1、冠心病介入治疗进展 1冠状动脉粥样硬化 Early atherosclerotic burden20-30 years 30-50 years 50 years onwardsDecades and years23456PCI热点追踪PCI vs CABGBMS vs DES可降解和非降解药物支架可降解和非降解药物支架桡动脉介入诊断与治疗桡动脉介入诊断与治疗新一代药物洗脱支架新一代药物洗脱支架STEMI&ACS的优化治疗的优化治疗新型抗血小板药物及抗血小板药物的安全性新型抗血小板药物及抗血小板药物的安全性经导管主动脉瓣置换术经导管主动脉瓣置换术7PCI vs CABG8冠心病治疗的主要目的在于
2、提高生存率降低心肌梗死风险缓解心肌缺血症状u经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和外科冠状动脉旁路移植术（CABG）两种血管重建策略的相对益处一直是学术界争论的焦点 910在低分区（022分），PCI与CABG的效果相当；在中分区（2332分），对于单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果仍然相当，但在3支病变人群和糖尿病人群中，CABG优于PCI。在高分区（33分），CABG的MACCE发生率明显低于PCI。SYNTAX评分评分给我们提供了一种有据可依、精确量化的客观评评分评分给我们提供了一种有据可依、精确量化的客观评价指标：价指标：改变过去由内科医生根据个人经验和喜好决定血管重建策略的模式。SY
3、NTAX研究同时为我们传递了重要的信息随着SYNTAX评分分值的增加，PCI相关MACCE发生率及死亡率逐渐递增，而接受CABG者的MACCE和死亡率并不受病变复杂程度的影响SYNTAX评分计算较为繁琐、复杂，因此在临床决策中实际应用比较困难。其次，SYNTAX评分仅考虑到冠状动脉病变的情况，因此在实际临床决策中还应该结合冠状动脉以外的其他评估指标（如Euro SCORE以及Parsonnet SCORE等）来综合评估。11规模最大的一项在糖尿病及多支血管病变患者中对比CABG与PCI的随机对照临床试验 试验共入选510例患者，随机分入CABG或PCI组。1年的初期结果显示，CABG与PCI两
4、组间复合终点（死亡、非致死性心肌梗死及脑卒中）无显著差异（10.5%对13.0%，P=0.39）每个单项终点发生率两组间也无显著差异：死亡3.3%对3.2%（P=0.83），非致死性心肌梗死5.7%对9.8%（P=0.25），非致死性卒中2.8%对0.4%（P=0.09）。但PCI组再次血运重建率仍高于CABG组。12SYNTAX与CARDia两项研究结果告诉我们在糖尿病患者这一高危人群中，PCI与CABG在主要临床终点，包括死亡、心肌梗死和脑卒中方面均无显著差异；在对再次血运重建的比较中，CABG仍优于PCI；两项研究均显示，CABG组患者的脑卒中风险高于PCI组，尽管无显著差异，但仍值得我
5、们警惕。13完全血运重建的效果来自ARTS-II 研究 ARTS-II研究目的是比较行PCI或CABG治疗多支血管病变患者完全或未完全血运重建者5年临床预期结果差异ARTS-II研究是一个欧洲多中心观察性比较研究，设计目的是比较西罗莫司洗脱支架（SES）治疗多支血管病变CAD患者的安全性及有效性。外科手术治疗组及裸支架治疗组(BMS)作为该实验的历史对照组研究就ARTS-I研究中567名CABG治疗患者以及ARTSII研究中588名SES治疗患者的临床结果进行了分析。与随机研究如RAVEL中的患者进行比较ARTS-II研究人群SES的使用为平均每人植入支架3.7枚，且平均每人植入支架总长度为7
