1、心脏康复的进展刘 主任湘雅心血管病康复中心湘雅心血管病康复中心心脏康复的历史回顾AMIAMI卧床休息2个月 _1912年Herrick医生提出v体力活动体力活动 室壁瘤、心力衰竭室壁瘤、心力衰竭 (担心担心)心脏破裂、心源性猝死心脏破裂、心源性猝死v病理学病理学(Mallory,30年代后期年代后期)心肌缺血坏死心肌缺血坏死 稳定的疤痕时间稳定的疤痕时间(6(6周周)v心肌重构心肌重构（MIMI）梗塞和非梗塞组织的扩展 不适当的体力活动室壁瘤v回顾性调查（回顾性调查（Jugdutt等）MI（广泛前壁广泛前壁）运动（过早、反复、高水平）（过早、反复、高水平）室壁瘤 卧床休息的不利影响卧床休息的不
2、利影响v卧床休息卧床休息(3W)(3W)体力工作能力体力工作能力20%-25%20%-25%v卧床休息卧床休息(7-10(7-10天天 )直立性低血压直立性低血压 循环血容量循环血容量700-800ml700-800ml反射性心动过速反射性心动过速 血粘度血粘度血栓血栓v卧床休息卧床休息(1w)(1w)肌肉体积和肌肉体积和肌肉收缩力肌肉收缩力10%-15%10%-15%v肺容量、肺活量肺容量、肺活量、肺通气功能、肺通气功能v氮和蛋白质负平衡氮和蛋白质负平衡心肌坏死愈合心肌坏死愈合 v长期卧床长期卧床焦虑和压抑焦虑和压抑心肌梗塞后早期活动 q“坐椅子坐椅子”（4040年代，年代，LevineLe
3、vine和和LownLown）新的临床实践的开始新的临床实践的开始 理论：下肢下垂理论：下肢下垂回心血量回心血量 每搏量每搏量心脏作功心脏作功 实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消）实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消）q早期活动早期活动（5050年代）年代）AMI 4周周 步行步行3-5min Bid（Newman）14天内天内（Brummer）q早期分级活动方案早期分级活动方案（6161年，年，CainCain）有效性、安全性有效性、安全性 心肌梗塞后早期活动(续）nAMIAMI常规常规3W3W住院期住院期（7070年代，研究高潮）年代，研究高潮）第一期心脏康复或住院期心脏康复方案
4、（第一期心脏康复或住院期心脏康复方案（WengerWenger）n出院前运动试验出院前运动试验（8080年代，安全性、可行性）年代，安全性、可行性）危险性分层危险性分层预后判断（再发心绞痛、再梗塞、猝死）预后判断（再发心绞痛、再梗塞、猝死）n家庭康复为主要模式家庭康复为主要模式（9090年代，分级锻炼法）年代，分级锻炼法）n运动锻炼为核心内容运动锻炼为核心内容（至今，各种心脏病）至今，各种心脏病）国国 内内n体育锻炼治疗心脏病 1000+1000+年前，晋代名医许逊提出年前，晋代名医许逊提出n现代康复医学概念（8080年代引入我国）年代引入我国）n心脏康复（近几年）中国康复医学会心血管病专业委
5、员会（中国康复医学会心血管病专业委员会（19911991年成立）年成立）心脏康复与临床运动对冠状动脉的影响n结构：近端冠状动脉结构：近端冠状动脉、横切面积、横切面积n侧支循环：侧支循环：血流量血流量n血管狭窄后：血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管冠状动脉侧枝血管n扩张能力：扩张能力：改善内皮功能改善内皮功能 血流、血管储备能力血流、血管储备能力康复运动延缓冠状动脉病变的进程康复运动延缓冠状动脉病变的进程冠心病运动训练组与对照组临床资料比较冠心病运动训练组与对照组临床资料比较运动训练预防运动训练预防PTCA术后术后再狭窄的临床观察再狭窄的临床观察q入选病人：入选病人：N=128 N=128 平均年龄平
6、均年龄=50=50岁，男性岁，男性 随访随访6 6年年 随机分运动组和非运动组随机分运动组和非运动组q目的：低运动量对致目的：低运动量对致ASAS因子及其它危险因素的影响因子及其它危险因素的影响q干预：快步走干预：快步走 30-6030-60分分/次，次，4-54-5次次/周周 q观察指标：颈观察指标：颈A A斑块（斑块（1 1次次/6/6月）、月）、CRPCRP、纤维蛋白元、纤维蛋白元 BPBP、血脂、血脂 自我感觉自我感觉 动脉元性动脉元性PAI-1PAI-1基因型基因型 （激活纤溶抑制物（激活纤溶抑制物 血凝块的溶解）血凝块的溶解）结 果 运动组与对照组比较v CRP16%CRP16%v
