1、三、康复治疗三、康复治疗（一）康复治疗目标（一）康复治疗目标u 镇痛、维持受累关节的正常功能、维持患部周围肌镇痛、维持受累关节的正常功能、维持患部周围肌肉的正常肌力、保护关节免受可能受进一步器质性破肉的正常肌力、保护关节免受可能受进一步器质性破坏或畸形的外加损伤。坏或畸形的外加损伤。（二）康复治疗原则（二）康复治疗原则u 急性期康复的重点是关节休息，以减轻疼痛、控制急性期康复的重点是关节休息，以减轻疼痛、控制炎症、避免关节负重；亚急性期以维持关节活动度，炎症、避免关节负重；亚急性期以维持关节活动度，进行适当的主动和被动运动，以不加重疼痛为度；慢进行适当的主动和被动运动，以不加重疼痛为度；慢性期
2、以预防和矫正畸形为主。性期以预防和矫正畸形为主。三、康复治疗三、康复治疗1.1.基本原则基本原则u 药物药物，夹板夹板，休息控制炎症休息控制炎症。u 运动疗法保持关节活动范围运动疗法保持关节活动范围、肌力和耐力肌力和耐力。u 功能训练包括应用适应性和辅助性器械功能训练包括应用适应性和辅助性器械。u 教育患者加强关节保护教育患者加强关节保护。u 注意采用能量节约技术注意采用能量节约技术。u 强调疾病自我治疗强调疾病自我治疗。u 必要时应用矫形器必要时应用矫形器。u 心理心理，休闲休闲，业余爱好的干预治疗业余爱好的干预治疗。三、康复治疗三、康复治疗 2.2.治疗方法治疗方法（1 1）采取正确的休息
3、措施采取正确的休息措施：无论是活动期还是稳定期患无论是活动期还是稳定期患者均需足够的休息时间者均需足够的休息时间。1 1）全身性休息全身性休息：急性期绝对安静休息急性期绝对安静休息，卧床时注意卧床时注意良好体位良好体位，如枕头不宜过高如枕头不宜过高，尽量避免用软床垫尽量避免用软床垫，以以防髋防髋、膝关节屈曲畸形膝关节屈曲畸形；足部放置支架足部放置支架，放置被服下放置被服下压双足压双足，以避免双足下垂等以避免双足下垂等。仰卧位仰卧位、侧卧位交替侧卧位交替，炎症控制后应立即开展运动疗法炎症控制后应立即开展运动疗法。三、康复治疗三、康复治疗 2 2）局部休息局部休息：急性炎症渗出的关节可采用低温热塑
4、急性炎症渗出的关节可采用低温热塑板材等制作夹板制动板材等制作夹板制动，以消肿止痛以消肿止痛。制动时应将关节制动时应将关节置于最佳功能位置置于最佳功能位置（各关节最佳功能位置各关节最佳功能位置：髋关节髋关节510510度屈曲位固定度屈曲位固定，旋转取中位旋转取中位；膝关节膝关节510510度屈曲度屈曲位固定位固定；肘关节屈曲肘关节屈曲70807080度度；前臂旋后前臂旋后10151015度位固度位固定定；腕关节背屈腕关节背屈510510度位固定度位固定；掌指关节屈曲掌指关节屈曲3030度位度位固定固定；拇指外展位固定拇指外展位固定）。）。制动时间不宜过长制动时间不宜过长，一般一般连续夹板固定连续
5、夹板固定2323周不会引起关节活动受限周不会引起关节活动受限，小于小于4 4周周产生可逆转的关节挛缩和骨质疏松产生可逆转的关节挛缩和骨质疏松，同时每日应除去同时每日应除去夹夹。三、康复治疗三、康复治疗u 3 3）注意保持良好的关节位置和功能注意保持良好的关节位置和功能：目的是防止肢目的是防止肢体挛缩体挛缩。可在各种体位下保持恰当姿势及关节功能位可在各种体位下保持恰当姿势及关节功能位置置。站立位时站立位时，头部应保持中位头部应保持中位，下颌微收下颌微收，双肩双肩自然位自然位（不下垂不下垂，不耸肩不耸肩），），下腹微收下腹微收，髋髋、膝膝、踝踝均取自然位均取自然位。坐位时采用硬垫直角靠椅坐位时采用
