1、护理查房护理查房 -脑出血的概念及病因脑出血的护理常规和新病人的入院处理脑出血患者的良肢位摆放脑出血患者早期血压管理气管切开的护理要点 -病史汇报病史汇报 2323床床 女女 4040岁，住院号岁，住院号20117374.20117374.因因“突发头昏不适伴意识不清突发头昏不适伴意识不清2 2小时伴呕吐小时伴呕吐”09-2709-27入院入院 神志浅昏迷，双瞳对光反射灵敏，左侧神志浅昏迷，双瞳对光反射灵敏，左侧3.5mm3.5mm右侧右侧3.0mm3.0mm。入院时。入院时BP200/106mmHgBP200/106mmHg，GCSGCS评分评分8 8分。尿失分。尿失禁，呕吐数次，为胃内容物
2、。入院禁，呕吐数次，为胃内容物。入院2020分钟后瞳孔对光反射分钟后瞳孔对光反射消失，左侧消失，左侧5.0mm5.0mm右侧右侧4.5mm4.5mm，予急诊手术。，予急诊手术。09-2709-27全麻下行全麻下行“左颞部开颅左颞部开颅+脑内血肿消除脑内血肿消除+去骨瓣减压去骨瓣减压术术+颅内探头植入术颅内探头植入术”术后转术后转ICUICU。10-0210-02全麻下行全麻下行“脑内脑内血肿清除术血肿清除术”术后转术后转ICUICU。10-1310-13由由ICUICU转回病区，头部敷料干燥，神志浅昏迷，双转回病区，头部敷料干燥，神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约侧瞳孔等大等圆，直径约3.0
3、mm.3.0mm.对光反射灵敏，右侧肢对光反射灵敏，右侧肢体偏瘫上下肢肌力体偏瘫上下肢肌力0 0级，左侧肢体刺激后稍有反应，金属级，左侧肢体刺激后稍有反应，金属气管套管固定在位。测气管套管固定在位。测BP140/90mmHg.GCSBP140/90mmHg.GCS评分评分4 4分。分。尿管引流畅，尿色淡黄，两侧臀部外侧各有约尿管引流畅，尿色淡黄，两侧臀部外侧各有约5cm5cm6cm6cm湿疹。湿疹。-生命体征生命体征的改变的改变脑组织灌脑组织灌注异常注异常生活自理生活自理丧失丧失躯体移动躯体移动障碍障碍排尿形态排尿形态的改变的改变潜在并发症潜在并发症 脑疝脑疝术前护理诊断术前护理诊断 -术前护
4、理措施术前护理措施 绝对卧床休息，头部制动，床头抬高绝对卧床休息，头部制动，床头抬高15-3015-30度，保持环境度，保持环境安静，避免各种刺激。安静，避免各种刺激。给予心电监护，严密监测生命体征，神志、瞳孔的变化给予心电监护，严密监测生命体征，神志、瞳孔的变化，并做好详细记录。吸氧，并做好详细记录。吸氧3L/3L/分。建立静脉通道，遵医嘱分。建立静脉通道，遵医嘱给予脱水、降压、减轻脑水肿等治疗给予脱水、降压、减轻脑水肿等治疗患者患者BP200/106mmHgBP200/106mmHg，遵医嘱使用硝普钠，遵医嘱使用硝普钠50mg+50mg+生理盐水生理盐水50ml50ml泵入，根据血压调节速
5、度。控制血压在泵入，根据血压调节速度。控制血压在140/90mmHg140/90mmHg左右。左右。禁食，嘱医嘱使用抑酸药物。呕吐时将患者头部偏向一禁食，嘱医嘱使用抑酸药物。呕吐时将患者头部偏向一侧，观察呕吐物的实质、性状、量、颜色，及时记录。侧，观察呕吐物的实质、性状、量、颜色，及时记录。若呈咖啡色或解黑便，立即通知医生予止血药。若呈咖啡色或解黑便，立即通知医生予止血药。备齐急救药品和物品，保证病人呼吸道通畅，必要时吸备齐急救药品和物品，保证病人呼吸道通畅，必要时吸痰。观察病人有否有脑疝先兆如头痛、呕吐、视乳头水痰。观察病人有否有脑疝先兆如头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规
