1、1血液净化技术和肾脏替代治疗血液净化技术和肾脏替代治疗 福建省立医院重症内科 王丽明2目 录 概述 CRRT系统的组件 工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 适应症、禁忌症及并发症 临床应用3 血液净化(Blood Pufffication)连续性肾脏替代治疗（CRRT）Continuous 连续性 Renal 肾/肾功能 Replacement 替代 Therapy 治疗 连续性肾替代治疗定义定义4 n1977年 Kramer医生第一次描述 没有血泵 依赖于动脉血压n 1994年-Gambro-Hospal制造了第一台完全一体化的CRRT系
2、统n 1996年 R.Mehta医生在圣地亚哥主持了第一届CRRT国际会议CRRT的历史的历史5CRRT在全世界的应用情况在全世界的应用情况6 CRRT能够非常接近地模拟天然肾脏的功能l血液动力学稳定血液动力学稳定:具有持续、缓慢、稳定的特点,对血浆渗透压和有效循环血量影响小l持续稳定地调整内环境持续稳定地调整内环境:CRRT不是单纯代替肾脏,也不是单纯的从循环中清除有害物质,而是综合了清除炎性介质、调节内环境、置换组织间隙液的特点l维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡CRRT的优势的优势7l有效地消除组织水肿有效地消除组织水肿l提供充分的营养支持提供充分的营养支持:行CRRT时可以持续充
3、分营养供给,不必限制液体入量,可达正氮平衡l改善组织氧代谢改善组织氧代谢:CRRT:CRRT 能有效地改善氧利用度(VO2),改善机制可能是减轻间质水肿,微循环改善,使组织细胞吸收氧增加8l设备可繁可简，适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗需要l只要掌握要点几乎所有医院均能开展，是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领域CRRT的优越性的优越性9l单位时间内效率低l治疗时间长、间断性治疗会降低疗效l需要连续抗凝、出血危险性高、循环内凝血发生率高等l滤过可以丢失有益物质,如营养物质l乳酸盐对肝功能衰竭患者不利l能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整l费用较高CRRT的缺点的缺点10
4、目 录 概述 CRRT系统的组件 工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 适应症、禁忌症及并发症 临床应用11CRRT系统的组件系统的组件1213141516目 录 概述 CRRT系统的组件 工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 适应症、禁忌症及并发症 临床应用17工作原理工作原理 CRRT调节内环境的稳定的功能是要通过清除体内多余的水分及各种溶质、维持体液成分质与量的稳定来实现的 治疗效果就取决于滤器对水及各种溶质的清除效率 溶质分子量的大小是影响其清除难易及清除方式的重要因素18清除水清除
5、溶质水和溶质清除的机制水和溶质清除的机制192021溶质的分子溶质的分子22n小分子物质 分子量 氯化钠 Sodium Chloide 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 18023n中分子物质 分子量 多肽 Peptide A 778 维生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 D因子 Factor
6、D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Fact 39000-22500024n大分子物质 分子量 前白蛋白 Pre-albumin 55000 抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000 白蛋白 Albumin 66000 血红蛋白 Hemoglobin 68000 凝血酶原 Prothrombin 68000 转铁蛋白 Transferrin 76500 免疫球蛋白G IgG 160000 纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000 纤维连接蛋白 Fibronectin
7、(dimer)45000025主要清除小分子物质主要清除小分子物质26主要清除中分子物质主要清除中分子物质27主要清除大分子物质主要清除大分子物质28目 录 概述 CRRT系统的组件 工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 适应症、禁忌症及并发症 临床应用29CRRTCRRT的模式的模式中文中文 英文英文 缩写缩写 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltraionCAVH 连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析continuous arteriovenous hemodial
8、ysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过 continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过continuous venovenous hemofiltration CVVH连续性静脉静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD连续性静脉静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量透析连续性高通量透析 contin
