1、 儿童儿童CAP治疗策略治疗策略新疆医科大学第一附属医院小儿内二科：多力坤新疆医科大学第一附属医院小儿内二科：多力坤1社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90由支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）由支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）感染引起的肺炎感染引起的肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）:指原本指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括
2、感染了具有明确潜伏期的健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。CAP常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等非典型性肺炎非典型性肺炎2儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重1.Wardlaw T,et al.Pneumonia:the leading killer of children.Lancet 2006;368:104850.2.Bradley HS,et al.The
3、 Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age:Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.全球每年有超过两百万年龄全球每年有超过两百万年龄5岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死岁的儿童死于肺
4、炎，约占该年龄段儿童死亡总数的亡总数的1/5，是儿童死亡的主要原因，是儿童死亡的主要原因1世界卫生组织调查结果显示：全球每年有世界卫生组织调查结果显示：全球每年有1,550,000,000例儿童患肺炎例儿童患肺炎23三大学会儿童CAP治疗指南美国美国IDSA儿科儿科CAP指南指南(2011年年)日本日本JRS儿科儿科CAP指指南南(2007年年)中华医学会儿科学分中华医学会儿科学分会会CAP指南指南(2007年年)IDSA：美国感染病学会：美国感染病学会JRS：日本呼吸学会：日本呼吸学会三大权威学会分别颁布儿童三大权威学会分别颁布儿童CAP诊疗指南诊疗指南4n=290细菌、肺炎支原体、衣原体和
5、病毒是细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，常见致病菌，其中，其中，29.3%的的CAP病原菌不明确。病原菌不明确。不能排除非典型病原体不能排除非典型病原体（非典型（非典型+混合混合+不明确）的不明确）的CAP病原体病原体高达高达53.7%Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276JRS指南指南不能排除非典病原体（非典型不能排除非典病原体（非典型+混合混合+不明确）不明确）的的CAP病原体病原体高达高达53.7%5n=56n=69n=115n=50Uehara S，et al.Pediatrics Internati
6、onal 2011；53：264276JRS指南指南随年龄增长，随年龄增长，CAP患者肺炎支原体检出率患者肺炎支原体检出率越来越高越来越高 随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高 6 6岁患者肺炎支原体的检出率高达岁患者肺炎支原体的检出率高达62%62%6随年龄增长，随年龄增长，CAP患儿更常检出肺炎支原体、衣原体患儿更常检出肺炎支原体、衣原体年龄年龄常见病原体常见病原体少见病原体少见病原体出生出生-20天天 细菌：大肠埃希氏菌、细菌：大肠埃希氏菌、B族链球菌族链球菌 细菌：厌氧菌、细菌：厌氧菌、D族链球菌、流感嗜血杆族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌菌、肺炎
7、链球菌 病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒3周周-3个月个月 细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌 细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、b型和不定型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、型和不定型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒 病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒毒1,2,3、流感病毒、腺病毒、流感病毒、腺病毒中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90中国中华医学会儿科指南中国中