6、2.5mm。不完全血运重建的定义为行PCI后血管狭窄超过50%且直径超过1.5mm。所有达到完全性血管重建的受试者进行评估。对行PCI治疗未达到完全性血管重建的患者通过SYNTAX评分进行分层。14ARTS-II 研究结果结果显示：经SES介入治疗组的患者完全血运重建率为61.2%（360/588），而CABG组为84.1%（477/567），两组之间具有统计学意义(p0.001)。就5年MACCE生存率而言，完全血运重建组（包括PCI及CABG治疗组）与不完全血运重建组比较无统计学差异。以SYNTAX评分为依据对经PCI治疗后不完全血管重建的患者其5年MACCE生存率进行分层，结果显示：SY
7、NTAX评分越高，其生存率越低（p=0.04）。该研究为最近的研究提供了进一步证据，证明了外科手术进行血运重建对于解剖学比较复杂及SYNTAX评分较高的患者而言是非常好的治疗措施。ARTS-II研究是观察CABG术及DES介入治疗术行完全血运重建效果随访时间最长的。l通过ARTS-II研究认为，对于不很复杂血管病变的冠心病患者来说，即使PCI未达到完全性血运重建，但仍是一种有效治疗手段。15在过去的相当长的一段时间内，无保护左主干病变一直是介入领域的禁区，但随着PCI技术的完善，DES的出现及不断改进，PCI在UPLM治疗中的地位也不断提升SYNTAX研究中包括700例UPLM患者的亚组分析以
8、及在MAINCOMPARE病例对照研究，PCI均显示出令人满意的治疗效果。而对于SYNTAX评分33的患者，CABG仍是首选。SYNTAX研究也留下了许多悬而未决的问题，例如，SYNTAX研究中PCI组使用的是TAXUS支架，因此，应用第二代药物洗脱支架XIENCE V是否能够进一步改善PCI的效果？此外，FAME研究显示应用血管功能检测FFR 来指导PCI治疗能进一步改善预后，而在UPLM介入治疗中，应用FFR、IVUS等辅助方法是否也能优化PCI的治疗效果？EXCEL研究：研究预计入选2500例无保护左主干病变患者，UPLM病变需满足冠脉造影示LM狭窄大于70，或冠脉造影示LM狭窄在50至
9、70之间同时FFR0.8或IVUS最小管腔面积6mm2，并且排除SYNTAX评分大于33分的患者。满足条件者入选EXCEL随机试验组，随机给予PCI或CABG治疗16BMS vs DES17荟萃分析结果 在2010年斯德哥尔摩欧洲心脏病协会（ESC）年会上报道了一项荟萃分 析，对STEMI患者植入DES或BMS的长期预后进行了比较分析。共有8项研究的5389例患者录入分析，随访5年时，与BMS相比，DES植入患者的靶血管血运重建率相对较低(OR 95%CI=0.54 0.45-0.65,p 0.001)、心源性死亡率较低OR 95%CI=0.72 0.53-0.98,p=0.037),但在全因
10、死亡率方面没有差异(OR 95%CI=0.79 0.61-1.03,p=0.082)。此外，复发心梗(OR 95%CI=0.94 0.74-1.21,p=0.65)和支架内血栓(OR 95%CI=1.07 0.79-1.44,p=0.67)在两组间无差异。u 该荟萃分析表明，该荟萃分析表明，STEMI患者植入患者植入DES使心源性死使心源性死亡率下降、重复血运重建率降低，但在再梗和支架内亡率下降、重复血运重建率降低，但在再梗和支架内血栓发生方面没有差别。血栓发生方面没有差别。18新加坡国立大学心脏中心的研究报告在2002年5月至2004年4月之间，新加坡国立大学心脏中心入选病人均行选择性的PC
11、I手术，除非符合DES植入标准，绝大部分患者植入BMS。DES植入标准：糖尿病，弥漫性斑块，小血管病变，远端病变，支架内再狭窄，分支病变。混合支架植入被避免。共1250个患者入选，1095个患者接受BMS，其余155个植入DES。DES植入组患者更多是糖尿病，弥漫性病变，不规则斑块，C型斑块。但是多支血管干预方面两组没有区别。四年后随访结果提示：两组的死亡，心肌梗死，支架内再狭窄，靶血管重建发生率没有区别。两组患者无事件生存率无差异。u 新加坡专家新加坡专家Huay-Cheem Tan认为：如果合理有效地使用临床认为：如果合理有效地使用临床建议，分析支架内再狭窄的危险，合理使用药物洗脱支架或者