9、uous high flux dialysis CHFD连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附continuous plasmafiltration adsorptionCPFA动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤 arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤静脉静脉缓慢连续性超滤venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过高容量血液滤过high volume hemodiafiltration HVHF日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗
10、day-time continuous renal replacement therapy DCRRT30目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration31323334353637CRRT常有治疗模式比较常
11、有治疗模式比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有有废液（超滤液）泵有有有有透析液无无有有置换液无有无有主要转运机制超滤超滤对流超滤弥散超滤对流弥散液体和溶质清除脱水脱水小分子中分子脱水小分子脱水小分子中分子38治疗模式的选择治疗模式的选择 治疗容量负荷过重,单纯清除体内多余的水分,推荐选择SCUF 维持体内酸碱代谢和电解质平衡状态,清除中小分子毒素,治疗合并高分解状态的急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒、高钾血症以及其他电解质紊乱,推荐选择CVVHDF或CVVH 以清除炎症介质等中、大分子致病介质和其他大分子毒素为目的,推荐选择CVVH或CPFA 39目 录 概述 CRRT系统的组件
12、工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 适应症、禁忌症及并发症 临床应用40 中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。临时血管通路的建立应满足下述要求：有充足的血流量以保障预设治疗剂量的完成；操作简便，置管成功率高；并发症少；方便护理 导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉41n不同部位置管的优劣 置管部位优点缺点股静脉 操作简单、安全致命性并发症罕见易污染保留时间短导管易折下肢体活动相对受限。锁骨下静脉舒适，耐受性好留置时间长不易感染血流量较高 操作难度大可能发生致命性并发症中心静脉狭窄发生率高凝血机制障碍者禁忌颈内静脉留置时间长
13、中心静脉狭窄发生率低致命性并发症罕见不易固定舒适度差意识障碍者易感染，易折管42n重症患者的置管部位选择u近期重症医学推荐意见：重症患者行CRRT首选股静脉，研究表明其血肿发生率低于颈内静脉，导管相关性感染亦不高于颈内静脉。u颈内静脉：患者头部易受限，导管相关性感染发生率高u锁骨下静脉：中心静脉狭窄发生率高，出血难压迫，导管相关性感染发生率低43 导管选择 主要有单腔、双腔和三腔导管，各种不同类型导管各有其优缺点。目前双腔导管最常用 导管放置的正确尺寸 右颈内静脉：15 cm 股静脉：20-25 cm44目 录 概述 CRRT系统的组件 工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗
14、凝方案的选择 CRRT时机的选择 适应症、禁忌症及并发症 临床应用45CRRT的置换液 主要有两大类 乳酸盐缓冲液配方乳酸盐缓冲液配方 优点：性质稳定，可以 较长时间存储；缺点：乳酸代谢能力下降或 乳酸产生增多的病人易导致乳酸堆积 碳酸盐缓冲液配方碳酸盐缓冲液配方 优点：提高心血管的稳定性，不适应状态显著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快；缺点：现用现配，不宜放置 46 碳酸氢盐置换液成分及浓度要求碳酸氢盐置换液成分及浓度要求 原则上应接近血浆成分，适当调整47目 录 概述 CRRT系统的组件 工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 适
15、应症、禁忌症及并发症 临床应用48 理想的抗凝应该是使得血液在体外滤器及管路中不发生凝固而又不影响全身凝血状态，无出血、血栓的风险 目前所采用的抗凝策略主要包括三种：全身抗凝、局部抗凝和无抗凝49n全身抗凝：对于无出血风险的重症患者可采用全身抗凝策略，可选用普通肝素、低分子肝素，以前者最常用。注意监测APTTn局部抗凝：对高出血风险的重症患者，如对于有活动性出血、血小板2、APTT60秒或24小时内曾发生出血者，在接受血液净化治疗时可采用局部抗凝n无抗凝策略：对于活动性出血或近期发生大出血者等高出血风险患者，在不具备局部抗凝条件时，可以采用无抗凝策略 目前如何进行有效、安全的抗凝是一个技术难题