8、华医学会儿科指南中华医学会儿科学分会中华医学会儿科学分会CAPCAP指南指南7年龄年龄常见病原体常见病原体少见病原体少见病原体4个月个月-5岁岁 细菌：肺炎链球菌、细菌：肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌型流感嗜血杆菌 细菌：卡他莫拉菌、结核分枝杆细菌：卡他莫拉菌、结核分枝杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌萄球菌 病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒感病毒1,2,3、流感病毒、流感病毒(警惕人禽流感警惕人禽流感病毒病毒)、腺病毒、腺病毒 病毒：水痘病毒：水痘-带状疱疹病毒、人类带状疱疹病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒偏肺病毒、冠状病毒(
9、警惕警惕SARS病毒病毒)5岁岁-青少年青少年 细菌：肺炎链球菌细菌：肺炎链球菌 细菌：流感嗜血杆菌、嗜肺军团细菌：流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌球菌 病毒：鼻病毒、流感病毒病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人警惕人禽流感病毒禽流感病毒)、副流感病毒、副流感病毒、EB病病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘水痘-带状疱疹病毒、冠状病毒带状疱疹病毒、冠状病毒(警警惕惕SARS病毒病毒)中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90随年龄增长，随年龄增长，CAP患儿更常检出肺炎支原体、衣原体患儿更常检
10、出肺炎支原体、衣原体中国中华医学会儿科指南中国中华医学会儿科指南（续）（续）中华医学会儿科学分会中华医学会儿科学分会CAPCAP指南指南8非典型性病原体为非典型性病原体为CAP重要致病菌重要致病菌：是是5-15岁儿童岁儿童CAP常见病原，占常见病原，占10%-30%以上以上：是是6个月尤其是个月尤其是3个月以内的小儿个月以内的小儿CAP常见的病原之一，常见的病原之一，多见于多见于5岁以上儿童，占病原岁以上儿童，占病原0-20%：是引起重症是引起重症CAP的独立病原或混合病原菌之一的独立病原或混合病原菌之一中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90 混合感染不容忽
11、视：混合感染不容忽视：儿童儿童CAP混合感染率为混合感染率为8-40%，年龄越小，混合感染的机率越高，年龄越小，混合感染的机率越高中国中华医学会儿科指南中国中华医学会儿科指南中华医学会儿科学分会中华医学会儿科学分会CAP指南指南9中华医学会儿科指南、中华医学会儿科指南、JRS指南提示指南提示既然如此，既然如此，那临床明确病原体的病原学诊断是否可行呢那临床明确病原体的病原学诊断是否可行呢细菌、细菌、肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体和病毒是和病毒是CAP常见致病菌常见致病菌10 美国美国CAP患儿患儿临床病原学诊断困难临床病原学诊断困难血培养血培养 一般情况下门诊患儿一般情况下门诊患儿无需做血
12、培养无需做血培养，但对经抗菌素治疗后症状无改善，但对经抗菌素治疗后症状无改善，症状逐渐增多或临床表现为恶化的患儿需进行血培养症状逐渐增多或临床表现为恶化的患儿需进行血培养 怀疑是中至重度细菌性怀疑是中至重度细菌性CAP，尤其是混合型肺炎住院患儿需做血培养，尤其是混合型肺炎住院患儿需做血培养随访期血培养：随访期血培养：对临床症状明显改善的患儿无需重复血培养对临床症状明显改善的患儿无需重复血培养 不论临床症状如何，金黄色葡萄球菌感染导致的菌血症需重做血培养不论临床症状如何，金黄色葡萄球菌感染导致的菌血症需重做血培养 尿抗原检测：假阳性率高，不推荐用于诊断肺炎链球菌肺炎尿抗原检测：假阳性率高，不推荐