12、金建议，分析支架内再狭窄的危险，合理使用药物洗脱支架或者金属裸支架，长期临床结果是可喜的。临床医生应当根据临床判断，属裸支架，长期临床结果是可喜的。临床医生应当根据临床判断，结合效价比与安全性，选择合适的支架植入。结合效价比与安全性，选择合适的支架植入。19DES的适应症有22种不同DES取得CE标志，其中仅少数有高标准的临床随机试验证据不同DES之间也没有分类影响不仅应该关注哪些病人应该用DES，我们更应该关注的是那些病人不能用DES。比如，如果一个将要行重大手术的患者因为无法延时接收抗血小板治疗，此时就应该植入裸金属支架，SYNATX评分高于33分者应该考虑行CABG手术20DES植入的最
13、佳化通过侵入性或非侵入性检查比如MRI、CT和FFR等检查结果选择支架最佳植入位置在IVUS或OCT指引下用非顺应性球囊使DES植入最佳化必须保护分支血管（必要时可行扩张），特别是在主要血管植入长DES。21可降解和非降解药物支架可降解和非降解药物支架22ABSORB研究是一项前瞻、多中心、非随机研究，入选113名患者，植入全新的生物可吸收支架（bioresorbable vascular scaffold，BVS），支架由聚乳酸材料制成，在急性期植入闭塞的血管可将管壁撑开，此后支架结构逐渐降解并最终全部吸收，不在血管内留下任何痕迹，从而不影响血管的正常生理结构和功能。因此，从理论上说，新型可
14、吸收支架能够改善现有DES的极晚期安全性问题。ABSORB研究随访植入BVS后，30天，6个月，12个月的临床MACE事件及支架内血栓发生率。此外，还通过冠脉造影、IVUS、OCT等检查手段，评估支架及血管壁的变化情况。研究30天随访结果已于年初的ACC会议公布，支架内血栓、靶病变重建率均为零，MACE事件率为2.0。23ABSORB第二阶段研究结果PCR公布的ABSORB-Cohort-B研究术后6个月的随访结果依旧令人振奋显示随访6个月时的主要心脏不良事件（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病变血运重建）发生率为4.4，并且无一例支架内血栓事件通过QCA进行评价，支架节段再狭窄率为2.4，晚期管
15、腔丢失仅为0.19mm（定义为支架植入后即刻与术后6个月支架管腔直径之差）Serruys教授认为该试验的结果显示，BVS可吸收支架的效果已经能同现有金属结构的药物洗脱支架相媲美，也标志着BVS可吸收支架系统距离实际临床应用仅剩一步之遥24ISAR-TEST-4研究ISAR-TEST-4研究的12个月结果显示可降解雷帕霉素药物支架和非降解雷帕霉素或依维莫司药物支架的临床疗效相同2010年ESC年会公布的ISAR-TEST-4研究2年结果提供了一个参考答案：可降解药物支架和非降解药物支架的临床疗效依然没有差别。该研究将接受药物支架的稳定型心绞痛和急性冠脉综合征患者随机入选生物可降解药物支架组和非降
16、解药物支架（Cypher和Xience V）组。两组分别有1299和1304例患者入选。25ISAR-TEST-4研究结果研究的主要终点是心源性死亡或心肌梗死组成的复合终点和靶病变重建率。结果显示，两组患者在1至2年间终点事件发生率都很低u 2年时的心源性死亡或心肌梗死复合终点发生率在生物可降解药物支架组为7.1%，在非降解药物支架组为7.2%（RR=0.98，95%CI0.76-1.31；P=0.89）u 明确或可能血栓的发生率在生物可降解药物支架组为1.1%，在非降解药物支架组为1.7%9（RR=0.67，95%CI 0.34-1.31；P=0.24）u 在抗再狭窄效果上，1至2年TLR增
17、加率在可降解药物支架组和非降解药物支架组分别为2.2%和2.3%（P=0.79），造影再狭窄增加率在两组分别为3.9%和3.0%（P=0.19）u 主要终点发生率在可降解药物支架组和非降解药物支架组分别为 16.4%和17.4%（RR=0.94，95%CI=0.78-1.13，P=0.51）研究的结论是可降解药物支架和非降解药物支架2年时的临床疗效没有差别，理论上生物可降解药物支架促进临床疗效的作用在2年随访时间内仍然没有显现。26桡动脉介入诊断与治疗桡动脉介入诊断与治疗27对目前有关不同经桡动脉途径注册研究资料进行回顾分析，结果显示经桡动脉途径介入治疗的成功率与经股动脉途径类似，但前者严重出