7、 动脉元性动脉元性PAI-1PAI-1基因型基因型49%49%v 颈颈A A斑块不同程度改善斑块不同程度改善v 自我自我感觉感觉 结结 论论低强度的规则运动低强度的规则运动 激活免疫系统激活免疫系统心脏病发作心脏病发作 同一类似研究正进一步进行（年龄同一类似研究正进一步进行（年龄7575岁、男岁、男 女）女）运动改善心衰病人的性功能（Belardinelli博士博士,意大利意大利Lancisi心脏研究所主任心脏研究所主任）入选病人：入选病人：男性、接近男性、接近6060岁、岁、N=59N=59（运动组（运动组=30=30）稳定性慢性心衰（缺血性心脏病）稳定性慢性心衰（缺血性心脏病）除外前列腺疾
8、病除外前列腺疾病 运动组：运动组：骑自行车、最大摄氧量骑自行车、最大摄氧量60%60%、1hr1hr、BiWBiW8W8W 测量指标：测量指标：内皮功能内皮功能（肱（肱A A 血管舒缩反应血管舒缩反应血流介导的扩张仪）血流介导的扩张仪）生活质量生活质量（明尼苏达州心衰调查表）（明尼苏达州心衰调查表）性活动简表性活动简表（同伴侣关系、勃起质量、本人满意度）（同伴侣关系、勃起质量、本人满意度）运动改善心衰病人的性功能（续）（续）结结 果果n运动组：性功能运动组：性功能、生活质量生活质量 最大摄氧量最大摄氧量18%18%血流介导的扩张血流介导的扩张76.4%76.4%n不运动组：无改变不运动组：无改
9、变 结结 论论n骑自行车骑自行车 性活动性活动、整体生活质量整体生活质量、心功能心功能 n提示：运动改善提示：运动改善所有主要血管所有主要血管的内皮功能的内皮功能进行运动试验的男性研究对象的运 动 能 力 与 死 亡 率 背 景n运动能力：已知心血管疾病的重要预测因子已知心血管疾病的重要预测因子n 健康人群？进行运动试验的男性研究对象的运 动 能 力 与 死 亡 率 方方 法法n对象：男性、踏车试验（临床需要）对象：男性、踏车试验（临床需要）N=6213n观察时间：观察时间：6.2年年 终点：死亡终点：死亡n分组：分组：踏车（踏车（+）有心血管疾病史或两者兼有）有心血管疾病史或两者兼有N=36
10、79 踏车（踏车（-）无心血管疾病史）无心血管疾病史 N=1256进行运动试验的男性研究对象的运 动 能 力 与 死 亡 率 结结 果果 共死亡：共死亡：1256例例 每年死亡率每年死亡率2.6%发生年龄较大、发生年龄较大、HRmaxHRmax、最大、最大SBP/DBPSBP/DBP、运动能力较低、运动能力较低 METMET：死亡危险最强有力的预测因子：死亡危险最强有力的预测因子（校正后）（校正后）心血管疾病患者心血管疾病患者 正常人群正常人群 不受不受受体阻滞剂的影响受体阻滞剂的影响 1MET 1MET 生成率生成率12%12%进行运动试验的男性研究对象的运 动 能 力 与 死 亡 率 结结
11、 论论 （男性）男性）运动能力是比其他已确定心血管危运动能力是比其他已确定心血管危险因子更险因子更强有力的死亡预测因子强有力的死亡预测因子 N Englj Med 2002N Englj Med 2002；346346：793-801793-801运动的益处 _ 生命在于运动生命在于运动v 锻锻 炼炼 心心 肺肺 功功 能能v 预防和治疗心血管病的危险因素预防和治疗心血管病的危险因素v 防防 治治 骨骨 质质 疏疏 松松 v 陶冶情操、培养生活情趣陶冶情操、培养生活情趣v 提提 高高 生生 活活 质质 量量心血管疾病的危险因素 v 高高 血血 压压v 吸吸 烟烟v 高高 脂脂 血血 症症v 糖
12、糖 尿尿 病病v 肥肥 胖胖v 缺缺 少少 活活 动动v 精精 神神 紧紧 张张v年龄年龄:男男5555岁岁 女女6565岁或绝经后岁或绝经后v早发心血管病家族史早发心血管病家族史 男男5555岁岁 女女6565岁岁运动降低心血管病的危险因素v消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运动消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运动v调节血脂：调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯甘油三酯v降低血压（降低血压（10-17mmHg/8-14mmHg10-17mmHg/8-14mmHg）v体重体重v改善高血糖及糖耐量异常改善高血糖及糖耐量异常v改善血液高凝状态