13、用于诊断肺炎链球菌肺炎影像学检查影像学检查：胸片（见右图）胸片（见右图）混合感染率高：混合感染率高：很难将分离出单种病原体，一般情况下是很难将分离出单种病原体，一般情况下是2-3种病种病原体混合存在，应考虑非典型性病原体的存在原体混合存在，应考虑非典型性病原体的存在Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.IDSA指南指南11日本日本CAP患儿患儿临床病原学诊断亦很困难临床病原学诊断亦很困难病毒性肺炎和支原体肺炎起初可有肺间质病变，胸部听诊可无异常，病毒性肺炎和支原体肺炎起初可有肺间质病变，胸部听诊可无异常，当影像学检查诊断为肺炎时，
14、应做血培养、痰培养或者采取当影像学检查诊断为肺炎时，应做血培养、痰培养或者采取鼻咽分泌物培养，以进一步确认病原体；鼻咽分泌物培养，以进一步确认病原体；然而，小儿下呼吸道感染部位无创性取样不易实现，支气管分泌物然而，小儿下呼吸道感染部位无创性取样不易实现，支气管分泌物取样也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染；取样也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染；因此，因此，CAP病原学诊断困难。病原学诊断困难。JRS指南指南Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：26427612我国我国CAP患儿患儿临床病原学诊断仍面临难题临床病原学诊断仍面临难题临床上临床上
15、20-60%CAP病例无法做出病原学诊断，病例无法做出病原学诊断，明确病原体仍是我国面临的一大难题明确病原体仍是我国面临的一大难题中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90胸部胸部X片征象与病原体的关系：片征象与病原体的关系：根据胸部根据胸部X片征象区分细菌性与非细菌性肺炎很不敏感，片征象区分细菌性与非细菌性肺炎很不敏感，胸片不能鉴别不同病原的胸片不能鉴别不同病原的肺炎肺炎对同一肺炎胸片判断是病毒还是细菌性肺炎难以一致，与细菌培养结果存在明显假对同一肺炎胸片判断是病毒还是细菌性肺炎难以一致，与细菌培养结果存在明显假阴性错误，阴性错误，因此胸片对患儿病原体提示性差
16、因此胸片对患儿病原体提示性差儿童儿童CAP病原特异性诊断方法大致分病原特异性诊断方法大致分3种种：病原培养分离；病原培养分离；免疫学特异性抗原和抗体检测；免疫学特异性抗原和抗体检测；应用聚合酶链反应应用聚合酶链反应(PCR)技术对病原体特异性基因片断进行检测；技术对病原体特异性基因片断进行检测；但是，上述方法仅作病原学研究参考，不常规推荐在临床开展但是，上述方法仅作病原学研究参考，不常规推荐在临床开展中国指南中国指南中华医学会儿科学分会中华医学会儿科学分会CAP指南指南13儿童儿童CAP 病原体检测存在一定的难度病原体检测存在一定的难度，病原体培养时间长，病原体培养时间长，一般不做推荐一般不做
17、推荐，所以难以区分患儿为哪种类型的，所以难以区分患儿为哪种类型的CAP因此，因此，CAP患儿初始经验性治疗已成必然患儿初始经验性治疗已成必然那么那么CAP患儿患儿初始经验性治疗初始经验性治疗选择抗菌药物时，选择抗菌药物时，应考虑哪些因素呢？应考虑哪些因素呢？IDSA、JRS 和中华医学会儿科学分会指南提示和中华医学会儿科学分会指南提示14美国美国IDSA和美国儿科感染病协会联合编撰发布的和美国儿科感染病协会联合编撰发布的首个儿科首个儿科CAP指南指南IDSA指南指南 背景：背景：n2011年年8月月30日颁布日颁布n此为美国此为美国IDSA首个儿科首个儿科CAP指南指南n儿童儿童CAP不论在诊
18、断还是治不论在诊断还是治疗方面均疗方面均不同于不同于成人成人CAP，即使致病菌相同，其临床过即使致病菌相同，其临床过程也不同程也不同n因此，因此，IDSA专门为儿童制专门为儿童制定了一套治疗定了一套治疗CAP的方案，的方案，旨在降低旨在降低CAP的发病率和死的发病率和死亡率，提高患儿生活质量亡率，提高患儿生活质量15 在门诊在门诊CAP患者的患者的经验性治疗经验性治疗中：中：年龄段年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎怀疑病毒性肺炎7岁儿岁儿童可选红霉素，强力霉童可选红霉素，强力霉素素奥司他韦或扎那米奥司他韦或扎那米韦韦(年龄年龄7岁岁)或或帕拉米韦，
19、奥司他帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者扎那米韦需在患者知情的情况下使用知情的情况下使用Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.门诊门诊CAPCAP患者患者 当当怀疑怀疑为非典型性肺炎时，首选为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素阿奇霉素，而不是所有的大环内酯类药物，而不是所有的大环内酯类药物 当当不能区分不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择大环内酯类大环内酯类+-+-内酰内酰 胺类抗菌素胺类抗菌素IDSA指南指南16住院住院CAP患者患者当当怀疑怀疑非典型性肺炎时应选非典型