18、血需要输血治疗明显较少，因需要输血而死亡和缺血事件也下降英国Chase教授还对4个中心38 872例PCI患者进行分析，显示桡动脉途径需要输血为1.4,而股动脉途径则为2.8,前者与后者比较,减少的OR值为0.56(95可信区间0.45-0.69,P0.0001),经股动脉途径需要输血患者一年死亡增加的OR值为3.58(95可信区间2.94-4.36,P0.0001)。与经股动脉途径相比，有关经桡动脉途径介入治疗因出血或血肿需要输血治疗的患者较少，与之相关的死亡率和缺血事件下降，患者无需卧床，因此深受患者和医生的欢迎另外，也有专家报道可用经桡动脉途径行冠状动脉斑块旋切术、颈动脉介入治疗和肾动脉
19、介入治疗等加拿大魁北克心脏研究所Beitrand教授认为不仅普通患者可以应用经桡动脉途径介入治疗，而且对急性冠脉综合征的患者，如ST段抬高心肌梗死，非ST段抬高心肌梗死也可以应用，对心衰和休克患者在经股动脉置入IABP、ECMO同时，也可以采用经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗。28LATENT研究左侧桡动脉介入治疗入路更好？2010ESC临床试验论坛上，来自意大利的Sciahbasi教授公布了LATENT研究结果LATENT研究入选2009年1月至2009年12月间所有行冠脉造影的患者共计1540例，随机分为经左侧桡动脉或右侧桡动脉入路组研究的结果显示u采用左侧桡动脉入路组的透视时间明显低于右侧
20、（149min vs.168min,P=0.0025）u患者射线吸收剂量也明显低于右侧入路（10.7 vs.12.1 Gy/cm2,P=0.004）u而右侧锁骨下动脉迂曲的发生率则明显高于左侧（16vs.8，P70。结果发现：血栓抽吸组主要终点达标率为50，而预扩张后置入支架组仅为41 TAPAS研究是评价血栓抽吸装置在直接PCI中疗效的单中心随机对照试验，共入选1071例STEMI患者。结果显示：与单纯PCI组相比，血栓抽吸联合PCI组术后心肌blush分级3级率和完全ST段回落率明显增加，而30天死亡率显著降低；随访1年，血栓抽吸联合PCI组全因死亡率、心源性死亡率以及非致命性心肌梗死发生
21、率明显低于单纯PCI组Burzotta等通过荟萃分析同样发现，血栓抽吸装置可明显改善接受再灌注治疗STEMI患者的临床预后，其中死亡率在血栓抽吸联合GP IIb/IIIa受体拮抗剂组、单纯血栓抽吸组以及单纯GP IIb/IIIa受体拮抗剂组分别为3.3、4.8和5.0 36血栓抽吸装置在直接PCI中的应用-反方与上述观点不同，来自阿根廷的Cura认为，血栓抽吸装置可选择性用于血栓负荷重的STEMI患者行直接PCI，但不应常规应用ATTEMPT研究是一项涉及11项试验（包括TAPAS研究）的荟萃分析，尽管结果显示血栓抽吸装置显著降低STEMI患者死亡率，但该结论大多基于TAPAS研究结果EMER
22、ALD研究同样采用Export血栓抽吸导管，并使用阻塞球囊进行远端保护，但并未降低患者远期死亡率，PCI术后心肌灌注及完全ST段回落率亦无明显改善Cura认为，TAPAS研究中观察到血栓抽吸改善心肌灌注可能与对照组必须预扩张后置入支架有关，支架置入前的球囊预扩张可能导致心肌灌注不良，而血栓抽吸组直接支架置入比例占55Inaba等的荟萃分析显示，与多中心研究相比，单中心研究更容易得出支持血栓抽吸装置的结论，这可能与术者经验、医院级别和试验偏差有关 血栓抽吸装置是直接PCI的重要辅助措施，尤其适用于血栓负荷较重、导丝通过后TIMI血流 0-1级、血管管径较大以及受累心肌面积较大的STEMI患者。3