6、硬垫直角靠椅，椅高为使椅高为使双足可平置地面双足可平置地面，双膝呈双膝呈9090度屈曲度屈曲。各关节功能指各关节功能指在维持各关节一定的活动范围在维持各关节一定的活动范围。至少髋关节伸屈范围至少髋关节伸屈范围在在010010度度；肩关节屈曲保持在肩关节屈曲保持在045045度度，外展外展090090度度，外旋外旋020020度度；肘关节伸屈范围在肘关节伸屈范围在090090度度，可使手接近可使手接近嘴以利进食嘴以利进食、洗漱洗漱；手指近端指间关节屈曲范围在手指近端指间关节屈曲范围在050050度以上度以上，拇指保持关节稳定拇指保持关节稳定，腕掌关节内旋腕掌关节内旋3030度度以上以上，可完成正
7、常对掌动作可完成正常对掌动作。三、康复治疗三、康复治疗4 4）病变关节的保护病变关节的保护:多关节受累时多关节受累时，尽可能使用大关节的活动尽可能使用大关节的活动，避免加重手部等受累小关节的炎症避免加重手部等受累小关节的炎症，即多利用身体近侧部的关节即多利用身体近侧部的关节。各关节活动时各关节活动时，要求该关节处在最稳定位和功能位要求该关节处在最稳定位和功能位。在卧在卧、坐坐、站时均保持良好姿势站时均保持良好姿势。手指关节受累时手指关节受累时，改变某些生活用具结改变某些生活用具结构构，如采用增粗如采用增粗、增长把柄的用具和外加橡胶软套增长把柄的用具和外加橡胶软套；应用轻便设应用轻便设备代替笨重
8、的装置备代替笨重的装置；必须物件放在固定必须物件放在固定，顺手的位置顺手的位置。尽可能尽可能避免长期保持同一体位不变避免长期保持同一体位不变。携带重物时尽可能以辅助方式携带重物时尽可能以辅助方式（如滑轮车如滑轮车，他人帮助他人帮助）完成完成，同时减少对关节有牵拉的活动同时减少对关节有牵拉的活动。避免手的尺侧偏运动避免手的尺侧偏运动，尤在开尤在开（关关）拧瓶盖拧瓶盖、拧毛巾时拧毛巾时，可采可采用固定瓶盖或压干毛巾的方法替代用固定瓶盖或压干毛巾的方法替代。避免牵拉避免牵拉，弯腰工作和长弯腰工作和长时间步行时间步行。尽可能采取平卧位休息尽可能采取平卧位休息，避免长久持续性休息以免避免长久持续性休息以
9、免引起关节僵硬引起关节僵硬。控制体重控制体重、避免超重避免超重。三、康复治疗三、康复治疗（2 2）药物治疗药物治疗：用药原则为选用可迅速控制炎症用药原则为选用可迅速控制炎症，预防关节损预防关节损害的药物害的药物；用药要安全用药要安全，药价不昂贵药价不昂贵，可长期使用可长期使用，以求在发以求在发病病1212年内控制疾病年内控制疾病；必要时可根据情况联合用药必要时可根据情况联合用药。1 1）非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(NSAID)(NSAID)：可选择应用对乙酰氨基酸可选择应用对乙酰氨基酸，萘普萘普生生，布洛芬布洛芬，双安芬酸等双安芬酸等。2 2）糖皮质激素糖皮质激素：NSAID NSAID疗效