20、性肺炎时应选阿奇霉素为基础的治疗阿奇霉素为基础的治疗怀疑细菌性肺炎怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎怀疑病毒性肺炎接种乙型流感接种乙型流感嗜血杆菌和肺嗜血杆菌和肺炎链球菌结合炎链球菌结合疫苗；当地肺疫苗；当地肺炎链球菌对青炎链球菌对青霉素耐药率最霉素耐药率最低低氨苄西林或青霉素氨苄西林或青霉素或或头孢曲松、头孢噻肟；头孢曲松、头孢噻肟；CA-MRSA：加万古：加万古霉素或克拉霉素霉素或克拉霉素+-内酰胺类内酰胺类(怀疑非典型性肺炎怀疑非典型性肺炎)或或克拉霉素或红霉素；克拉霉素或红霉素；年龄年龄7岁：强力霉素；岁：强力霉素；成熟期的儿童或对大环内酯成熟期的儿童或对大环
21、内酯类不耐受：左氧氟沙星类不耐受：左氧氟沙星奥司他韦或扎那米韦奥司他韦或扎那米韦(年龄年龄7岁岁)或或帕拉米韦，奥司他韦，帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知扎那米韦需在患者知情的情况下使用情的情况下使用没有全部接种没有全部接种乙型流感嗜血乙型流感嗜血杆菌和肺炎链杆菌和肺炎链球菌结合疫苗；球菌结合疫苗；肺炎链球菌对肺炎链球菌对青霉素耐药率青霉素耐药率明显明显头孢曲松、头孢噻肟；头孢曲松、头孢噻肟；CA-MRSA：应加万：应加万古霉素或克拉霉素古霉素或克拉霉素或或左氧氟沙星左氧氟沙星+万古霉万古霉素或克林霉素素或克林霉素+-内酰胺类内酰胺类(诊断不确定时诊断不确定时)或或克
22、拉霉素或红霉素；克拉霉素或红霉素；年龄年龄7岁：强力霉素；岁：强力霉素；成熟期的儿童或对大环内酯成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星类不耐受：左氧氟沙星同上同上Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.住院住院CAPCAP患者患者IDSA指南指南17阿奇霉素阿奇霉素为治疗非典型性肺炎的首选药物为治疗非典型性肺炎的首选药物病原体病原体肠外治疗肠外治疗口服治疗口服治疗肺炎支原体肺炎支原体首选首选或或乳糖酸红霉素或左氧氟乳糖酸红霉素或左氧氟沙星沙星首选首选或或克拉霉素或红霉素；克拉霉素或红霉素；年龄年龄7岁的患儿：强力霉素；岁的患儿
23、：强力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星青少年：左氧氟沙星或莫西沙星沙眼衣原体或沙眼衣原体或衣原体肺炎衣原体肺炎首选首选或或乳糖酸红霉素或左氧氟乳糖酸红霉素或左氧氟沙星沙星首选首选或或克拉霉素或红霉素；克拉霉素或红霉素；年龄年龄7岁的患儿：强力霉素；岁的患儿：强力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星青少年：左氧氟沙星或莫西沙星阿奇霉素阿奇霉素是治疗肺炎支原体、沙眼衣原体和衣原体等非典型性肺炎的首选是治疗肺炎支原体、沙眼衣原体和衣原体等非典型性肺炎的首选Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.IDSA指南指南18轻度轻度CAP患儿首选大
24、环内酯类（如患儿首选大环内酯类（如阿奇霉素阿奇霉素）抗菌治疗）抗菌治疗严重程度严重程度2个月个月-5岁岁6岁岁门诊患儿门诊患儿轻度轻度阿莫西林阿莫西林克拉维酸或氨克拉维酸或氨苄青霉素苄青霉素或或广谱头孢烯广谱头孢烯或或四环素四环素入院患儿入院患儿中至重度中至重度氨苄西林氨苄西林舒巴坦或哌拉舒巴坦或哌拉西林西林或或广谱头孢烯广谱头孢烯氨苄西林氨苄西林舒巴坦或舒巴坦或哌拉西林哌拉西林或或广谱头孢烯广谱头孢烯或或四环素四环素极重度极重度碳青霉烯类碳青霉烯类Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276JRS指南指南年龄年龄6岁、无排痰性咳
25、嗽的患儿应考虑支原体感染，岁、无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染，应首选大环内酯类应首选大环内酯类(如如阿奇霉素阿奇霉素)抗菌药物治疗抗菌药物治疗19轻度轻度CAP患儿推荐首选大环内酯类患儿推荐首选大环内酯类(如如阿奇霉素阿奇霉素)年龄年龄可能病原体可能病原体推荐药物推荐药物1-3个月患儿个月患儿警惕沙眼衣原体、病毒、警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌百日咳杆菌和肺炎链球菌首选首选(如如等等)4个月个月-5岁的患儿岁的患儿除了除了RSA病毒外，主要是病毒外，主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌菌、卡他莫拉菌首选阿莫西林或阿莫西林首选阿莫西林或阿莫西林/克拉