23、7不同原因STEMI的预后-支架内血栓 vs.冠脉血栓 支架内血栓是导致PCI术后患者发生STEMI的原因之一，发生率逐渐上升,但到目前为止研究不充分。在2010年斯德哥尔摩欧洲心脏病协会（ESC）年会上报道了一项研究结果，对支架血栓和冠脉内血栓导致的STEMI临床后果进行了比较分析该研究对2003年10月至2008年12月间1718例PCI术后发生STEMI患者进行了前瞻性观察分析。结果显示，支架内血栓占 6.9%(119/1718)，且发生频率有所上升(2005年为5.4%，2008年为9.8%)。42%的支架内血栓为DES，3年内发生占67%，早期(0-30d)发生占30%(36/119
24、),晚期(30d-1 yr)占 31%(37/119)，晚晚期(1yr)占39%(46/119)。与单纯的冠脉闭塞相比，支架内血栓患者既往心梗比例(50.9%vs 12%,p0.0001)和既往CABG(6%vs 2.4%,p=0.002)较高。在年龄、糖尿病或心源性休克方面两组间没有差异。支架内血栓导致的STEMI患者住院MACE发生率(9%vs 2%,p=0.0001)、1年MACE发生率(21%vs 9%,P0.0001)较高，3年时仍维持此趋势(26%vs.10%,p 0.0001)。MACE较高主要原因为较高的心梗(4%vs 1%,P=0.0007)、TVR(12%vs 2%,p0.
25、0001)以及死亡(15%vs 6%,p=0.0001)发生率。l该研究显示，支架内血栓导致STEMI发生率升高，与单纯冠脉内血栓相比，支架内血栓预后更差 38STEMI急诊PCI静脉应用依诺肝素较普通肝素明显改善缺血预后来自ATOLL研究的最新结果ATOLL研究是一个在STEMI患者行急诊PCI时对比两种抗凝剂的多中心（43个分中心）随机临床试验，该研究3期结果显示：在改善缺血预后方面作为低分子肝素的依诺肝素优于传统应用的普通肝素ATOLL研究的目的就是在STEMI患者行急诊PCI时对依诺肝素和普通肝素的疗效进行头对头的随机对比ATOLL研究中的大多在4个国家（澳大利亚、法国、德国和美国）的
26、43个分中心中，一共入组了910名患者，在行冠状动脉造影之前将患者随机分为依诺肝素组（同时合并或不合并使用抗血小板制剂糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，剂量均为0.5mg/kg，并根据监测的抗凝效果进行调整）和普通肝素组（同时合并应用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂者用量为50-70IU/kg，未同时合并应用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂者用量为70100IU/kg）在PCI的技术方面，包括动脉入路的选择、置入支架、支架型号的选择以及主动脉内球囊反搏（IABP）的应用等，都是由研究者根据实际情况判断而定ATOLL研究也入组了一定的高危人群，其中18%是年龄大于75岁的老年人，5%出现了休克或
27、心跳骤停。行急诊PCI时其中68%的患者选择了桡动脉入路，75%的患者接受了糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，2/3的患者服用了大剂量的氯吡格雷39ATOLL研究的最新结果依诺肝素使一级终点事件发生率从34%下降到了28%（RR 17%），但并没有统计学意义(p=0.07)；主要的二级终点事件明显降低了41%，从11.3%降至6.7%(p=0.02)；经典的缺血终点三组合（死亡、再发心肌梗死或紧急血运重建）也从8.5%下降到了5.1%(p=0.04)。依诺肝素组死亡或心肌梗死并发症的终点事件从12.4%下降到了7.8%(RR 37%,p=0.02)。在依诺肝素组，全因死亡率从6.3%下降到了3
28、.8%(p=0.08)，死亡或可以复苏的心跳骤停从7%下降至 4%（p=0.05）。依诺肝素组患者主要的安全终点事件发生率为4.9%，普通肝素组为4.5%（无显著的统计学意义）。依诺肝素和普通肝素的临床获益分别为15%与10.2%(p=0.03)。lMontalescot教授认为，ATOLL研究是第一个比较两种抗凝剂在急诊PCI中应用的真正的头对头研究，在研究中所用的抗血小板制剂保持均衡。在本研究中，依诺肝素也表现出了很好的安全性和较高的临床获益。该研究结果显示，依诺肝素应用策略简单易行，在减少STEMI急诊PCI相关的最严重的缺血并发症方面效果更佳。40 应用磺达肝素的ACS患者PCI普通肝