16、5051目 录 概述 CRRT系统的组件 工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 适应症、禁忌症及并发症 临床应用52532010中国卫生部血液净化中国卫生部血液净化SOP中界定中界定的治疗时机的治疗时机 急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量 0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h),时间达12 小时，即可行CRRT54 对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。当有下列情况时，立
17、即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等55目 录 概述 CRRT系统的组件 工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 适应症、禁忌症及并发症 临床应用56CRRT的适应症的适应症l肾脏适应症n重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、ARDS、外科术后、严重感染等n慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等 57 非肾脏疾病 MODS、脓毒血症或败血症性
18、休克、ARDS、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱平衡紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等58CRRT的禁忌症的禁忌症59临床并发症临床并发症 血流动力学不稳定 电解质紊乱 导管导致的感染 血栓-栓塞事件（凝血）出血（管路断开、抗凝血剂）不必要的病人液体清除/增加 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失60技术并发症技术并发症 血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失61目 录 概述 CRRT系统的组件 工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液
19、的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 适应症、禁忌症及并发症 临床应用62急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n血液净化治疗作用n治疗时机：合并ARF的重症患者早期宜接受血液净化，即“RIFLE”分级标准为肾损伤阶段n治疗模式：CVVH63非肾性疾病非肾性疾病 全身感染n血液净化治疗作用:清除过多的炎症因子造成的损害。通过对流和吸附清除中分子到大分子脓毒血症介素，包括TNF-、IL-1、IL-6和IL-8；清除过多的液体和废弃物；酸碱平衡的维持；改善心血管血流动力学 清除心血管抑制物（由炎症介质引起）；体温调节n治疗模式:CVVH或CVVHDF 64 创伤挤压综合征 早期行CVVH治疗 重症急性
20、胰腺炎 n血液净化治疗作用：减轻炎症反应程度，维持液体平衡和内环境稳定 n治疗时机：早期SAP患者，72小时内接受 n治疗模式：HF65 中毒n应用：有机磷农药和毒鼠强中毒，以及抗癫痫药、镇静催眠药、抗生素类、洋地黄类及抗肿瘤化疗等药物 n治疗模式：HD、HF、血液灌流(HP)、血浆置换(HE)等l多脏器功能障碍综合征n 血液净化治疗作用：清除小分子毒素物质及中、大分子促炎细胞因子，维持内环境稳定，为病因治疗赢得时机 n治疗模式：高治疗剂量的HF或HDF，宜采用连续性治疗模式 66 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 n血液净化治疗作用：清除炎症介质,减轻肺水肿；CRRT时的低温有利于ARD
21、S患者CO2 的产生减少,降低通气量,从而减少机械通气诱发的肺损伤；间接的治疗作用:如改善血流动力学、清除心肌抑制因子、增加心肌收缩力、增强右室功能 n治疗模式：高治疗剂量的HF或HDF67一位经过高容量CVVH治疗的患者有明显的氧合指数(PaO2/FiO2)的改善A patient treated with high volume CVVH improves significantly the PaO2/FiO2 ratio68 维持内环境稳定：HD或HDF 横纹肌溶解综合征 n血液净化治疗作用：尽早给予血液净化治疗不但能稳定内环境、清除过度释放的炎症介质，还可有效清除血液中的肌红蛋白 n治
22、疗模式：高流量HF或HDF，选择高通透性滤膜，或采用血浆吸附治疗 69 CRRT在横纹肌溶解时的作用案例:在3天的治疗中可以看到滤出液中的颜色一天一天的变淡70717273思考题1.名词解释：CRRT（要求写出英文全称）2.简答题（1）CRRT的水和溶质清除机制（2）CRRT常用模式及各自特点（3）CRRT模式的选择（4）CRRT的血管通路建立的原则及方法（5）CRRT适应症743.病例分析：患者，男，55岁，以”突发中上腹痛2天”为主诉入院。患者于2天前饮酒后突发中上腹持续性绞痛，疼痛向腰背部放射，伴恶心呕吐，畏冷。既往有高血压、冠心病、胆囊炎病史。查体：T38，R30次/分，BP90/50mmHg，神清，痛苦面容，强迫前倾位，双肺可闻及少许湿性罗音。HR120次/分，律齐，未闻及杂音。腹肌稍紧，中上腹压痛、反跳痛明显。肝脾肋下未及。肠鸣音1次/分。实验室检查：血常规：WBC12109，N80%，血淀粉酶425U（80-125u），血生化：C r288mol/L，B s14.8mmol/L，Ca 1.5 mmol/L，动脉血气分析(鼻导管吸氧8L/分）：PH7.30，PO2 60mmHg，PCO2 32mmHg，胸片可见双肺磨玻璃改变。问题：最可能诊断，治疗原则。75
