1、 伤口评估是伤口处理的开始 是一个动态的过程 关系到正确选择方法和敷料 要求客观、准确、符合病人状况 使用必要的工具使用测量工具或参照物使用测量工具或参照物 渗出液的颜色、量、性质及气味 颜色：浆液-清澈 带血浆液-清澈混有血液 脓性液-黄色、绿色、黄褐色 量 少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下 中量：渗出液沾湿敷料的25%-75%大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100%（伤口中有中到大量的渗液，应考虑皮肤保护）无味 臭味：伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织，粪便污染 粪臭（大肠杆菌）腐臭（厌氧菌）腥臭（绿脓杆菌）恶臭（混合感染）伤口外观（基底）基底颜色：黑、黄、粉、红 大小：用100
2、75 50 25 或14 2 4 34 44描述 正常的肉芽组织由新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成，呈鲜红，颗粒状，质地柔软，触之不易出血。伤口周围皮肤情况 颜色 弹性 水肿 完整性 皮炎、糜烂 疼痛 从0(无痛）-10（最痛）来记录：周围红、肿、热、痛，可有脓性分泌物或渗出物，有异味出现，伤口生长静止。：发热、乏力、酸痛、寒战、淋巴结肿大。：取分泌物或组织深部液可培养出细菌。老年人、免疫反应低者、全身激素治疗者、白细胞减少者不能显示正常出炎性反应。用NS冲洗伤口 去除过多的分泌物 十点采样法(应从清洁、表面健康的组织上取样，而不从脱落、焦痂、坏死物上取样)伤口的良好修复依赖于合理的伤口
3、处理，目的是尽可能在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。T=Tissue management 软组织的处理（清创）I=Infection or inflammation control 控制感染或炎症 M=Moisture Balance 湿润平衡 E=Edge of Wound 伤口边缘 图图片片创创基基类类型型 处处理方式理方式 黑黑色色干性坏死去痂，手术或自溶痂黄黄色色炎症反应，感染清除坏死组织，控制渗液，控制感染红红色色肉芽增生保持湿性环境，刺激毛细血管的生成粉粉色色上皮化上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快 伤口分期处理原则TIME清创方法的分类 外科清创 非外科清创 保守锐性清创 机械性清创 自溶性清创 化学性清创 生物性清创保守锐性清创 定义 用锐性器械去除失活的组织 剪刀、手术刀保守锐性清创保守锐性清创 遇到以下情况需马上停止 明显出血/凝血功能障碍 暴露重要解剖结构（骨、筋腱、神经、血管）穿透筋膜 足跟稳定的焦痂/缺血性伤口一般不宜清创 患者明显疼痛保守锐性清创的注意事项选择护理敷料的标准 能保持生理环境防止干枯 有利于坏死组织脱落，保持基底洁净，减少感染危险 有利于引流除臭 舒适，防擦伤，能保护创面 有利于细胞移入及肉芽形成 方便省时，易揭除而不伤肉芽组织个案分享 8.16 8.18 8.31 9.5