13、改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性血液纤溶蛋白活性、血小板粘滞、血小板粘滞)v缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑 骨骨 质质 疏疏 松松 的的 防防 治治n药物治疗 雌激素替代 诱发乳腺癌、子宫内膜癌n营养治疗 补钙、磷等 钙是阈值营养因子 （骨质水平决定钙需求量，不单是钙摄入量）（骨质水平决定钙需求量，不单是钙摄入量）n运动治疗：唯一的非药物治疗心脏康复的内容v 个体化的运动：个体化的运动：核心部分核心部分 v 宣传教育：宣传教育：生活方式的指导生活方式的指导 v 心理康复：心理康复：心理咨询及心理治疗心理咨询及心理治疗 心脏康复目的（狭义）（狭义）v 运动能力运动能力
14、v 心脏病的再发率与病死率心脏病的再发率与病死率 v 生存质量，重返社会生存质量，重返社会 心脏康复概念的扩展n心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）n心血管病危险因素的康复干预（一级预防）心血管病危险因素的康复干预（一级预防）n确诊冠心病的康复干预（二级预防）确诊冠心病的康复干预（二级预防）减慢或逆转病变进减慢或逆转病变进 预防或减少心脏事件预防或减少心脏事件 心脏康复的适应证v原发性高血压v高脂血症v冠心病（心肌梗死、稳定性心绞痛（心肌梗死、稳定性心绞痛 PTCAPTCA术后、冠状动脉搭桥术后术后、冠状动脉搭桥术后）v植物神经功能紊乱v各种心脏病术后（心瓣膜置
15、换、心脏移植）（心瓣膜置换、心脏移植）v左心功能不全（各种心脏病，临床稳定）（各种心脏病，临床稳定）心脏康复的安全性v危险性分层理论（临床、分级运动试验）危险性分层理论（临床、分级运动试验）低危患者：低危患者：无需无需ECGECG监测监测 中危患者：间断性间断性ECGECG监测监测 高危患者：连续性连续性ECGECG监测监测v重要危险因素重要危险因素(与运动有关与运动有关)年龄、心脏病病情、年龄、心脏病病情、运动强度运动强度 低 危 患 者v 单纯冠状动脉再通后单纯冠状动脉再通后v 7.5METs(缺血发作缺血发作3 3周后）周后）v 无心肌缺血无心肌缺血v 无左心功能不全无左心功能不全v 无
16、严重心律无严重心律失常中 危 患 者v 7.5 METs(缺血发作缺血发作3 3周后）周后）v 心绞痛或运动时心绞痛或运动时STST段压低段压低1-2mm 1-2mm v 运动时再灌注或室壁运动障碍运动时再灌注或室壁运动障碍v 充血性心衰病史充血性心衰病史v 轻度但非严重左心功能不全轻度但非严重左心功能不全v 心室晚电位阳性心室晚电位阳性v 非持续室性心律失常非持续室性心律失常v 不能自我监测或遵守运动处方不能自我监测或遵守运动处方 严重左心功能不全严重左心功能不全 15mmHg15mmHg）缺血缺血STST段压低段压低2mm2mm 低量级运动诱发心肌缺血低量级运动诱发心肌缺血 运动后持续缺血
17、运动后持续缺血 持续性室性心律失常（自发、诱发）持续性室性心律失常（自发、诱发）高 危 患 者运 动 处 方v 运运 动动 方方 式式v 运运 动动 量量（强度、强度、时间、频率）时间、频率）v 注注 意意 事事 项项运动强度确定方式运动强度确定方式 注意达一定的阈值注意达一定的阈值v 运动试验：运动试验：最高强度指标最高强度指标安全系数安全系数 最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量v 无氧阈方式无氧阈方式v 代谢当量（代谢当量（METs METs 梅脱）梅脱）v 年龄预计方式年龄预计方式v 靶心率法靶心率法v 主观劳累计分方式主观劳累计分方式无无 氧氧 阈阈
18、值值（ATAT）q概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量 相当于相当于60%60%最大摄氧量或最大摄氧量或60%-70%60%-70%最大心率最大心率 可达最佳训练效果，同时运动的危险最低可达最佳训练效果，同时运动的危险最低q安全安全：强度AT AT q改善心肺功能：改善心肺功能：接近接近AT AT 明显改善，无不适感明显改善，无不适感 AT AT 无效无效 AT AT 有害有害q方法：方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）代 谢 当 量n概念：概念：1MET1MET =每公斤体重每公斤体重、每分钟每分钟3.5ml3.