29、素使用剂量及其安全性FUTURA/OASIS 8 实验初步研究结果显示：对于使用了磺达肝素的ACS患者，低剂量的普通肝素并不能显著降低PCI围手术期的出血发生率和大血管并发症发生率（低剂量肝素组严重出血发生率为1.4%，而标准剂量肝素组为1.2%）。该研究的主要研究者，McMaster大学Michael G.DeGroote医学院的Sanjit Jolly教授谈到：“人们普遍认为在PCI过程中，使用肝素剂量越小，出血发生率越小。不过这种说法尚缺乏随机实验支持。现在，FUTURA/OASIS 8研究向这种观点提出挑战。”该研究为3期，多中心，随机实验，纳入患者2026人，由于不稳定性心绞痛或心肌
30、梗死在入院后72小时内行PCI术。在患者入院后即给予磺达肝素2.5mg/d，PCI术时随机接受低剂量肝素（50U/kg），或标准剂量肝素（85 U/kg或60U/kg联合使用IIb/IIIa受体拮抗剂）。该研究主要终点为PCI围手术期的严重出血、轻微出血或大血管并发症。研究结果表明，两组剂量的肝素在主要终点发生率并无显著差异。不过，虽然低剂量肝素组没有降低严重出血发生率，却使轻微出血发生率降低了60%。同时，低剂量肝素组的次要终点（死亡率、心肌梗死、靶血管重建）发生率有增高的趋势。造影血栓发生率在两组都很低，低剂量组和标准剂量组分别为0.5%和0.1%值得注意的是，FUTURA/OASIS 8
31、研究中严重出血发生率（低剂量组1.4%vs 标准剂量组1.2%）与单纯使用磺达肝素的OASIS 5研究严重出血发生率（1.5%）的差异无统计学意义，但是明显低于使用依诺肝素的出血发生率（3.6%）。41新型抗血小板药物及抗血小板药物的安全性凝血酶凝血酶胶原胶原5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素血小板活化血小板活化活化的血小板活化的血小板 环氧化酶环氧化酶 抑制剂抑制剂 ADP受体受体 拮抗剂拮抗剂 Gp IIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂IIb/IIIa 42新型抗血小板药物在非急诊术中的应用 ESC2010公布了INNOVATE PCI的研究结果，该研究对新型抗血小板药物elinogrel
32、的静脉、口服剂型的安全性及耐受性进行了研究目前应用最为广泛的P2Y12拮抗剂为口服的氯吡格雷，但患者的反应变异较大，有些患者甚至会产生抵抗。而静脉应用elinogrel可以快速且可逆的血小板抑制效果。该研究，即INNOVATE PCI研究共纳入接受非急诊PCI治疗的患者652名，其中非急诊PCI患者随机分入PCI术前服用300mg、600mg氯吡格雷组（之后75mg/d）,或者elinogrel 80mg 静推组（之后50mg、100mg或150mg口服，2/日）但在试验进行当中，监测委员会推荐终止50mg口服组的录入并提高静脉应用elinogrel剂量至120mg其中590例患者随访了60天
33、，328例患者随访120天该研究结果显示，与氯吡格雷相比，无论是口服还是静脉应用elinogrel都可以提供更强的抗血小板效应。但该研究未对elinogrel的有效性进行观察，但目前的结果为在检测临床终点事件的大型试验中进一步研发elinogrel提供了基础。尚需大规模临床试验对此进行研究与氯吡格雷相比，elinogrel在抑制血小板方面似乎更为有力；其抑制作用随剂量的增加而增大虽然氯吡格雷已经被证实是一种有效的抗血小板药物，但它不能完全适合所有患者，因此，开发新型的药物以提高治疗效果有助于预防严重的并发症，这一点是很重要的43对服用氯吡格雷患者有选择的进行基因分型是时候吗？氯吡格雷抗血小板作
