1、小小 肠肠 疾疾 病病第三十五章第三十五章 p370解剖和生理概要解剖和生理概要小肠上段小肠上段2/52/5为空肠，为空肠，下段下段3/53/5为回肠。为回肠。小肠的静脉分布小肠的静脉分布与动脉相似，与动脉相似，最后集合成肠系最后集合成肠系膜上静脉，膜上静脉，而与脾静脉汇合而与脾静脉汇合成为门静脉干。成为门静脉干。回肠则有许多淋巴集结回肠则有许多淋巴集结（PeyerPeyer集结）。集结）。肠系膜上动脉周围淋巴肠系膜上动脉周围淋巴结结生 理小肠是食物消化和吸收的主要部位。成人消小肠是食物消化和吸收的主要部位。成人消化道分泌的消化液每天达化道分泌的消化液每天达8000ml8000ml左右。因左右
2、。因此在小肠疾病如肠梗阻或肠瘘发生时，可此在小肠疾病如肠梗阻或肠瘘发生时，可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。调。疾 病肠感染性肠感染性疾病疾病：肠结核、伤寒肠穿孔肠结核、伤寒肠穿孔 肠炎性疾病肠炎性疾病急性出血性肠炎、克罗恩病急性出血性肠炎、克罗恩病机能性疾病：机能性疾病：肠梗阻、肠梗阻、肠系膜血管缺血性肠系膜血管缺血性 疾病、短肠综合征疾病、短肠综合征肿肿 瘤：瘤：小肠肿瘤、肠息肉、肠息肉病、小肠肿瘤、肠息肉、肠息肉病、先天性疾病：先天性肠闭锁和肠狭窄、先天性疾病：先天性肠闭锁和肠狭窄、先天性肠旋转不良先天性肠旋转不良外外 伤：伤：概 念n任何原因
3、引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻，是常见的外科急腹症之一。n肠梗阻发病后，不但在肠管形态上和功能上发生改变，还可导致一系列全身性病理改变，严重时可危及病人的生命。病因和分类机械性肠梗阻n机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上内容物不能通过，是临床上 最多见的类型最多见的类型。常见的原因包括常见的原因包括:n肠外因素肠外因素 如粘连及束带压迫、疝嵌顿、如粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等肿瘤压迫等;n肠壁肠壁 因素因素 如肠套叠、肠扭转、肿瘤、如肠套叠、肠扭转、肿瘤、先天性畸形等先天性畸形等;n肠腔内因素肠腔内因素 如蛔虫梗阻、异物、粪块
4、或如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等。胆石堵塞等。A.A.肠腔堵塞肠腔堵塞 蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻B.B.肠管受压肠管受压嵌顿疝导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫粘连带压迫C.C.肠壁病变肠壁病变炎症引起的肠梗阻炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肿瘤肿瘤炎症性狭窄炎症性狭窄先天肠道闭锁先天肠道闭锁动力性肠梗阻动力性肠梗阻n分二类：麻痹性肠梗阻分二类：麻痹性肠梗阻 痉挛性肠梗阻痉挛性肠梗阻-很少见很少见无器质性的肠腔狭窄无器质性的肠腔狭窄n如：急性弥漫性腹膜炎、腹部大手后如：急性弥漫性腹膜炎、腹部大手后 血运性肠梗阻 是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，是由于肠
5、系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞肠腔虽无阻塞,但肠内容物停止运行。但肠内容物停止运行。但是它可迅速继发肠坏但是它可迅速继发肠坏 死，在处理死，在处理上与肠麻痹截然不同。上与肠麻痹截然不同。n按有无血运障碍分为二类按有无血运障碍分为二类n单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻:肠管血运无障碍、内容物通过受阻肠管血运无障碍、内容物通过受阻n绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血，引起肠坏死、穿孔。血，引起肠坏死、穿孔。