26、维克拉维酸；如怀疑早期酸；如怀疑早期SA肺炎，应先考肺炎，应先考虑口服头孢地尼，备选虑口服头孢地尼，备选、克拉霉素克拉霉素5岁岁-18岁的患儿岁的患儿 主要病原除了肺炎链球菌、主要病原除了肺炎链球菌、卡他莫拉菌以外，非典型卡他莫拉菌以外，非典型病原体占重要地位病原体占重要地位首选首选中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90中国中华医学会儿科指南中国中华医学会儿科指南中华医学会儿科学分会中华医学会儿科学分会CAP指南指南20重度重度CAP合并支原体合并支原体/衣原体肺炎感染时选用大环内酯类衣原体肺炎感染时选用大环内酯类选择抗菌素的标准：覆盖选择抗菌素的标准：覆盖
27、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体重症重症CAP患儿应住院治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择下列治疗方患儿应住院治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择下列治疗方案静脉给药案静脉给药 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸(2:1)或氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦(2:1)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首怀疑肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选选 考虑考虑+头孢曲
28、头孢曲松松/头孢噻肟头孢噻肟虽然指南中提到合并支原体、衣原体肺炎感染时选用大环内酯类，但是非典型性肺虽然指南中提到合并支原体、衣原体肺炎感染时选用大环内酯类，但是非典型性肺炎发病率高，检出难，且炎发病率高，检出难，且CAP多为混合型，多为混合型，故而故而(应为应为CAP的基础抗菌治疗选择。的基础抗菌治疗选择。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90中国中华医学会儿科指南中国中华医学会儿科指南中华医学会儿科学分会中华医学会儿科学分会CAP指南指南21CAP患儿抗病原微生物疗法包括使用指征.选择药物和剂量.使用途径和方法.疗程和药物联合治疗.药物对机体不良作用用药
29、依从性等，这一切构成了合理使用的原则。CAPCAP抗菌药物质量应限于细菌性肺炎抗菌药物质量应限于细菌性肺炎.MP.MP和衣原体肺炎和衣原体肺炎.真菌性肺炎等，真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌.病毒病毒.MP.MP.衣原体等混合感染的可能性。衣原体等混合感染的可能性。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷10期中华医学会儿科学分会中华医学会儿科学分会2013CAP指南指南1.抗菌药物指征抗菌药物指征222.抗菌药物选择中的几个具体问题抗菌药物选择中的几个具体问题1 1）病原治疗还是经验治疗）
30、病原治疗还是经验治疗 正确诊断正确诊断.尽可能确立病原学是合理选用抗菌药物尽可能确立病原学是合理选用抗菌药物的基础。但是，无论发达国家或发展中国家，初始治的基础。但是，无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，不可能等待病原学检测而延误治疗。疗均是经验性的，不可能等待病原学检测而延误治疗。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会中华医学会儿科学分会2013CAP指南指南23u（2 2）经验选择抗菌药物的依据）经验选择抗菌药物的依据 u 除个人经验外，更重要的是文献资料的经验总结，尤除个人经验外，更重要的是文献资料的经验总结，尤其是其是
31、RCTsRCTs和系统综述中的经验推荐。选择依据是和系统综述中的经验推荐。选择依据是CAPCAP的的可能病原可能病原.严重度严重度.病程病程.患儿年龄患儿年龄.之前抗菌药物使用状之前抗菌药物使用状况况.当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝.肾功能状况肾功能状况等。根据抗菌药物等。根据抗菌药物-机体机体-致病菌三者的关系，择优选取致病菌三者的关系，择优选取最适宜的最适宜的.有效而安全的抗菌药物，要兼顾个体特点。有效而安全的抗菌药物，要兼顾个体特点。经验选择抗菌药物要考虑能覆盖经验选择抗菌药物要考虑能覆盖CAPCAP最常见病原菌最常见病原菌。242.2.抗菌药物选择