19、5ml的摄氧量的摄氧量 安静坐位代谢水平的倍数安静坐位代谢水平的倍数n用途：用途：确定运动强度确定运动强度 评定康复心脏功能水平评定康复心脏功能水平 评定日常生活活动能力评定日常生活活动能力 n特点：不受不受受体阻滞的影响受体阻滞的影响 运动试验与日常生活中能量供需关系运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系定量联系 年龄预计方式靶心率（次靶心率（次/分）分）=170=170（180180）-年龄（岁）年龄（岁）例：例：5050岁，身体好，平常有一定运动岁，身体好，平常有一定运动 靶心率（次靶心率（次/分）分）=180-50=130=180-50=130 脉搏计数（测停止运动头脉搏计数（测停止
20、运动头5-105-10秒的脉搏）秒的脉搏）心率表：运动总时间、目标心率运动时间心率表：运动总时间、目标心率运动时间 能量消耗（热卡）、报警系统能量消耗（热卡）、报警系统 靶心率法运动心率增加运动心率增加1010次次/分，次日增加运动量分，次日增加运动量运动心率增加运动心率增加2020次次/分，保持同一级别运动量分，保持同一级别运动量运动心率增加运动心率增加2020次次/分或出现不良反应分或出现不良反应 退回到前一段运动或停止运动训练退回到前一段运动或停止运动训练自觉劳累分级自觉劳累分级博格博格（BorgBorg）分极表分极表 在在12-1612-16级的范围内运动级的范围内运动 相当于最大氧耗
21、相当于最大氧耗70%70%（AT AT 附近）附近）谈话运动水平 运动时谈话无明显气促运动时谈话无明显气促运动量适宜运动量适宜 运动中能唱歌运动中能唱歌运动量不足运动量不足运 动 时 间 每次运动总时间：每次运动总时间：45-60分钟分钟 准备活动：准备活动：15-2015-20分分 训练活动：训练活动：20-3020-30分分 结束活动：结束活动：5-105-10分分 运动频率与效果频率：频率：3-53-5次次/周（周（5 5次不继续提高训练效果）次不继续提高训练效果）（一次运动训练效果可持续（一次运动训练效果可持续24-4824-48小时）小时）特点（以治疗高脂血症为例）特点（以治疗高脂血
22、症为例）n起效慢：6-86-8周才显效n维持时间短：停训4 4天血脂恢复从前（可逆效应）坚持不懈、终生治疗运 动 注 意 事 项 q医务人员咨询与指导，必要时监护下进行医务人员咨询与指导，必要时监护下进行q理解个人的限制理解个人的限制q小量开始，逐渐增量小量开始，逐渐增量（循序渐进）循序渐进）q选择适当的运动，避免竞技性运动选择适当的运动，避免竞技性运动q只在感觉良好时运动只在感觉良好时运动 q定期检查和修正运动处方，避免过度训练定期检查和修正运动处方，避免过度训练 q警惕症状：警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适力、气短、
23、骨关节不适 运动量适宜主要标志q 运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话q 运动结束，运动结束，心率在休息后心率在休息后5-105-10分钟恢复分钟恢复q 运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好q 无持续的疲劳感或其他不适感无持续的疲劳感或其他不适感 （疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）（疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）运动量过大的标志运动量过大的标志运动结束后心率在休息运动结束后心率在休息10-2010-20分钟不恢复分钟不恢复出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳 运动量不足的标志运动后身体无发热感、无