6、其他分类其他分类n 按部位分：按部位分：高位肠梗阻高位肠梗阻 低位肠梗阻低位肠梗阻n按梗阻程度分：按梗阻程度分：完全性肠梗阻完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻n 按发展快慢：按发展快慢：急性肠梗阻急性肠梗阻 慢性肠梗阻慢性肠梗阻病理和病理生理病理和病理生理 肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理和病理生理变化单纯性机械性肠梗阻单纯性机械性肠梗阻梗阻以上梗阻以上:肠蠕动增多肠蠕动增多 肠管膨胀肠管膨胀梗阻以下梗阻以下:肠管瘪陷肠管瘪陷膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在肠管局部变化肠管局部变化急性完全性肠梗阻n肠腔压力肠腔压力-静脉回流受阻静脉回流受阻-肠
7、壁充血、水肿、增厚、呈暗红色肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色-动脉血运受阻、血栓、肠壁失去活力动脉血运受阻、血栓、肠壁失去活力-肠管变成紫黑色肠管变成紫黑色-坏死、穿孔。坏死、穿孔。慢性不完全性肠梗阻n 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波痉挛性肠梗阻为暂时性、肠管多无动波痉挛性肠梗阻为暂时性、肠管多无病理改变。病理改变。n全身性病理生理改变全身性病理生理改变n 主要由于体液丧失、肠管膨胀、毒主要由于体液丧失、肠管膨胀、毒素的吸收和感染所致素的吸收和感染所致n1.体液丧失：体液丧失：引起水、电解质紊乱与酸
8、碱失衡引起水、电解质紊乱与酸碱失衡n2.感染和中毒：感染和中毒：梗阻以上肠腔内细菌梗阻以上肠腔内细菌大量繁殖，产生多种强烈毒素大量繁殖，产生多种强烈毒素-引起引起严重的腹膜炎、感染、中毒严重的腹膜炎、感染、中毒n3.休克和多器官动能障碍：休克和多器官动能障碍：临床表现临床表现n共同表现：共同表现：“痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭”腹痛，伴有肠鸣腹痛，伴有肠鸣呕吐：部位越高呕吐越早且频繁呕吐：部位越高呕吐越早且频繁腹胀：程度与梗阻部位有关腹胀：程度与梗阻部位有关n注意注意n 梗阻早期，尤其高位梗阻，可有排便梗阻早期，尤其高位梗阻，可有排便n 肠套叠、系膜血栓：血性粘液样粪便。肠套叠、系膜血栓：血性
9、粘液样粪便。体征体征n视诊：视诊：可见到肠型和蠕动液、腹胀情况可见到肠型和蠕动液、腹胀情况n触诊：触诊：有无腹膜剌激征，有无包块有无腹膜剌激征，有无包块n叩诊：叩诊：移动性浊者情况移动性浊者情况n听诊：听诊：肠鸣音情况肠鸣音情况直肠指诊直肠指诊n如触及肿块，可能为如触及肿块，可能为n A.直肠肿瘤直肠肿瘤n B.肠套叠的套头肠套叠的套头n C.低位肠腔外低位肠腔外 肿瘤肿瘤化化 验验 检检 查查n血红蛋白值血红蛋白值n血细胞比容血细胞比容n尿化重尿化重n白细胞、中性粒细胞白细胞、中性粒细胞n血气分析、血电解质、尿素氮血气分析、血电解质、尿素氮n肌酐、呕吐物、粪便。肌酐、呕吐物、粪便。X 绒绒
10、检检 查查立位或侧卧位透视或拍片。立位或侧卧位透视或拍片。可见多数液平面及气胀肠袢无上述征象，可见多数液平面及气胀肠袢无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。也不能排除肠梗阻的可能。诊诊 断断必须明确：n（1）是否肠梗阻是否肠梗阻n（2）是机械性还是动力性梗阻是机械性还是动力性梗阻n（3）是高位还是低位梗阻是高位还是低位梗阻n（4）是单纯性还是绞窄性梗阻是单纯性还是绞窄性梗阻n（5）是完全性还是不完全性梗阻是完全性还是不完全性梗阻n（6）是什么原因引起的梗阻是什么原因引起的梗阻非手术治疗症状、体征无好转非手术治疗症状、体征无好转治治 疗疗n治疗原则：治疗原则：n矫正因肠梗阻所引起的矫正因肠梗阻所引
11、起的n全身生理紊乱和解除梗阻。全身生理紊乱和解除梗阻。基基 础础 疗疗 法法n禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压n A.是治疗肠梗阻的重要方法之一是治疗肠梗阻的重要方法之一n B.胃肠减压的作用胃肠减压的作用n矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡nA.A.是极重要的措施是极重要的措施nB.B.根据不同情况静脉输注葡萄根据不同情况静脉输注葡萄n糖、等渗盐水、电解质、血浆、全血、血浆糖、等渗盐水、电解质、血浆、全血、血浆代用品等。代用品等。n防治感染和中毒：防治感染和中毒：应用抗肠道细菌的抗生素，对应用抗肠道细菌的抗生素，对 于防治细菌感染，减少毒素的于防治细菌感染，减少毒素的 产生