10、不佳者短期加用泼尼松疗效不佳者短期加用泼尼松；重症者重症者，可短期使用中至大剂量泼尼松或地塞米松可短期使用中至大剂量泼尼松或地塞米松。3 3）慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药：包括甲氨蝶呤包括甲氨蝶呤、金诺芬金诺芬、柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶、青霉胺和雷公藤多甙片等青霉胺和雷公藤多甙片等。4 4）药物关节腔内注射药物关节腔内注射：可采用糖皮质激素对病变关节进行关可采用糖皮质激素对病变关节进行关节腔内注射节腔内注射，但每一关节注射次数但每一关节注射次数33次次/年年。三、康复治疗三、康复治疗（3 3）以恢复和保持运动功能为主的物理治疗以恢复和保持运动功能为主的物理治疗：主要采用主要采用运动疗法运动疗法
11、。1 1）运动疗法的选择顺序运动疗法的选择顺序：依次为棍节活动度训练和依次为棍节活动度训练和牵张训练牵张训练，等长收缩训练等长收缩训练，动力性运动训练动力性运动训练，有氧训有氧训练和娱乐性活动练和娱乐性活动。2 2）恢复和保持关节恢复和保持关节活活动范围的训练动范围的训练：主动关节活主动关节活动度训练动度训练：在受累关节可耐受范围内进行在受累关节可耐受范围内进行，宜宜3434次次/d/d，每次活动不同的关节每次活动不同的关节。训练前可对相应关节进行湿热训练前可对相应关节进行湿热敷等治疗敷等治疗（注意不可过热注意不可过热，以免加重症状以免加重症状）。）。训练时训练时尽可能进行全范围尽可能进行全范
12、围，包括各可动轴位的活动包括各可动轴位的活动。三、康复治疗三、康复治疗被动关节活动度训练被动关节活动度训练：在受累关节无法达到充分活动在受累关节无法达到充分活动时时进行进行。在被动关节活动度训练前可先做热疗在被动关节活动度训练前可先做热疗。训练时训练时活动范围和运动量以患者仅感到稍有疼痛和稍有引起或活动范围和运动量以患者仅感到稍有疼痛和稍有引起或加重关节肿胀为限加重关节肿胀为限。训练后训练后，疼痛不应持续疼痛不应持续34h34h，否则否则应减量或暂停活动应减量或暂停活动。此外此外，应注意避免加重畸形可能的应注意避免加重畸形可能的情况情况，如手腕病变者应防止过于强力的抓握或提捏如手腕病变者应防止
13、过于强力的抓握或提捏。三、康复治疗三、康复治疗u 牵张训练牵张训练：在患者有肌腱在患者有肌腱、关节囊等挛缩时刻考虑关节囊等挛缩时刻考虑进行牵张训练进行牵张训练。根据患者情况选择被动牵张根据患者情况选择被动牵张，持续机持续机械被动牵张或重复机械牵张械被动牵张或重复机械牵张。训练前为减少疼痛训练前为减少疼痛，可可应用温热疗法应用温热疗法、超声波疗法或系列夹板超声波疗法或系列夹板。注意注意，急性急性炎症期炎症期，不做被动牵张不做被动牵张；中等量至大量积液中等量至大量积液、关节不关节不稳定稳定、生物力学紊乱的关节避免牵张生物力学紊乱的关节避免牵张;晚期患者过度牵晚期患者过度牵张可引起关节囊破坏张可引起
14、关节囊破坏。三、康复治疗三、康复治疗u 3 3）保持和增强肌力的训练保持和增强肌力的训练：等长收缩训练等长收缩训练：RARA患者肌力减退和功能受限十分多见患者肌力减退和功能受限十分多见，卧床休息后更易卧床休息后更易发生发生。因此因此，必须通过等长收缩训练保持或加强肌力必须通过等长收缩训练保持或加强肌力。一般采用短暂等长收缩训练一般采用短暂等长收缩训练，每次收缩持续每次收缩持续510s510s。两两次收缩间歇时间次收缩间歇时间20s20s，重复重复1616次次。动力性抗阻训练动力性抗阻训练：对于对于RARA患者可进行轻柔的患者可进行轻柔的，在不引起疼痛的关节活动在不引起疼痛的关节活动范围内进行的