6、则，及时汇报医生肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则，及时汇报医生，必要时手术。，必要时手术。-术后护理诊断术后护理诊断 意识障碍意识障碍：与脑水肿所致大脑功能受损有关与脑水肿所致大脑功能受损有关 呼吸形态的改变：呼吸形态的改变：与气管切开有关与气管切开有关 进食模式的改变进食模式的改变：与病人意识障碍有关与病人意识障碍有关 躯体移动障碍躯体移动障碍:与脑出血有关与脑出血有关 潜在并发症：潜在并发症：上消化道出血、肺部感染、坠积性肺炎、上消化道出血、肺部感染、坠积性肺炎、下肢静脉血栓下肢静脉血栓 有废用综合症的危险：有废用综合症的危险：与脑出血所致意识障碍、运动与脑出血所致意识障碍、运动 障碍或
7、长期卧床有关障碍或长期卧床有关 -术后护理措施术后护理措施 2-12-1一般护理 绝对卧床休息，床头抬高15-30度。保持肢体功能位，定时翻身拍背，按摩肢体受压部位，防止压疮形成。保持环境安静，避免各种刺激。给予心电监护，严密监测生命体征、神志、瞳孔的变化，并做好详细记录。保证病人呼吸道通畅，气管套管固定在位（气切护理q8hq8h），定时湿化，勤吸痰。持续吸氧3L/分。留置胃管，定时鼻饲营养丰富的流质，做好口腔护理。保持双侧臀部湿疹处皮肤干燥，定时外涂炉甘石洗剂。建立静脉通道，遵医嘱给予脱水、降压、减轻脑水肿等治疗。-术后护理措施术后护理措施 2-22-2 潜在并发症的护理 上消化道出血：呕吐
8、时将患者头部偏向一侧，观察呕吐物的实质、性状、量、颜色，及时记录。若呈咖啡色或解黑便，立即通知医生予止血药。感染：置单人房间，限制探视，病室每日消毒。注意保暖，保持头部敷料干燥清洁 坠积性肺炎：定时翻身拍背，注意保暖。下肢静脉血栓：偏瘫肢体抬高，定时肢体按摩。-气管切开患者护理常规气管切开患者护理常规1 1、准备用物，床旁备氧气湿化瓶、吸引装置、准备用物，床旁备氧气湿化瓶、吸引装置1 1套、气管切开护理盘敷套、气管切开护理盘敷料、剪口纱布、换药碗、镊子、一次性吸痰管、气管湿化液，必要时料、剪口纱布、换药碗、镊子、一次性吸痰管、气管湿化液，必要时备抢救物品。备抢救物品。2 2、保持病室内清洁、安
9、静、温湿度适宜，注意空气流通，避免刺激、保持病室内清洁、安静、温湿度适宜，注意空气流通，避免刺激性气味。性气味。3 3、防止套管脱出、防止套管脱出气管切开的固定带要松紧适宜，以能容下一手指为宜。气管切开的固定带要松紧适宜，以能容下一手指为宜。防止患者自行拔管：对神志清醒者应讲明插管意义、配合方法及注意防止患者自行拔管：对神志清醒者应讲明插管意义、配合方法及注意事项；对神志不清、躁动不安患者，应给予适当的肢体约束，必要时事项；对神志不清、躁动不安患者，应给予适当的肢体约束，必要时应用镇静剂。应用镇静剂。加强监护：床头抬高加强监护：床头抬高30-4530-45度，注意观察患者头部、四肢的活动度；度
10、，注意观察患者头部、四肢的活动度；给患者变换体位时，注意调节好呼吸机管路，以防拉出气管套管。给患者变换体位时，注意调节好呼吸机管路，以防拉出气管套管。4 4、保持呼吸道通畅，及时吸痰，持续气道湿化，根据病人具体情况、保持呼吸道通畅，及时吸痰，持续气道湿化，根据病人具体情况进行调节，必要时遵医嘱行超声雾化吸入。进行调节，必要时遵医嘱行超声雾化吸入。5 5、气管切开周围的方纱布应每班更换、气管切开周围的方纱布应每班更换1 1次或次或2 2次，保持清洁干燥，有次，保持清洁干燥，有污染及时更换。污染及时更换。-气管切开患者护理常规气管切开患者护理常规6 6、做好口腔护理，每日口腔护理、做好口腔护理，每
11、日口腔护理2 2次，保持口腔清洁。次，保持口腔清洁。7 7、预防和控制感染，严格无菌操作，每次吸痰后应更换吸痰管，吸、预防和控制感染，严格无菌操作，每次吸痰后应更换吸痰管，吸引器引流袋每天更换引器引流袋每天更换1 1次长管每周更换一次，防止交叉感染。次长管每周更换一次，防止交叉感染。8 8、密切观察呼吸情况，如有异常，应立即检查套管有无阻塞。、密切观察呼吸情况，如有异常，应立即检查套管有无阻塞。9 9、对卧床患者应及时翻身、叩背，防止肺不张、肺部感染等并发症、对卧床患者应及时翻身、叩背，防止肺不张、肺部感染等并发症。加强皮肤、背部护理，保持床单位平整，保持皮肤清洁干燥，防止。加强皮肤、背部护理
