u t e G l o me r u l o n e p h定义定义(Definition)：AGN是一组不同病因是一组不同病因(agent)所致的所致的感染后感染后免疫反应免疫
2、反应（post-infection immunoreaction）引）引起的急性弥漫性起的急性弥漫性(global)肾小球炎性病变。临床肾小球炎性病变。临床以以血尿血尿(hematuria)、蛋白尿、蛋白尿(proteinuria)、水肿、水肿(edema)和高血压和高血压(hypertension)为主要表现，绝为主要表现，绝大多数为急性链球菌感染后肾炎大多数为急性链球菌感染后肾炎(acute post-streptococcal glomerulonephritis,APSGN本节重点本节重点)定义(D e f i n i t i o n)：A G N 是一组不同病因(a g e n发病情
3、况发病情况(Invasion)?发病率发病率(Disease incidence)APSGN是儿科的一种常见病（是儿科的一种常见病（common disease），占小儿泌尿系统疾病的首位。），占小儿泌尿系统疾病的首位。?流行病学流行病学(Epidemiology)本病可呈流行性本病可呈流行性(epidemicity)，但多数为，但多数为散发。散发。发病情况(I n v a s i o n)?发病率(D i s e a s e i n c?好发季节：好发季节：四季均可发病，每年四季均可发病，每年1、2月及月及9、10月有月有2个发病高峰个发病高峰(peak of Invasion)。?好发年龄
4、：好发年龄：多见于多见于514岁儿童岁儿童，2岁以下少见；岁以下少见；男：女发病比男：女发病比（ratio）约为约为2：1。?好发季节：四季均可发病，每年1、2 月及9、1 0 月有2 个发病病因病因(Agent)：?细菌细菌Germ()最常见为最常见为A组组溶血性链球菌（溶血性链球菌（group A beta hemolytic streptococcal）的某些致肾炎）的某些致肾炎菌株菌株(nephritogenic),常见细菌型别：咽部感常见细菌型别：咽部感染：染：12型型皮肤感染：皮肤感染：49型型其他细菌：其他细菌：?病毒病毒(Virus)?其他病原体其他病原体（other path
5、ogens）病因(A g e n t)：?细菌G e r m()最常见为A 组 溶不同感染途径所致的不同感染途径所致的APSGN的差异的差异(difference)呼吸道感染呼吸道感染respiratory infection皮肤感染皮肤感染Skin infection链球菌型别链球菌型别地地区区季季节节年年龄龄前驱期前驱期机体免疫反应机体免疫反应肾炎侵袭率肾炎侵袭率12型最多见型最多见温带温带冬季多见冬季多见多见于学龄儿童多见于学龄儿童10天左右天左右80ASO101549型最多见型最多见亚热带亚热带夏秋多见夏秋多见多见于学龄前儿童多见于学龄前儿童难确定，一般难确定，一般3周周50ASO12
6、不同感染途径所致的A P S G N 的差异(d i f f e r e n c e)呼前驱感染前驱感染(Prodromal infection)(Pharyngo-tonsillitis)秋冬春季秋冬春季(51%)?皮肤感染皮肤感染(Skin infection)夏秋季夏秋季(25.8%)?咽扁桃体炎咽扁桃体炎前驱感染(P r o d r o ma l i n f e c t i o n)(P h a r发病机理发病机理(Etiopathology)：?细菌感染细菌感染(germ infection)通过通过AgAb免疫反应免疫反应急性肾炎急性肾炎?病毒、其他病原体感染病毒、其他病原体感染直
7、接侵袭直接侵袭肾组织肾组织肾炎肾炎发病机理(E t i o p a t h o l o g y)：?细菌感染(g e r m免疫反应性肾炎发病机理免疫反应性肾炎发病机理：(Immunoreaction type nephritis etiopathology)三个学说三个学说(three theories)：循环免疫复合物学说（循环免疫复合物学说（Circulating immune complex，CIC）?原位免疫复合物学说原位免疫复合物学说(Insite immune complex，I IC)?自身免疫复合物学说自身免疫复合物学说(self immune complex,SIC）被链球