15、动力性伸屈范围内进行的动力性伸屈、外展外展、内收内收、内外旋的抗内外旋的抗组训练组训练，并和休息交替进行并和休息交替进行。注意注意，阻力应从小量开阻力应从小量开始始，缓慢增量缓慢增量，训练不应引起患者疲劳训练不应引起患者疲劳，若出现疲劳若出现疲劳则需要较长时间的休息则需要较长时间的休息。三、康复治疗三、康复治疗 4 4）有氧训练有氧训练：常用项目为行走常用项目为行走，自行车自行车，游泳游泳，划划船等低冲击性有氧活动船等低冲击性有氧活动。应用时根据关节炎症情况和应用时根据关节炎症情况和心肺功能确定强度心肺功能确定强度，当关节炎症稳定时当关节炎症稳定时，通常用最大通常用最大心率的心率的60%85%
16、60%85%为靶心率为靶心率，并从低水平并从低水平(60%)(60%)开始开始。5 5）娱乐性活动娱乐性活动：娱乐性活动内容应根据患者的兴趣娱乐性活动内容应根据患者的兴趣，爱好和能力及其病情而定爱好和能力及其病情而定。水中运动时首选项目水中运动时首选项目，骑骑自行车和中等量的步行也是较好的选择自行车和中等量的步行也是较好的选择。具有跑具有跑、跳跳动作的运动不适合下肢负重关节有炎症渗出者动作的运动不适合下肢负重关节有炎症渗出者，球类球类运动只适合于关节炎症已控制者运动只适合于关节炎症已控制者。三、康复治疗三、康复治疗u 6 6）注意事项注意事项：对关节对关节、周围软组织等局部状态周围软组织等局部
17、状态（如炎症所处阶段如炎症所处阶段、关节破坏程度关节破坏程度、肌力肌力、软组织论软组织论所等情况所等情况）应做细致评定应做细致评定，对每一关节应根据上述评对每一关节应根据上述评定进行针对性运动定进行针对性运动，同时还要考虑患者心肺功能和全同时还要考虑患者心肺功能和全身情况身情况,以建立运动时间以建立运动时间、强度强度、频率等运动处方频率等运动处方，并并除外潜在的对关节有害的训练除外潜在的对关节有害的训练。注意关节炎症所处注意关节炎症所处阶段阶段，急性期应以休息为主急性期应以休息为主，每日仅允许数次主动地每日仅允许数次主动地关节活动度训练和等长收缩训练关节活动度训练和等长收缩训练，避免过度牵张关
18、节避免过度牵张关节周围软组织周围软组织；亚急性期运动次数可增多亚急性期运动次数可增多；慢性期则可慢性期则可考虑各种运动疗法考虑各种运动疗法。三、康复治疗三、康复治疗u 区别关节疼痛的类型区别关节疼痛的类型。炎性疼痛时炎性疼痛时，仅能进行关仅能进行关节活动度训练节活动度训练；力学结构性紊乱性疼痛时力学结构性紊乱性疼痛时，轻者可行轻者可行关节活动度训练关节活动度训练，等长收缩训练等长收缩训练，等张收缩训练及低等张收缩训练及低冲击性有氧训练冲击性有氧训练，重者仅做关节活动度训练和等长收重者仅做关节活动度训练和等长收缩训练缩训练。训练前采用冷疗训练前采用冷疗、热疗或轻柔的按摩等缓热疗或轻柔的按摩等缓解
19、肌肉痉挛和疼痛解肌肉痉挛和疼痛，以利于运动疗法的进行以利于运动疗法的进行。三、康复治疗三、康复治疗应注意老年患者合并的其他疾病和退行性改变应注意老年患者合并的其他疾病和退行性改变。注意运动过度的信号注意运动过度的信号。每次运动后每次运动后，须有适当的休息须有适当的休息时间时间。一般运动后若轻度疼痛并且夜间休息后缓解者一般运动后若轻度疼痛并且夜间休息后缓解者，表明运动量合适表明运动量合适；若疼痛持续若疼痛持续2h2h以上以上，有过度疲劳感有过度疲劳感，虚弱感加重虚弱感加重，关节活动度降低关节活动度降低，关节肿胀增加关节肿胀增加,则说明则说明运动量过度运动量过度，应做适当调整应做适当调整。三、康复