12、，保持床单位平整，保持皮肤清洁干燥，防止压疮。压疮。1010、使用金属套管时，其内套管应每、使用金属套管时，其内套管应每8h8h取出、用清水冲洗、双氧水消取出、用清水冲洗、双氧水消毒毒1 1次，每次次，每次30min30min。用前以无菌生理盐水并对光检查，防止异物阻塞。用前以无菌生理盐水并对光检查，防止异物阻塞。1111、按医嘱给予流质或普食，观察进食后有无呛咳现象，做好饮食护、按医嘱给予流质或普食，观察进食后有无呛咳现象，做好饮食护理。理。-复习脑出血相关知识复习脑出血相关知识概念概念临床表现临床表现治疗原则治疗原则入院后的处理入院后的处理 -复习脑出血相关知识复习脑出血相关知识脑出血是指
13、脑实质脑出血是指脑实质内和脑室内内和脑室内.蛛网蛛网膜下腔的出血，可膜下腔的出血，可由动脉、静脉或毛由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，细血管破裂引起，其中动脉破裂最为其中动脉破裂最为常见。常见。多见于多见于5050岁以上有高岁以上有高血压病史者；体力活血压病史者；体力活动或情绪激动时发病，动或情绪激动时发病，多无前驱症状；起病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状局灶定位和全脑症状高血压伴颅内小动高血压伴颅内小动脉硬化（
14、最常见）脉硬化（最常见）先天性动脉瘤先天性动脉瘤颅内动颅内动-静脉畸形静脉畸形脑动脉炎及血液病脑动脉炎及血液病 -复习脑出血相关知识复习脑出血相关知识保持安静，保持安静，防止继续出血防止继续出血调控血压，调控血压，改善血液循环改善血液循环积极防治脑水肿，积极防治脑水肿，降低颅内压降低颅内压加强手术前后护理加强手术前后护理防治并发症防治并发症 -复习脑出血相关知识复习脑出血相关知识常用护理诊断常用护理诊断 意识障碍意识障碍与脑出血有关与脑出血有关呼吸形态的改变呼吸形态的改变与气管切开有关与气管切开有关潜在并发症潜在并发症脑疝脑疝 -如何处理新入院的脑出血患者如何处理新入院的脑出血患者床单元及床单
15、元及其他用物的准备其他用物的准备接到电话接到电话接到病人接到病人护理评估接到病人接到病人治疗和对症处理一般治疗一般治疗及特殊用药及特殊用药护理措施护理措施住院环境以及住院环境以及医院规章制度医院规章制度的介绍的介绍 -脑出血患者用药及健康指导脑出血患者用药及健康指导健康指导健康指导控制血压控制脑水肿止血药的使用病人及及家属积极配合病人及及家属积极配合治疗的重要性治疗的重要性情绪对疾病的影响情绪对疾病的影响饮食习惯和个人饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响嗜好对疾病的影响一般治疗一般治疗及特殊用药及特殊用药脑保护剂的应用低温疗法手术治疗并发症的预防遵医嘱用药的意义遵医嘱用药的意义定期复诊和及时就诊的指
16、征定期复诊和及时就诊的指征 -良肢位的摆放良肢位的摆放 -良肢位的摆放良肢位的摆放 -良肢位的摆放良肢位的摆放 -良肢位的摆放良肢位的摆放 -血压高于血压高于180/105mmHg时时行降压处理行降压处理随颅内压下降血压亦随颅内压下降血压亦降低降低急性高血压的处理急性高血压的处理:首先脱水降颅压首先脱水降颅压,给予给予甘露醇甘露醇,脱水后血压仍高脱水后血压仍高,应给予降压治疗应给予降压治疗.血压维持在血压维持在140/90mmHg140/90mmHg控制脑水肿降低颅内压控制脑水肿降低颅内压:病情平稳可用甘油病情平稳可用甘油果糖果糖脑出血患者早期血压管理脑出血患者早期血压管理 -脑出血患者早期血压管理脑出血患者早期血压管理 -本次护理查房结束本次护理查房结束谢谢谢谢 -