8、菌神经氨酸苷酶被链球菌神经氨酸苷酶(neuraminidase）水解）水解的的IgG作为作为Ag(antigen)?免疫反应性肾炎发病机理：(I mmu n o r e a c t i o n t y泌尿系统疾病肾炎急性肾小球肾炎课件免疫反应性肾炎的依据免疫反应性肾炎的依据foundations of immunoreaction type nephritis1、肾炎发生于链球菌感染之后、肾炎发生于链球菌感染之后2、自链球菌感染至肾炎发病有一间歇期、自链球菌感染至肾炎发病有一间歇期3、肾炎患者血中可检测到多种相关抗体、肾炎患者血中可检测到多种相关抗体4、多数病例早期可检测到循环免疫复合物、多数
9、病例早期可检测到循环免疫复合物5、血清补体成分下降、血清补体成分下降6、免疫病理：在肾小球上有、免疫病理：在肾小球上有IgG及补体沉积及补体沉积7、在肾小球增生的内皮、系膜细胞中查到链球菌抗原在肾小球增生的内皮、系膜细胞中查到链球菌抗原8、实验性动物模型与本病所见相似、实验性动物模型与本病所见相似免疫反应性肾炎的依据f o u n d a t i o n s o f i mmu n病理病理（Pathology）病理（P a t h o l o g y）泌尿系统疾病肾炎急性肾小球肾炎课件泌尿系统疾病肾炎急性肾小球肾炎课件泌尿系统疾病肾炎急性肾小球肾炎课件泌尿系统疾病肾炎急性肾小球肾炎课件肾小球滤
10、过屏障肾小球滤过屏障?有孔的内皮有孔的内皮肾小球基底膜（肾小球基底膜（GBM）肾小囊脏层上皮细胞肾小囊脏层上皮细胞（足细胞）间的裂隙膜（足细胞）间的裂隙膜肾小球滤过屏障?有孔的内皮肾小球基底膜（G B M）肾小囊脏泌尿系统疾病肾炎急性肾小球肾炎课件本病病理变化特点：本病病理变化特点：肾小球肾炎肾小球肾炎(glomerulonephritis)：弥漫性弥漫性(global)渗出性渗出性(exudative)增生性增生性(proliferative)本病病理变化特点：肾小球肾炎(g l o me r u l o n e p h r i光镜光镜(light microscope)改变：改变：光镜(l
11、 i g h t mi c r o s c o p e)改变：泌尿系统疾病肾炎急性肾小球肾炎课件?电镜电镜(electron microscope)改变改变:1、内皮细胞呈连拱状改变（胞浆肿胀）、内皮细胞呈连拱状改变（胞浆肿胀）内皮孔消失；内皮孔消失；2、本病特征性改变：、本病特征性改变：GBM上皮侧可见圆顶状上皮侧可见圆顶状驼峰驼峰（hump）样电子致密物样电子致密物(electron pyknic matter）沉积）沉积，一般于病，一般于病后后48周消失；周消失；3、颗粒状电子致密物沉积于基膜、上皮细胞下；、颗粒状电子致密物沉积于基膜、上皮细胞下；4、基膜有局部裂隙或中断。、基膜有局部裂
12、隙或中断。?电镜(e l e c t r o n mi c r o s c o p e)改变:1、内泌尿系统疾病肾炎急性肾小球肾炎课件免疫荧光检查免疫荧光检查(immunofluorescence check)据据免疫沉积（免疫沉积（IgG、C3、备解素、备解素、IgM、IgA）分布：分布：?星天型（星天型（starry sky）：）：初期（初期（incipienty）系膜型（系膜型（mesangial）：）：恢复期恢复期(covalescence)花环型（花环型（garland）：）：慢性肾炎慢性肾炎(chronic nephritis)免疫沉积分布区域：肾小球毛细血管袢、系膜区。免疫沉积分
13、布区域：肾小球毛细血管袢、系膜区。肾小囊内：纤维蛋白原、纤维蛋白沉积。肾小囊内：纤维蛋白原、纤维蛋白沉积。?免疫荧光检查(i mmu n o f l u o r e s c e n c e c h e泌尿系统疾病肾炎急性肾小球肾炎课件病理生理病理生理(Pathophysiology)?肾小球毛细血管改变肾小球毛细血管改变肾小球基底膜改变肾小球基底膜改变局部炎性介质作用局部炎性介质作用（change of glomerular blood capillary)?（change of glomerular basement membrane)?(action of partial phlogist
14、ic medium)病理生理(P a t h o p h y s i o l o g y)?肾小球毛细血管改泌尿系统疾病肾炎急性肾小球肾炎课件球管失衡：GFR，不伴相应肾小管重吸收不伴相应肾小管重吸收；?GFR正常，肾小管重吸收正常，肾小管重吸收；?GFR，肾小管重吸收肾小管重吸收。?结结果：果：肾排钠、水肾排钠、水水钠潴留。水钠潴留。G F R（glomerular filtration rate）球管失衡：G F R ，不伴相应肾小管重吸收；?G F R 正常，肾临床表现临床表现（Clinical manifestation）（一）链球菌前驱感染：（一）链球菌前驱感染：90%病例；病例；?