12、有一定作用。产生有一定作用。n对症治疗：对症治疗：应用镇静剂、解痉剂、止痛剂。应用镇静剂、解痉剂、止痛剂。解解 除除 梗梗 阻阻n手术治疗手术治疗 适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人治疗无效的病人。原则和目的原则和目的 在最短手术时间内，以最简单的方法在最短手术时间内，以最简单的方法 解除梗阻或恢复肠腔的通畅。解除梗阻或恢复肠腔的通畅。手术方式 A.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术如肠切开取异物，肠扭转复位术。B.B.肠切除肠吻合术肠切除肠吻合术 C.C.短路手术短路
13、手术D.肠造口和肠外置术非非 手手 术术 治治 疗疗n适应证适应证 单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。期等。非手术治疗措施非手术治疗措施基础疗法基础疗法口服或胃肠道灌注植物油口服或胃肠道灌注植物油灌肠灌肠低压空气或钡剂灌肠低压空气或钡剂灌肠乙状结肠镜插管乙状结肠镜插管一定条件一定条件一、粘连性肠梗阻n较为常见，发生率较为常见，发生率20-40%原因：原因：手术：最多见手术：最多见n 炎症：炎症：n 创伤：
14、创伤：n 出血：出血：n 异物：异物：粘连肠梗阻注意：注意：术后近期发生粘连性梗阻与手术后术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期（肠麻痹恢复期（34d)34d)的肠蠕动功能失调鉴的肠蠕动功能失调鉴别。别。预防：预防：及时，正确治疗腹腔炎症及时，正确治疗腹腔炎症术中注意事项术中注意事项术后早期活动促进肠蠕动及早恢复术后早期活动促进肠蠕动及早恢复二、肠蛔虫堵塞二、肠蛔虫堵塞 多见于儿童，农村发病率较高多见于儿童，农村发病率较高 诱因：诱因：驱虫不当驱虫不当 部位：回肠多见部位：回肠多见 性质：多为不完全性性质：多为不完全性治治 疗疗n非手术疗法较好非手术疗法较好n 口服生植物油口服生植物油n
15、解痉剂解痉剂n 经胃管缓慢注入氧气经胃管缓慢注入氧气三、肠扭转三、肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻肠梗阻n性质：性质：闭袢型、闭袢型、绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻n扭转方向：扭转方向：顺时针旋转多见顺时针旋转多见n程程 度：度：轻：轻：360以下以下 重：重：23周周n部部 位：位：小肠小肠 乙状结肠乙状结肠小小 肠肠 扭扭 转转多见于青壮年多见于青壮年诱因：诱因：饱食后剧烈活动饱食后剧烈活动症状特点：症状特点：腹痛发作突然腹痛发作突然 牵涉腰背部牵涉腰背部 喜胸
16、膝位或蜷曲侧卧位喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁、腹胀不显著呕吐频繁、腹胀不显著 易休克易休克乙状结肠扭转乙状结肠扭转 多见于老年人，常有便秘习惯，除腹多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。显。低压灌肠：量常少于低压灌肠：量常少于500ml500ml X X线平片：马蹄状双腔充气肠袢线平片：马蹄状双腔充气肠袢 钡灌：尖端呈钡灌：尖端呈“鸟嘴鸟嘴”形形 治治 疗疗 死亡率死亡率151540%40%原因：原因：就诊过晚就诊过晚 治疗延误治疗延误 方法：方法：及时手术及时手术 方式：方式：扭转复位术扭转复位术 肠切除术肠切除术四、肠
17、四、肠 套套 叠叠一段肠管套入其相连的肠管腔内称为一段肠管套入其相连的肠管腔内称为-n小儿肠梗阻的常见病因小儿肠梗阻的常见病因n 80%发生于发生于2岁以下儿童岁以下儿童n 多为回肠末端套入结肠多为回肠末端套入结肠n 三大典型症状三大典型症状n 腹痛、血便、腹部肿块腹痛、血便、腹部肿块n X线：线：气钡灌肠，阻端钡影呈气钡灌肠，阻端钡影呈“杯口杯口”n 状或状或“弹簧弹簧”状状除急性肠套叠外慢性肠套叠慢性肠套叠 多见于成年人多见于成年人 原因：原因：肠息肉、肿瘤肠息肉、肿瘤治治 疗疗早期：早期：空气钡剂灌肠复位，疗效空气钡剂灌肠复位，疗效90%90%压力为压力为6080mmHg.6080mmHg.手术方法：手术方法：手术复位手术复位 肠切除肠切除五、嵌顿或绞窄性腹外疝五、嵌顿或绞窄性腹外疝常见于腹外疝和股疝常见于腹外疝和股疝 ，同时有肠梗阻和腹外疝的表现，同时有肠梗阻和腹外疝的表现2011-02