34、用依赖于细胞色素P450（CYP）系统对药物的激活，基于对这一点的关注日益增多，美国FDA在今年3月提出了警示。按照FDA的警示，由于基因多态性造成CYP2C19功能减低的的患者是氯吡格雷弱代谢者，较CYP2C19功能正常的患者在急性冠脉综合症及PCI术后心血管事件发生率增加。同时FDA警示中提到，用于临床目的的CYP2C19基因型检测是可行的。在2010ESC大会期间，Gilles Montalescot将在临床抗血小板治疗专题研讨会报告，基因型检测简单应用于临床并应选择性应用于高危患者。他报告说，有5-6个研究是将遗传变异与临床结局相关联的，从这些研究获得的信息对于支架植入患者氯吡格雷反应
35、的预测非常重要。Montalescot团队在7月份报道的一项荟萃分析显示CYP2C19功能降低的服用氯吡格雷患者的确存在高的心血管事件和死亡风险。这些携带功能降低的遗传变异（CYP2C19等位基因）的患者相对于非携带患者，主要心血管事件增加30%（9.7%vs.7.8%）。这个遗传变异还与死亡风险增加相关（1.8%vs.1%），同时也增加支架内血栓风险（2.9%vs.0.9%）。FDA3月的警示中指出，CYP2C19基因是一些患者氯吡格雷代谢不够充分的一个原因，估计约2-14%的患者是氯吡格雷弱代谢者。JACC/AHA的报告指出，CYP2C19基因多态性在氯吡格雷抗血小板反应的变异中仅约占12
36、%。Strasbourg在6月发表的一项前瞻性研究发现，PCI患者氯吡格雷低反应是心血管事件的独立预测因素。44评估老年患者抗栓治疗的出血风险 应用抗血小板及抗凝药物的抗血栓治疗是急慢性冠状动脉疾病（CAD）治疗的基石，但它也有增加出血的风险。令人矛盾的是，老年患者最可能罹患CAD，然而也是发生出血并发症最多的人群。TRITON 和 PLATO临床试验证实，新型ADP受体拮抗剂如普拉格雷和替格雷洛比氯吡格雷更加有效。但在这两项试验中，75岁以上的患者获益似乎有所减少。另外一项研究也表明老年人并不能完全获益于血小板糖蛋白IIb/IIIa受体，其中包括阿昔单抗，依替巴肽以及替罗非班。已存在纤维蛋白
37、溶解状态的老年患者，使用低分子肝素显著增加了出血风险。因此，如果选择最为有效的治疗，低分子肝素应在老年患者中低剂量给予。与年轻患者相比，新型抗凝药物比伐卢定引发的出血风险在老年患者中也有所增加。该项研究得出结论认为，当治疗急慢性CAD时，抗血小板药物联合抗凝药物的治疗增加了出血风险。45遗传学亚组研究急性冠脉综合征（ACS）患者急性期双联（甚至多联）抗血小板治疗是必须的。抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白b/a（GPb/a）受体拮抗剂和西洛他唑等。阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板药物，是冠心病抗血小板治疗的基石。所有患者在口服阿司匹林的基础上还推荐联合应用氯吡格雷，急性期立
38、即给予氯吡格雷300600 mg的负荷剂量，然后每天75 mg维持。在考虑行PCI的患者，可使用600mg氯吡格雷作为负荷剂量以更迅速地抑制血小板的功能。无论接受内科保守治疗、PCI还是CABG的患者，均能从双联抗血小板治疗中获益。在中危和高危的患者，尤其是存在肌钙蛋白升高或糖尿病者，建议在双联抗血小板治疗的基础上，加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。近年来新研制出的ADP P2Y12受体拮抗剂包括普拉格雷（Prasugrel）、替格雷洛（Ticagrelor，AZD6140）和坎格雷洛（Cangrelor），研究数据显示，三者的抗血小板作用均强于氯吡格雷。双重抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷）