15、呼吸道感染；呼吸道感染；?皮肤感染；皮肤感染；?感染后至肾炎发病有无症状间歇期；感染后至肾炎发病有无症状间歇期；?间歇期长短与前驱感染部位有关。间歇期长短与前驱感染部位有关。?临床表现（C l i n i c a l ma n i f e s t a t i o n）（一典型病例典型病例(Tipical case)：?水水肿肿血血尿尿蛋白尿蛋白尿高血压高血压典型病例(T i p i c a l c a s e)：?水肿血尿蛋白尿水水 肿肿(edema)最常见；最常见；?最早出现；最早出现；?约占约占70%；?常呈非凹陷性（常呈非凹陷性（non-umbilicated）；）；?原因：肾小球滤过率
16、（原因：肾小球滤过率（GFR）水钠潴留。水钠潴留。?水肿(e d e ma)最常见；?最早出现；?约占7 0%；?常呈非血血 尿尿(hemuturia)：?镜下血尿：镜下血尿：几乎所有病例；几乎所有病例；?肉眼血尿：肉眼血尿：5070%病例；病例；血尿形成原因血尿形成原因：肾小球基膜断裂肾小球基膜断裂 红细胞通过毛细血管壁红细胞通过毛细血管壁肾小囊腔肾小囊腔?血尿颜色血尿颜色：与尿液酸碱度有关：与尿液酸碱度有关：酸性尿酸性尿烟灰、浓茶色；烟灰、浓茶色；中性、碱性尿中性、碱性尿鲜红、洗肉水色。鲜红、洗肉水色。血尿(h e mu t u r i a)：?镜下血尿：几乎所有病例；?肉蛋白尿（蛋白尿（
17、proteinuria)：程度不等（与血尿平行）；程度不等（与血尿平行）；?多数多数3g/天；天；?20达肾病水平。达肾病水平。?蛋白尿（p r o t e i n u r i a)：程度不等（与血尿平行）；高血压高血压(hypertension)：?病初出现；病初出现；3080病例病例；?原因：水钠潴留、血容量扩大；原因：水钠潴留、血容量扩大；?程度：程度：轻轻-中度升高：中度升高：(120150/80110mmHg)学龄学龄前前120/80mmHg学龄期学龄期130/90mmHg高血压(h y p e r t e n s i o n)：?病初出现；3 0 8 0?尿尿?其其量（量（urin
18、e volume）：）：减少减少他：他：非特异性全身症状非特异性全身症状?尿?其量（u r i n e v o l u me）：减少他：非特异性全身严重病例（严重病例（Serious case）?严重循环充血严重循环充血(Serious circulatory congestion)?高血压脑病高血压脑病(hypertensive encephalopathy)?急性肾功能不全急性肾功能不全(acute renal failure)?病程病程2周内发生，须早期发现、及时治疗，否则危及生命。周内发生，须早期发现、及时治疗，否则危及生命。严重病例（S e r i o u s c a s e）?严重
19、循环充血(S e r i严重循环充血严重循环充血(Serious circulatory congestion)症症 状状体体 征征(symptom)明显气急明显气急端坐呼吸端坐呼吸频咳频咳咯粉红色泡沫痰咯粉红色泡沫痰（physical symptom）全身明显浮肿全身明显浮肿颈静脉怒张颈静脉怒张双肺闻哮鸣及中、细湿罗音双肺闻哮鸣及中、细湿罗音心界增大心界增大心率增快心率增快奔马律奔马律肝肿大并有坚实感肝肿大并有坚实感可有胸水、腹水征可有胸水、腹水征极少数重症极少数重症真正的心衰真正的心衰肺水肿肺水肿危危及生命及生命严重循环充血(S e r i o u s c i r c u l a t o
20、r y c o n高血压脑病高血压脑病（hypertensive encephalopathy）（l）定）定 义义血压（尤其是血压（尤其是舒张压舒张压）急剧升高）急剧升高,出现出现中枢神经系统症状。中枢神经系统症状。（血压多在（血压多在150160/100110mmHg）（2）发生机理：）发生机理：脑血管痉挛；脑血管扩张脑血管痉挛；脑血管扩张（3）临床表现：）临床表现：剧烈头痛、呕吐、复视、黑朦剧烈头痛、呕吐、复视、黑朦（4）诊诊 断：断：血压血压140/90mmHg，伴视力障碍、惊厥、昏迷，伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一。三项之一。（5）预）预 后：后：高血压脑病（h y p e r t e