24、汗心率无变化或在2分钟内迅速恢复训 练 总 原 则 n 个个 体体 化化n 因因 人人 而而 异异n 循循 序序 渐渐 进进n 持持 之之 以以 恒恒现代心脏病学面临的实际问题n有时会有这样的感觉：有时会有这样的感觉：当我站在湍急河流的岸边，忽听到落水者的呼救声，便急忙跳入河中，将他抱起拖到岸边，立即做人工呼吸；当他刚恢复呼吸时，忽从河中又传来落水者的呼救声，便又跳入河中，游到跟前，将他推到岸边，做人工呼吸；当他刚恢复呼吸时，河中再次传来落水者的呼救声，我再次返回河中，游到跟前，将他推到岸边，做人工呼吸一遍一遍无休止地重复着这些步骤，你可想而知，我只忙于救人，而无暇顾及是哪个恶魔将这些人推入河
25、中。心脏康复的现状（已确诊的冠心病）n90%90%未得到合适的治疗（药物、运动疗法）未得到合适的治疗（药物、运动疗法）n90%90%超重、饮食不合理超重、饮食不合理n进一步生活方式的改善中获益进一步生活方式的改善中获益 90%90%n接受了预防心脏病最佳的药物治疗接受了预防心脏病最佳的药物治疗 7%7%影响冠心病预后的因素（抑郁）nCAD面临的许多问题：焦虑、焦虑、对健康状况的误解对健康状况的误解n心肌梗死生存质量心肌梗死生存质量1212周恢复到病前水平周恢复到病前水平 （30%30%焦虑和抑郁）焦虑和抑郁）n心肌梗死后患者心肌梗死后患者15%-30%15%-30%有严重的抑郁有严重的抑郁n心
26、肌梗死后心肌梗死后6 6个月：个月：50%50%焦虑焦虑n伴忧郁者花费高伴忧郁者花费高4 4倍多倍多 平均平均95049504美元对美元对21462146美元美元n配偶的焦虑和抑郁水平配偶的焦虑和抑郁水平 =或或 患者患者SSRIsSSRIs类抗抑郁药可降低心脏病发作危险类抗抑郁药可降低心脏病发作危险（美国宾夕法尼亚大学医学院（美国宾夕法尼亚大学医学院KimmelKimmel）n抑郁症抑郁症心脏病的危险因素心脏病的危险因素n目的：抗抑郁药降低心脏病发作危险？目的：抗抑郁药降低心脏病发作危险？n对象：年龄对象：年龄=30-65=30-65岁岁n初发心脏病住院患者（初发心脏病住院患者（N=653N
27、=653）n对照组：无心脏病发作史（随机抽取对照组：无心脏病发作史（随机抽取N=2990N=2990）n服服SSRIs N=143SSRIs N=143（抑郁（抑郁87%87%、焦虑、焦虑3.5%3.5%、其他、其他9.1%9.1%）n观察时间：观察时间：2828个月个月SSRIsSSRIs类抗抑郁药可降低心脏病发作危险类抗抑郁药可降低心脏病发作危险（美国宾夕法尼亚大学医学院（美国宾夕法尼亚大学医学院KimmelKimmel）结结 果果与未服组比：与未服组比：SSRIs组心脏病发作危险组心脏病发作危险65%结结 论论SSRIs 抗抑郁抗抑郁 可能有减少血栓形成的作用可能有减少血栓形成的作用 美
28、国心脏病学会新闻公报（美国心脏病学会新闻公报（2001年年10月月16日）日）抑抑 郁郁 症症 的的 治治 疗疗n 心 理 治 疗n 药 物 治 疗n 运 动 治 疗n 综 合 治 疗n强调整体治疗强调整体治疗n强调多重危险因素的综合干预强调多重危险因素的综合干预 CAD-CAD-康复介入控制多重危险因素康复介入控制多重危险因素50%50%戒戒 烟烟 修正饮食修正饮食 调节血脂调节血脂 个体化运动个体化运动 消除紧张情绪等（病人及家属）消除紧张情绪等（病人及家属）心脏康复疗法最有效的方式v 运运 动动 疗疗 法法v 心心 理理 疗疗 法法 联联 合合 应应 用用v 健健 康康 教教 育育 等等
29、v基础：心脏病的诊断与药物治疗基础：心脏病的诊断与药物治疗运动注意事项（续）v 穿戴适当的衣鞋穿戴适当的衣鞋 （宽松、舒适、透气的衣服，运动鞋）（宽松、舒适、透气的衣服，运动鞋）v 饭后不做剧烈运动饭后不做剧烈运动（饭后（饭后1-2小时）小时）v 根据季节调节运动根据季节调节运动 （天气炎热（天气炎热减少运动量、补充水分减少运动量、补充水分 ；天寒；天寒保暖）保暖）v 当心上坡当心上坡（上坡减速）（上坡减速）v 运动后不宜马上洗冷水浴或热水浴运动后不宜马上洗冷水浴或热水浴 （运动后心率恢复，汗已擦干，再行温水淋浴）（运动后心率恢复，汗已擦干，再行温水淋浴）在医生指导下运动类似健康人类似健康人运动不受限（除运动基本原则外）运动不受限（除运动基本原则外）祝您成功！