32、中的几个具体问题抗菌药物选择中的几个具体问题（3 3）内酰胺类和大环类均是儿童内酰胺类和大环类均是儿童CAPCAP最常用的药物。最常用的药物。首选哪一类应根据年龄及其首选哪一类应根据年龄及其CAPCAP可能的优势病原：可能的优势病原：3 3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能，而个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能，而5 5岁以上岁以上患者患者MPMP肺炎肺炎.CP.CP肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类，肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类，其抗菌谱广，可以覆盖大尤其是新一代大环内酯类，其抗菌谱广，可以覆盖大部分儿童部分儿童CAPCAP病原菌。病原菌。对对4 4月龄月龄-5-5
33、岁岁CAPCAP，尤其重症儿时，应考虑病原菌是，尤其重症儿时，应考虑病原菌是对大环内酯类耐药对大环内酯类耐药SPSP，可以首选大剂量阿莫西林或头，可以首选大剂量阿莫西林或头孢菌素孢菌素。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会中华医学会儿科学分会2013CAP指南指南25（4 4）根据根据 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 氨基糖苷类有明显耳氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，儿童肾毒性，儿童CAPCAP应尽量避免应尽量避免使用。喹诺酮类对骨骼发育可能产生不良影响，应避使用。喹诺酮类对骨骼发育可能产生不良影响，应避免使用免使用1818
34、岁以下的未成年人。四环素类引起牙齿黄染岁以下的未成年人。四环素类引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于及牙釉质发育不良，不可用于8 8岁以下患儿。根据岁以下患儿。根据20102010年版中华药典临床用药须知所示：年版中华药典临床用药须知所示：66个月个月CAPCAP儿童，阿奇霉素疗效和安全性尚未确立，应慎用。儿童，阿奇霉素疗效和安全性尚未确立，应慎用。262.2.抗菌药物选择中的几个具体问题抗菌药物选择中的几个具体问题（5 5）青霉素不敏感肺炎链球菌）青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSSP(PNSSP）尤其青霉素耐药）尤其青霉素耐药肺炎链球菌（肺炎链球菌（PRSPPRSP）对治疗结局究竟有无影响？
35、）对治疗结局究竟有无影响？认为只要使用适当剂量的青霉素或阿莫西林依然有效。为认为只要使用适当剂量的青霉素或阿莫西林依然有效。为提醒医生不要过分关注实验室的提醒医生不要过分关注实验室的MICMIC值而忽视患者的实际值而忽视患者的实际情况，避免初始治疗时就选择广谱抗菌药物情况，避免初始治疗时就选择广谱抗菌药物。美国美国CLSICLSI修订了修订了SPSP青霉素折点判断标准，口服青霉素沿青霉素折点判断标准，口服青霉素沿用原先标准，即敏感（用原先标准，即敏感（S)0.06mgS)0.06mg/L,中介（）中介（）.mgmg/L，耐药（），耐药（）mgmg/L；而对胃肠道外使用青霉；而对胃肠道外使用青霉
36、素的折点标准：非脑膜炎标本（呼吸道，血流）来源菌株素的折点标准：非脑膜炎标本（呼吸道，血流）来源菌株mgmg/L，mgmg/L，mgmg/L。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会中华医学会儿科学分会2013CAP指南指南27抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是抗菌药物的首要原则。有效和安全是抗菌药物的首要原则。（）轻度（）轻度:可在门诊口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药可在门诊口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的。物联合使用，过多考虑病原菌
37、耐药是不必要的。对月龄患儿：首选大环内酯类抗菌药物。对月龄患儿：首选大环内酯类抗菌药物。对月龄岁患儿：首选口服阿莫西林，剂量加大至对月龄岁患儿：首选口服阿莫西林，剂量加大至（），（），也可以选择阿莫西林克拉维酸（：剂型）头孢羟氨也可以选择阿莫西林克拉维酸（：剂型）头孢羟氨苄头孢克洛头孢丙烯头孢地尼等。苄头孢克洛头孢丙烯头孢地尼等。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志2013年第51卷第10期中华医学会儿科学分会中华医学会儿科学分会2013CAP指南指南28u如怀疑早期肺炎，应优先考虑口服头孢地尼如怀疑早期肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国对大环内酯类抗菌药物耐药突出，阿。我国对大环内酯类抗