21、 n s i v e e n c e p h a l o p a急性肾功能不全急性肾功能不全(acute renal failure)（1）疾病初期，发生率）疾病初期，发生率12%；（2）是急性肾炎死亡的主要原因；）是急性肾炎死亡的主要原因；（3）原因：）原因：肾小球内皮、系膜细胞增生肾小球内皮、系膜细胞增生肾小球血流量肾小球血流量 GFR；（4）临床特点：）临床特点：暂时性氮质血症、电解质紊乱、代谢性暂时性氮质血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒；酸中毒；（5）病程：）病程：35天，一般天，一般10天；天；（6）预后：）预后：良好。良好。急性肾功能不全(a c u t e r e n a l f
22、a i l u r e)（1严重病例的早期表现（严重病例的早期表现（early display）：1、尿量减少、浮肿加重；尿量减少、浮肿加重；2、呼吸急促、心率增快；、呼吸急促、心率增快；3、头痛、眼花、烦躁不安、意识模糊；、头痛、眼花、烦躁不安、意识模糊；4、学龄儿可感胸闷、腹痛。、学龄儿可感胸闷、腹痛。严重病例的早期表现（e a r l y d i s p l a y）：1、尿量减非典型病例非典型病例(Non-typical case)无症状性肾炎（亚临床型，无症状性肾炎（亚临床型，subclinical）?肾外症状性（肾外症状性（extrarenal symptom）肾炎）肾炎?具肾病表
23、现具肾病表现(nephrotic syndrome display)的急的急性肾炎性肾炎上述上述3种类型病例有种类型病例有 C3，部分部分ASO。?非典型病例(N o n-t y p i c a l c a s e)无症状性肾炎（病程病程(disease process)：24周内，肉眼血尿消失、利尿消肿、血压周内，肉眼血尿消失、利尿消肿、血压下降；下降；?46周，尿常规基本正常；周，尿常规基本正常；?总病程多在总病程多在1年内。年内。?病程(d i s e a s e p r o c e s s)：2 4 周内，肉眼血尿实验室检查实验室检查(Laboratory check)尿液检查尿液检查
24、(uroscopy)血液检查血液检查(blood check)肾功能检查肾功能检查(renal function check)链球菌相关免疫学检查链球菌相关免疫学检查(immunology check)血清补体测定血清补体测定(serum alexin determine)病灶细菌培养病灶细菌培养(focus germ culture)肾活检肾活检(needle biopsy of kidney)实验室检查(L a b o r a t o r y c h e c k)尿液检查(u r尿液检查尿液检查(uroscopy)血尿血尿(hemuturia)：100%（非典型病例除外（非典型病例除外)?
25、病理性血尿病理性血尿尿沉渣镜检红细胞尿沉渣镜检红细胞3个个/HP；?肉眼血尿：肉眼血尿：红细胞红细胞50个个/HP；出血量；出血量1ml/L尿液。尿液。?蛋白尿（蛋白尿（proteinuria）定性：定性：+；与血尿程度平行。与血尿程度平行。尿液检查(u r o s c o p y )血尿(h e mu t u r i a)：1管型尿（管型尿（Cylinduria）?见于见于75%以上病例；以上病例；管管型型(cast)蛋白质在肾小管内凝固而形成的蛋白质在肾小管内凝固而形成的圆柱状结构；圆柱状结构；本病患儿可见以下几种管型本病患儿可见以下几种管型,均提示肾脏有实质性均提示肾脏有实质性病变：病变
26、：管型尿（C y l i n d u r i a）?见于7 5%以上病例；管型?透明管型透明管型(hyaline cast)基本型基本型,呈无色均匀透明的圆柱呈无色均匀透明的圆柱体体,主要由主要由Tamm-Horsfall糖蛋白（糖蛋白（T-H蛋白）组成。少量蛋白）组成。少量正常尿中正常尿中,大量大量肾损害。肾损害。颗粒管型颗粒管型(granular cast)透明管型基质中含有退行性变透明管型基质中含有退行性变细胞及凝固蛋白质碎屑。细胞及凝固蛋白质碎屑。红细胞管型红细胞管型(RBC cast)在透明管型基质中含有来源于在透明管型基质中含有来源于肾脏的红细胞，提示肾小球有出血渗出性炎症肾脏的红