39、是减少ACS患者心肌缺血发作及支架内血栓事件的标准治疗措施，但即使双重抗血小板治疗，上述事件仍会发生，这与CYP2C19基因多态性及ABCB1等位基因有关。46遗传学亚组研究替卡格雷有效性不受基因多态性的影响2009年ESC会议曾公布的PLATO研究显示，替卡格雷较氯吡格雷更能使心血管死亡、心梗或卒中的主要复合终点下降16%，同时未增加主要安全性终点大出血的发生率。ESC 2010年会上由来自瑞典的Lars Wallentin教授带来的PLATO亚组研究，探讨了基因多态性对替格雷洛和氯吡格雷疗效的影响。本研究检验以下假设：在所有CYP2C19 和/或 ABCB1基因型患者中，替格雷洛均优于氯吡
40、格雷；CYP2C19 和/或 ABCB1基因多态性影响氯吡格雷治疗结果，而对替格雷洛治疗结果无影响。共入选10，285患者提供DNA来研究CYP2C19 和 ABCB1多态性。结果显示，不论CYP2C19基因型如何，替卡格雷组最初终点事件发生率低于氯吡格雷。研究结论：不论目前已知可影响氯吡格雷反应性的 CYP2C19和ABCB1基因型如何，替格雷洛在预防CV死亡、MI和卒中方面均优于氯吡格雷 47联合使用质子泵抑制剂（PPIs）可以降低氯吡格雷的有效性联合使用质子泵抑制剂（PPIs）可以降低氯吡格雷的有效性，这种观点引起了临床医生的关注，但是，也有研究显示，有些数据可能过度评价此类联合应用的风
41、险。Jeremy A.Rassen医生及其同事汇总分析了2001年至2005年中，来自北美国家的3个大规模人群的数据，其中，人选的患者均大于65岁，主要观察氯吡格雷联合或不联合使用PPIs是否具有增加心血管不良事件的潜在风险。研究总共人选了18656名患者。汇总分析的结果显示，接受PPIs治疗，与未接受PPIs治疗的患者，因心肌梗死住院的比率是2.6和2.1；死亡是1.5和0.9；血运重建是3.4和3.1。根据倾向性积分计算的调整率比率显示，主要终点心肌梗死或死亡为1.22（95的可信区间为0.99至1.51）；死亡为1.20（95的可信区间为0.84至1.70）；死亡为0.97（95的可信区
42、间为0.79至1.21）。其他一般性匹配的分析显示了相似的结果。研究者认为，尽管在年龄较大的患者中，联合使用氯吡格雷和PPIs轻度增加了因心肌梗死住院，或死亡的可能性。但是，研究结果没有得到具有结论性的证据显示氯吡格雷联合PPIs的相互作用与主要临床不良预后相关。研究者同时认为，如果这种相关性确实存在，其危险性的增加最多不超过20。4849经导管主动脉瓣置换术-艰苦卓绝的旅程 Alain Cribier教授回顾了他将经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve implantation,TAVI）的最初设想转变为临床现实的20年冒险旅程到目前为止，TAVI已经在欧
43、洲300个心脏中心进行开展，并且已经获得挽救无数生命的美誉2002年4月他们对一位失去手术机会的57岁终末期主动脉瓣狭窄患者进行了第一台人TAVI术，这位患者当时已经在死亡的边缘了，但是在手术2个小时后他却能坐着喝香槟2004年1月start-up公司被Edwards Lifesciences收购，公司得到了快速的发展目前，最新的技术包括应用钴铬合金制造的支架结构以及新的传送系统，它可以使导管从股动脉或直接从左心室心尖处到达主动脉瓣瓣膜处Cribier目前的工作主要是培训来自欧洲各地的心脏病医生。同时Cribier牵头进行了PARTNER(Placement of AoRTic TraNscathetER Valve)研究，该研究是一项在1300例主动脉瓣狭窄高危患者中比较TAVI和外科手术安全性和有效性的研究，该研究结果预计今年秋天公布，如果证实是阳性的，它将会申请FDA的批准，这将会鼓励美国500个中心开展该项技术对目前这些拥护TAVI的专家来讲，比较矛盾的是Cribier现在却主张限制该技术的使用，Cribier认为他必须不断的与那些能够很好的接受外科手术的患者却被进行TAVI的趋势作斗争，因为，TAVI的远期效果仍然处于未知领域，而主动脉瓣狭窄的外科手术已经进行了20年了。50THANKS51