38、菌药物耐药突出，阿奇霉素作为替代选择。奇霉素作为替代选择。u对岁青少年：首选大环内酯类口服，岁对岁青少年：首选大环内酯类口服，岁以上儿童也可以口服多西环素或米诺环素。若起以上儿童也可以口服多西环素或米诺环素。若起病急伴浓痰，应疑及感染所致，可联合阿病急伴浓痰，应疑及感染所致，可联合阿莫西林口服。莫西林口服。29抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是抗菌药物的首要原则。（2 2）重症）重症应该住院治疗，初始经验性选择胃肠道外抗菌应该住院治疗，初始经验性选择胃肠道外抗菌药物治疗，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗菌药物能够覆药物治疗，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗菌药物能够
39、覆盖和，还要考虑和的可能和病原盖和，还要考虑和的可能和病原菌耐药状况。可以首选下列方案之一：菌耐药状况。可以首选下列方案之一：.阿莫西林克拉维酸（阿莫西林克拉维酸（:）或氨苄西林舒巴坦（：）或氨苄西林舒巴坦（：）或阿莫西林舒巴坦（或阿莫西林舒巴坦（:）；）；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻胯；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻胯；怀疑肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古不做首选；怀疑肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古不做首选；考虑合并有或肺炎，可以联合使用大考虑合并有或肺炎，可以联合使用大环环类头曲类头曲头噻；头噻；中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会
40、中华医学会儿科学分会2013CAP指南指南30抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是抗菌药物的首要原则。有效和安全是抗菌药物的首要原则。（）目标治疗（）目标治疗病原菌一旦明确，选择抗菌药物就应该针对病原菌一旦明确，选择抗菌药物就应该针对该病原。该病原。：首选青霉素或阿莫西林，首选青霉素或阿莫西林，首选大剂量青首选大剂量青霉素或阿莫西林，霉素或阿莫西林，首选头孢曲松头孢噻胯，首选万古首选头孢曲松头孢噻胯，首选万古霉素或利奈唑胺。霉素或利奈唑胺。：首选阿莫西林克拉维酸氨苄西林舒巴坦或阿：首选阿莫西林克拉维酸氨苄西林舒巴坦或阿莫西林舒
41、巴坦，备选第代头孢或新一代大内环内酯类。莫西林舒巴坦，备选第代头孢或新一代大内环内酯类。葡萄球菌：葡萄球菌：首选苯唑西林或氯首选苯唑西林或氯 首选万古霉素，备选利奈唑胺，严重首选万古霉素，备选利奈唑胺，严重感染可联合用利福平。感染可联合用利福平。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会中华医学会儿科学分会2013CAP指南指南31u肠杆菌科细菌（大肠埃希菌肺炎克雷伯菌等）：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌肺炎克雷伯菌等）：不产菌应依据药敏选药，首选第代或不产菌应依据药敏选药，首选第代或第代头孢菌素或哌拉西林等广谱青霉素，备选替第代头孢菌素或哌拉西林
42、等广谱青霉素，备选替卡西林克拉维酸卡西林克拉维酸派派拉西林他唑巴坦；拉西林他唑巴坦；u产菌轻中度感染首选替卡西林克拉维产菌轻中度感染首选替卡西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦，重症感染或其他抗菌药酸哌拉西林他唑巴坦，重症感染或其他抗菌药物治疗效不佳时首选厄他培南亚胺培南美洛培物治疗效不佳时首选厄他培南亚胺培南美洛培南和帕尼培南。南和帕尼培南。u产酶者可首选头孢呲产酶者可首选头孢呲肟肟，备选亚胺培南，备选亚胺培南美洛培南和帕尼培南。美洛培南和帕尼培南。32u群链球菌：首选大剂量青霉素阿莫西林氨群链球菌：首选大剂量青霉素阿莫西林氨苄西林，备选头孢曲松头孢噻胯。苄西林，备选头孢曲松头孢噻胯。u衣原体百日咳