27、细胞，提示肾小球有出血渗出性炎症,是急性肾炎的重是急性肾炎的重要特点。要特点。?透明管型(h y a l i n e c a s t)基本型,呈无色均匀?上皮细胞管型上皮细胞管型(epithelial cell cast)透明管型基质中透明管型基质中含剥脱的肾小管上皮细胞含剥脱的肾小管上皮细胞,尤在本病极期易见。尤在本病极期易见。白细胞管型白细胞管型(WBC cast)透明管型基质中含来源于肾透明管型基质中含来源于肾脏的白细胞脏的白细胞,亦可见于肾盂肾炎。亦可见于肾盂肾炎。最多见最多见透明管型、颗粒管型透明管型、颗粒管型病情严重病情严重红细胞管型、肾小管上皮细胞管型红细胞管型、肾小管上皮细胞管
28、型?上皮细胞管型(e p i t h e l i a l c e l l c a s t)血液检查血液检查(blood check)?轻度贫血轻度贫血(mild anemia)白细胞计数白细胞计数(WBC count)：血沉血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）。）。血沉增快多提示肾炎病变活动，与病情轻重无平行关系；血沉增快多提示肾炎病变活动，与病情轻重无平行关系；多于病后多于病后2-3月恢复正常。月恢复正常。血液检查(b l o o d c h e c k)?轻度贫血(mi l d肾功能检查肾功能检查(renal function check)?血尿素氮
29、血尿素氮(Bun)、肌酐、肌酐(Scr)：一般正常；：一般正常；肾小管功能肾小管功能(主要为尿浓缩功能主要为尿浓缩功能)；肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）测定（同位素锝）：）测定（同位素锝）：正正常：常：80ml分；分；肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：5080 ml分；分；氮质血症期：氮质血症期：2050 ml分；分；尿毒症期：尿毒症期：20 ml分。分。肾功能检查(r e n a l f u n c t i o n c h e c k)?放射免疫分析放射免疫分析(Radioimmunoanalyze,RIA)?血血2微球蛋白微球蛋白（2microgluobulin,2MG）可准确反映
30、肾小球滤过率的变化；可准确反映肾小球滤过率的变化；肾功能改变早期即升高；肾功能改变早期即升高；较血较血Bun、Scr灵敏。灵敏。?尿微量白蛋白尿微量白蛋白（album,ALB）反映肾小球滤过膜通透性改变；反映肾小球滤过膜通透性改变；提示肾脏早期损害。提示肾脏早期损害。放射免疫分析(R a d i o i mmu n o a n a l y z e,R I A（四）链球菌感染相关免疫学检查（四）链球菌感染相关免疫学检查(streptococcal relative immunology check)?抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素“O”(ASO)测定（测定（上感上感）(anti-streptoly
31、sin O,ASO)抗双磷酸吡啶核昔酸酶测定（抗双磷酸吡啶核昔酸酶测定（上感上感）(anti-diphosphopyridine nucleotidase,ADPNase）抗脱氧核糖核酸酶测定抗脱氧核糖核酸酶测定(皮肤感染皮肤感染)(anti-deoxyribonuclease-B,ANDaseB)抗透明质酸酶测定抗透明质酸酶测定(皮肤感染皮肤感染)(anti-hyaluronidase,AHase)?（四）链球菌感染相关免疫学检查(s t r e p t o c o c c a l r（五）血清补体测定（五）血清补体测定(serum alexin determine)?起病起病2周内，周内，
32、8092C3降低，降低，68周恢复正常；周恢复正常；补体下降的程度与病情轻重无明显平行关系；补体下降的程度与病情轻重无明显平行关系；补体下降对急性肾炎的鉴别诊断和非典型补体下降对急性肾炎的鉴别诊断和非典型APSGN的的诊断具有重要意义。诊断具有重要意义。（五）血清补体测定(s e r u m a l e x i n d e t e r mi（六）病灶细菌培养（六）病灶细菌培养(focus germ culture)?咽峡部、皮肤破损处（分泌物）；咽峡部、皮肤破损处（分泌物）；溶血性链球菌培养溶血性链球菌培养 阳性率约阳性率约30。（六）病灶细菌培养(f o c u s g e r m c u