20、治疗三、康复治疗（4 4）其他物理治疗其他物理治疗 1 1）消炎镇痛消炎镇痛：冷疗法冷疗法：RARA急性期可适当采用冰袋急性期可适当采用冰袋，冷水浸浴等冷水浸浴等。紫外线疗法紫外线疗法：急性期急性期，根据不同的病根据不同的病变部位变部位，采用采用 级红斑量照射病变关节级红斑量照射病变关节，1 1次次/d/d：病变关节较多时可轮流进行病变关节较多时可轮流进行，3535次为一疗程次为一疗程。配合抗配合抗风湿药物治疗时风湿药物治疗时，有增强药物疗效的作用有增强药物疗效的作用。稳定期稳定期，疼痛局部的紫外线照射止痛作用明显疼痛局部的紫外线照射止痛作用明显，1 1次次/d/d或隔日一或隔日一次次，363
21、6次为一疗程次为一疗程。为防止骨质疏松为防止骨质疏松，采用亚红斑量采用亚红斑量或阈红斑量全身照射或阈红斑量全身照射，隔日一次隔日一次，3636次为一疗程次为一疗程。超短波疗法超短波疗法：板状电极对置法于病变关节板状电极对置法于病变关节，无热量无热量，15min/15min/次次，1 1次次/d/d，10151015次为一疗程次为一疗程。三、康复治疗三、康复治疗蜡疗法蜡疗法：仅用于无类风湿活动时仅用于无类风湿活动时。具体方法有刷法具体方法有刷法、浸法及蜡饼法浸法及蜡饼法，2030min/2030min/次次，1 1次次/d/d或隔日一次或隔日一次，10201020次为一疗程次为一疗程。磁疗法磁疗
22、法：病变部位较浅表示采用旋磁法病变部位较浅表示采用旋磁法；病变部位较深时采用脉冲磁场或恒定磁场病变部位较深时采用脉冲磁场或恒定磁场。低中频脉低中频脉冲电疗法冲电疗法：如如TENSTENS，干扰电流疗法等干扰电流疗法等。三、康复治疗三、康复治疗2 2）促进代谢促进代谢，改善骨与软骨营养改善骨与软骨营养：超声波疗法超声波疗法：受累关节局部移动法受累关节局部移动法，0.51W/cm20.51W/cm2，515min/515min/次次(根据受累关节多少决定治疗时间根据受累关节多少决定治疗时间)，1 1次次/d/d，2020次为一疗程次为一疗程。短波短波、微波疗法微波疗法：有深部透热作用有深部透热作用
23、，但可能是关节腔但可能是关节腔内温度升高内温度升高，故应用时要慎重故应用时要慎重。水浴疗法及水中运动水浴疗法及水中运动：可采用硫化氢浴可采用硫化氢浴、氡水浴等氡水浴等，并可在水中进行水中运动并可在水中进行水中运动，水中运动尤为适合水中运动尤为适合RARA患者患者，温水泳池的温度和浮力提供了无痛训练额环境温水泳池的温度和浮力提供了无痛训练额环境 。规律规律的水中运动还可改善肌力和促进机体健化的水中运动还可改善肌力和促进机体健化。泥疗法泥疗法：可采用全身泥敷可采用全身泥敷，局部泥敷等局部泥敷等。三、康复治疗三、康复治疗 3 3）促进药物吸收促进药物吸收：四槽浴例子导入法四槽浴例子导入法：水杨酸离子
24、水杨酸离子导入时导入时，阴极浴槽内放入水杨酸钠阴极浴槽内放入水杨酸钠，浓度为浓度为1%1%，双手双手、双足都需要导入药物时双足都需要导入药物时，可交替放药可交替放药(枸原酸离子导入枸原酸离子导入时时,阴极浴槽内枸远酸钠浓度阴极浴槽内枸远酸钠浓度1%2%)1%2%)，电流强度电流强度2030Ma2030Ma，20min/20min/次次，1 1次次/d/d，2020次为一疗程次为一疗程，一般大一般大关节可用衬垫法离子导入关节可用衬垫法离子导入。4 4）缓解挛缩缓解挛缩：超声波疗法超声波疗法：大关节用移动法大关节用移动法11.5W/cm211.5W/cm2，1012min/1012min/次次，1