43、杆菌：首选大环内酯类，衣原体百日咳杆菌：首选大环内酯类，岁岁以上以上可选择多西环素。可选择多西环素。u嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平。嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平。33抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是抗菌药物的首要原则。有效和安全是抗菌药物的首要原则。（）抗菌药物剂量.用药途径 抗菌药物剂量.途径及用途次数.CAP患儿口服抗菌药物是有效而安全的，对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可以考虑胃肠道外疗法。要注意抗菌药物血清和感染组织部位浓度，所有内酰胺类药物都每日1次静脉使用的状况不符合该类药物的药物
44、学，除头曲半衰期达69h可以每日1次用药外，其余内酰胺类药的半衰期仅1-2h，必须每6-8h用1次。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会中华医学会儿科学分会2013CAP指南指南34抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是抗菌药物的首要原则。（）抗菌药物疗程CAP抗菌药物一般用至热退且平稳.全身症状明显改善.呼吸道症状部分改善后3-5d。病原微生物不同.病情轻重不等.存在菌血症与否等因素影响CAP疗程，一般SP肺炎疗程7-10d,HI肺炎.MSSA肺炎14d左右，而MRSA肺炎疗程宜延长至21-28d,G-肠杆菌肺炎疗
45、程14-21d,MP肺炎，CP肺炎疗程平均10-14d,个别严重者可适当延长，嗜肺军团菌肺炎21-28d.中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会中华医学会儿科学分会2013CAP指南指南35抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是抗菌药物的首要原则。效和安全是抗菌药物的首要原则。（）（）抗菌药物疗效评估抗菌药物疗效评估 初始治疗初始治疗48h48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁下降，全身症状包括烦躁.气促等症状
46、是否改善，而外气促等症状是否改善，而外周血周血WBCWBC和和CRPCRP的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据。需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会中华医学会儿科学分会2013CAP指南指南36 初始治疗初始治疗72h72h症状无改善或一度改善又恶化，应症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估，确诊肺炎而初始治再次进行临床或实验室评估，确诊肺炎而初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或疗
47、无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗药菌物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药；也抗药菌物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药；也要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌.某些特殊病毒某些特殊病毒.卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能；疫功能低下或免疫缺陷可能；还还要警惕有无并发要警惕有无并发症或医源性感染灶存在。症或医源性感染灶存在。要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查。应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查。37总总 结结u IDSAI
48、DSA、JRS JRS指南和中华医学会儿科指南均指出：指南和中华医学会儿科指南均指出：CAPCAP的病原体的病原体临床诊断困难，故临床诊断困难，故，因此，因此，u 研究结果显示：非典型性肺炎研究结果显示：非典型性肺炎、，易发展为重症。易发展为重症。故初始经验性选择抗菌药物时应考虑故初始经验性选择抗菌药物时应考虑覆盖非覆盖非典型性病原体的抗菌药物为基础的治疗方案。典型性病原体的抗菌药物为基础的治疗方案。u 20112011年年IDSAIDSA指出：指出：阿奇霉素阿奇霉素是覆盖非典型病原体的首选用药，是覆盖非典型病原体的首选用药，而非所有的大环内酯类药物。而非所有的大环内酯类药物。38 谢谢 谢谢!39