33、l t u r e)?肾肾 活活 检检 指指 征征(the indication of kidney needle biopsy)?肉眼血尿、高血压肉眼血尿、高血压 3月；月；持续蛋白尿、血尿持续蛋白尿、血尿6月；月；持续低补体血症持续低补体血症8周；周；发展为肾病综合征者；发展为肾病综合征者；肾功能持续减退者。肾功能持续减退者。肾活检指征(t h e i n d i c a t i o n o f k i d n e诊诊断断(diagnosis)：1、急性肾炎、急性肾炎(AGN)急性起病，临床出现水肿、血尿、蛋白尿、高血压；急性起病，临床出现水肿、血尿、蛋白尿、高血压；尿检有蛋白、红细胞、管
34、型；尿检有蛋白、红细胞、管型；有或无高血压。有或无高血压。2、APSGN上述急性肾炎临床特点；上述急性肾炎临床特点；起病前起病前13周有链球菌感染史；周有链球菌感染史；抗抗“O”升高；补体升高；补体C3降低。降低。诊断(d i a g n o s i s)：1、急性肾炎(A G N)急性起病鉴别诊断鉴别诊断(differential diagnosis)：?其他病原体感染的肾小球肾炎；其他病原体感染的肾小球肾炎；IgA肾病：肾病：反复发作的肉眼血尿；反复发作的肉眼血尿；C3正常；肾活检：光镜正常；肾活检：光镜多见系膜增生；免疫荧光见多见系膜增生；免疫荧光见IgA沉积；沉积；慢性肾炎急性发作；慢
35、性肾炎急性发作；特发性肾病综合征；特发性肾病综合征；继发性肾炎：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性继发性肾炎：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎。肾炎。鉴别诊断(d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s)：?治疗治疗(treatment)：尚无针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗尚无针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗（一）一般处理（一）一般处理(general treatment)（二）抗菌素的应用（二）抗菌素的应用(use of antibiotic XG)（三）对症治疗（三）对症治疗（heteropathy）（四）严重病例的治疗（四）严重
36、病例的治疗(treatment of Serious case)治疗(t r e a t me n t)：尚无针对肾小球免疫病理过程的特异(一一)?一般处理：一般处理：休休 息息（改善肾血流，减少合并症改善肾血流，减少合并症）：）：卧床卧床2-3周。周。下床活动标准：下床活动标准：1、水肿消退；、水肿消退；2、肉眼血尿消失；、肉眼血尿消失；3、血压正常。、血压正常。上学标准：上学标准：血沉正常。血沉正常。恢复体力活动标准：恢复体力活动标准：尿沉渣细胞绝对计数正常。尿沉渣细胞绝对计数正常。发病发病 3个月内避免剧烈运动。个月内避免剧烈运动。(一)?一般处理：休息（改善肾血流，减少合并症）：卧床2
37、-3?饮饮食食（防止水钠进一步潴留，减少合并症）：（防止水钠进一步潴留，减少合并症）：1、严重病例限盐限水：严重病例限盐限水：食盐：食盐：60mg/（Kg.d）水分：不显性失水水分：不显性失水+尿量尿量2、氮质血症期尚需限蛋白：氮质血症期尚需限蛋白：蛋白：蛋白：0.5 g/（Kg.d）；以糖类提供热量。）；以糖类提供热量。?饮食（防止水钠进一步潴留，减少合并症）：1、严重病例限盐限（二）抗菌素的应用（感染灶的治疗）（二）抗菌素的应用（感染灶的治疗）(use of antibiotic XG)青霉素（青霉素（Penicillin）等敏感抗生素）等敏感抗生素,疗程疗程10-14天天；根据细菌培养结
38、果换用敏感抗生素根据细菌培养结果换用敏感抗生素?（二）抗菌素的应用（感染灶的治疗）(u s e o f a n t i b（三）对症治疗（三）对症治疗（heteropathy）1、利尿、利尿diuresis：应用指征：应用指征：凡经控制水、盐后仍然凡经控制水、盐后仍然（1）尿少；）尿少；（2）水肿明显；）水肿明显；（3）血压高。）血压高。一般病例：一般病例：予氢氯噻嗪予氢氯噻嗪(Dihydrochlorothiazide);少尿及明显循环充血者：少尿及明显循环充血者：予速效强力利尿剂予速效强力利尿剂,常用呋噻米常用呋噻米（Furosemide），口服、肌注、静注。），口服、肌注、静注。（三）对