25、 1次次/d/d；小关节用水下法小关节用水下法，用密闭的声头用密闭的声头，浸入除气后的水中浸入除气后的水中，距离距离12cm12cm，对浸对浸在水下的小关节进行辐照在水下的小关节进行辐照，0.51W/cm20.51W/cm2，810min/810min/次次，1 1次次/d/d。三、康复治疗三、康复治疗（5 5）作业疗法作业疗法：RA RA患者的作业治疗内容主要以促进患患者的作业治疗内容主要以促进患者能独立完成日常生活所需的者能独立完成日常生活所需的ADLADL训练训练。若患者使用自若患者使用自助具或矫形器时助具或矫形器时，则需结合采用的自助具或矫形器进则需结合采用的自助具或矫形器进行训练行训
26、练，其中手指训练的作业治疗作业治疗项目包括其中手指训练的作业治疗作业治疗项目包括利用温热箱粘土作业利用温热箱粘土作业、手工艺加工手工艺加工、编织编织、手游戏等手游戏等。作业治疗应注意合理安排时间作业治疗应注意合理安排时间，避免过度劳累避免过度劳累，一般一般时间宜短时间宜短；选择与物理治疗相适应的项目选择与物理治疗相适应的项目；避免水中避免水中浸泡浸泡，温度偏低或变化急剧的项目温度偏低或变化急剧的项目；保持肢体处于良保持肢体处于良好功能位置下进行好功能位置下进行。三、康复治疗三、康复治疗（6 6）康复工程康复工程：主要为矫形器的应用主要为矫形器的应用.1 1）上肢矫形器上肢矫形器：分固定式分固定
27、式（静止性静止性）和功能性和功能性（可可动性动性，即装有弹簧或其他具有弹性结构的装置即装有弹簧或其他具有弹性结构的装置）两大两大类类。如固定式手指制动器如固定式手指制动器、天鹅颈矫正环天鹅颈矫正环、BumellBumell夹夹板板、固定式手部制动器固定式手部制动器、固定式腕部矫形器和功能性固定式腕部矫形器和功能性手指矫形器等手指矫形器等。2 2）下肢矫形器下肢矫形器：主要用于治疗主要用于治疗RARA患者足病患者足病，一般有一般有鞋底摇杆鞋底摇杆、跖骨杆跖骨杆、鞋底楔块鞋底楔块、软跟矫形鞋等软跟矫形鞋等。3 3）日常生活训练用具和自助具日常生活训练用具和自助具：如加长卫生器如加长卫生器，穿穿衣器
28、衣器，穿袜期等穿袜期等。4 4）助行器具助行器具：主要为帮助行走的拐杖或手杖主要为帮助行走的拐杖或手杖。三、康复治疗三、康复治疗（7 7）健康教育健康教育 1 1）日常生活指导日常生活指导：有关休息有关休息，体位体位，病变关节保护病变关节保护等等。营养方面应多进食富含蛋白质和维生素类的食物营养方面应多进食富含蛋白质和维生素类的食物。2 2）就业指导就业指导：可根据患者具体情况和充分发挥的工可根据患者具体情况和充分发挥的工作技能选择职业作技能选择职业。RARA患者一般可圣人脑力劳动患者一般可圣人脑力劳动，办公办公室工作或缝纫室工作或缝纫、刺绣刺绣、编织编织、书写等工作书写等工作。（8 8）心理治疗心理治疗：针对患者可能存在的心理问题进行评针对患者可能存在的心理问题进行评定和治疗定和治疗。（9 9）手术治疗手术治疗：对已产生畸形对已产生畸形，药物和康复措施无法解药物和康复措施无法解决的功能问题决的功能问题，可进行外科手术矫治可进行外科手术矫治，包括滑膜切除包括滑膜切除、关节置换等关节置换等。