39、症治疗（h e t e r o p a t h y）1、利尿d i u r e s禁用利尿剂类型：禁用利尿剂类型：?保钾利尿剂保钾利尿剂(如氨苯喋啶、安体舒通如氨苯喋啶、安体舒通)易致高钾血症易致高钾血症渗透性利尿剂（如渗透性利尿剂（如20%甘露醇）甘露醇）可增加血容量，加重心脑合并症可增加血容量，加重心脑合并症?禁用利尿剂类型：?保钾利尿剂(如氨苯喋啶、安体舒通)易致2、降压、降压(hypotensor)：?应用指征：应用指征：经休息、控制水盐、利尿血压仍持续升高经休息、控制水盐、利尿血压仍持续升高,舒张压舒张压90mmHg（12.0kpa）。）。?降压药的选择：降压药的选择：首选首选硝苯地
40、平（硝苯地平（Nifedipine）（钙通道阻滞剂），与氢氯噻嗪联）（钙通道阻滞剂），与氢氯噻嗪联合应用；合应用；卡托普利（卡托普利（Captopril）（血管紧张素转化酶抑制剂）；）（血管紧张素转化酶抑制剂）；严重者可肌注严重者可肌注利血平利血平（Reserpine），首剂），首剂0.07mg/Kg，口服或肌，口服或肌注（好转后改注（好转后改1/3量口服维持）。量口服维持）。?2、降压(h y p o t e n s o r)：?应用指征：经休息、控制（四）严重病例的治疗四）严重病例的治疗(treatment of Serious case)1、严重循环充血、严重循环充血2、高血压脑病、高血
41、压脑病3、急性肾功能不全、急性肾功能不全(Serious circulatory congestion)（hypertensive encephalopathy）(acute renal failure）（四）严重病例的治疗(t r e a t me n t o f S e r i1、严重循环充血、严重循环充血(Serious circulatory congestion)?治疗关键：恢复正常血容量。治疗关键：恢复正常血容量。严格限水、限钠；严格限水、限钠；予强力利尿剂促进液体排出；予强力利尿剂促进液体排出；肺水肿者：硝普钠扩血管降压、快速强心剂（西地肺水肿者：硝普钠扩血管降压、快速强心剂（西
42、地兰）增强心肌收缩力，减轻心脏前后负荷，改善肺、兰）增强心肌收缩力，减轻心脏前后负荷，改善肺、体循环；体循环；上述措施无效者，尽早行上述措施无效者，尽早行 腹透或血透腹透或血透以滤出体内过以滤出体内过多液体。多液体。1、严重循环充血(S e r i o u s c i r c u l a t o r y c2、高血压脑病（、高血压脑病（hypertensive encephalopathy）?治疗关键：治疗关键：将血压迅速降至接近正常水平将血压迅速降至接近正常水平可立即用硝普钠可立即用硝普钠(sodium nitroprusside)静滴降血压，同时静静滴降血压，同时静注呋塞米；注呋塞米；辅以
43、止痉、吸氧和脱水（静注高渗糖）。辅以止痉、吸氧和脱水（静注高渗糖）。?2、高血压脑病（h y p e r t e n s i v e e n c e p h a l o3、急性肾功能不全、急性肾功能不全(acute renal failure）?治疗关键：利尿。治疗关键：利尿。?静注速尿；静注速尿；常规剂量无效者加大用量至每次常规剂量无效者加大用量至每次 5mgKg，最大，最大200 mg天天；以上措施无效，尽早行透析治疗。以上措施无效，尽早行透析治疗。3、急性肾功能不全(a c u t e r e n a l f a i l u r e）预预 后后(prognosis)：?与病因有关：病毒性
44、、与病因有关：病毒性、95的的APSGN预后良好预后良好;流行者较散发者好；流行者较散发者好；年龄：佳序：儿童成人老人；年龄：佳序：儿童成人老人；重度蛋白尿且持久、肾功能受累者差；重度蛋白尿且持久、肾功能受累者差；系膜显著增生、系膜显著增生、40%肾小球形成新月体、肾小球形成新月体、“驼峰驼峰”不典型不典型者差；者差；转为慢性肾炎者转为慢性肾炎者10;死亡率死亡率1;痊愈后不复发。痊愈后不复发。预后(p r o g n o s i s)：?与病因有关：病毒预预 防防(provention)：防治感染是根本。防治感染是根本。预防(p r o v e n t i o n)：防治感染是根本。小小?结
45、结(Summary)?定义定义DefinitionAPSGN病因病因Agent前驱感染前驱感染Prodromal infection临床表现临床表现Clinical manifestation严重病例严重病例Serious case尿检特点尿检特点trait of urine check诊诊断断diagnosis严重病例治疗要点严重病例治疗要点treatment essentials of Serious case小?结(S u mma r y)?定义D e f i n i t i o病案分析（一）病案分析（一）?人口学资料：人口学资料：某患儿，男，11岁主诉：主诉：颜面及双下肢浮肿3天。?病
46、案分析（一）?人口学资料：某患儿，男，1 1 岁主诉：颜面及双简要病史简要病史：泌尿系统：泌尿系统：伴少尿，尿色无异常，无尿频、伴少尿，尿色无异常，无尿频、尿急、尿痛，无腰酸痛；尿急、尿痛，无腰酸痛；?消化系统：消化系统：无腹痛、吐泻；无腹痛、吐泻；?循环系统：循环系统：无胸闷、心慌、气促，无呼吸困无胸闷、心慌、气促，无呼吸困难；难；?一般情况：一般情况：精神、食欲一般；精神、食欲一般；?前驱病史：前驱病史：发病前半月曾患发病前半月曾患“上感上感”，已治，已治愈。愈。?简要病史：泌尿系统：伴少尿，尿色无异常，无尿频、尿急、尿痛，体格检查：体格检查：?T37.3，P89次次/分，分，R26次次/
47、分，分，BP135/90mmhg，W34Kg。神情，精神一般，呼吸平稳，双侧神情，精神一般，呼吸平稳，双侧眼睑、颜面、双下肢轻度浮肿，非凹陷性。眼睑、颜面、双下肢轻度浮肿，非凹陷性。咽充血，双侧扁桃体咽充血，双侧扁桃体I大，充血。颈软。心大，充血。颈软。心率率89次次/分，律齐，心音强，无杂音。双肺呼分，律齐，心音强，无杂音。双肺呼吸音清。腹平软，无压痛，肝脾不肿大。双吸音清。腹平软，无压痛，肝脾不肿大。双肾区无叩痛。肾区无叩痛。体格检查：?T 3 7.3，P 8 9 次/分，R 2 6 次/分，B P 1辅助检查：辅助检查：?门诊尿常规：门诊尿常规：黄、混，蛋白黄、混，蛋白+，红细胞，红细胞
48、+。入院后入院后:血常规：血常规：WBC 8.3109/L，N 0.66，L 0.30，M 0.04，RBC 3.461012/L，H 94g/L补体补体C364mg/L （正常（正常880.002019.00mg/L）补体补体C4 100.00mg/L（正常（正常 160.00470.00mg/L）抗抗“O”551.00IU/ml （正常（正常0100IU/ml）血尿素氮血尿素氮4.86mmol/L（正常（正常2.107.85mmol/L）血肌酐血肌酐46.20umol/L（正常（正常39.80134.40umol/L）尿微量白蛋白尿微量白蛋白81.6mg/24h（正常（正常213.4mg/
49、24h），），双肾、输尿管、膀胱双肾、输尿管、膀胱 B超超无异常。无异常。辅助检查：?门诊尿常规：黄、混，蛋白+，红诊断：急性肾小球肾炎诊断：急性肾小球肾炎诊断：急性肾小球肾炎鉴别诊断：鉴别诊断：病毒性肾炎病毒性肾炎?IgA肾病肾病?慢性肾炎急性发作慢性肾炎急性发作?肾病综合征肾病综合征?尿路感染尿路感染?尿路结石尿路结石?紫癜性肾炎等紫癜性肾炎等?鉴别诊断：病毒性肾炎?I g A 肾病?慢性肾炎急性发作?肾病综合病案分析（二）病案分析（二）?人口学资料：人口学资料：某患儿，男，某患儿，男，13岁。岁。主诉：主诉：颜面、双下肢浮肿颜面、双下肢浮肿5天，尿色红一天。天，尿色红一天。?病案分析（二
50、）?人口学资料：某患儿，男，1 3 岁。主诉：颜面、?泌尿系统：泌尿系统：尿量减少；尿呈洗肉水样；轻度尿量减少；尿呈洗肉水样；轻度尿频、无尿急、尿痛；轻度腰痛；尿频、无尿急、尿痛；轻度腰痛；神经系统：神经系统：无抽搐、头痛、恶心，无视物模无抽搐、头痛、恶心，无视物模糊；糊；循环系统：循环系统：时感心慌，无明显胸闷、呼吸困时感心慌，无明显胸闷、呼吸困难，无粉红色泡沫痰；难，无粉红色泡沫痰；一般情况：一般情况：时低热，时低热，无吐泻；无吐泻；?前驱病史：前驱病史：病前病前3周曾患周曾患“化脓性扁桃体炎化脓性扁桃体炎”，?已治愈。已治愈。?泌尿系统：尿量减少；尿呈洗肉水样；轻度尿频、无尿急、尿体格检
