1、凶险型前置胎盘的治疗进展凶险型前置胎盘的治疗进展 赵虎赵虎 林永红林永红 2017.9凶险性前置胎盘概述凶险性前置胎盘概述PART1 引言引言腹主动脉球囊优越性及腹主动脉球囊优越性及具体使用注意事项具体使用注意事项PART3交流内容凶险型前置胎盘治疗方案的演变及改进凶险型前置胎盘治疗方案的演变及改进PART2彩色多普勒下介入治疗的探讨彩色多普勒下介入治疗的探讨PART4病例分享病例分享PART1 PART5 Chattopadhyay SK,et al.Placenta previa and accreta after previous cesarean section.Eur J Obste
2、t Gynecol Reprod Biol,1993,52:151-156.凶险特殊类型凶险特殊类型完全性前置胎盘侵犯完全性前置胎盘侵犯子宫颈管，胎盘大面子宫颈管，胎盘大面积穿透性植入，胎盘积穿透性植入，胎盘完全种植于子宫下段完全种植于子宫下段致使子宫下段明显扩致使子宫下段明显扩张，整个子宫呈哑铃张，整个子宫呈哑铃状，无论是否有剖宫状，无论是否有剖宫产史，均纳入产史，均纳入“凶险凶险性前置胎盘性前置胎盘”的范畴的范畴来管理来管理。流行病学流行病学美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的0.8/10000.8/1000次分娩上升到了近十年的
3、约次分娩上升到了近十年的约3/10003/1000次分娩。次分娩。American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Committee Opinion No.266.Placenta accretaJ.Obstet Gynecol,2002,99:16970.Publications Committee SfM-FM,Belfort MA.Placenta accreta.American Journal of Obstetrics&Gynecology 2010,203:430-439.前置胎盘伴植入示意图前置胎盘伴植入示意图胎
4、盘植入标本及病理胎盘植入标本及病理胎盘植入胎盘植入B超诊断超诊断经阴道超声前壁胎盘植入伴经阴道超声前壁胎盘植入伴子宫浆膜子宫浆膜-膀胱壁分界消失膀胱壁分界消失胎盘植入的胎盘植入的MRI诊断诊断w根据信号强度将胎盘子宫交界面分为三根据信号强度将胎盘子宫交界面分为三层：层：w内层偏暗，低强度信号层（脱模层），内层偏暗，低强度信号层（脱模层），中间高强度信号层（子宫肌层）和外侧中间高强度信号层（子宫肌层）和外侧低强度信号层（子宫浆膜层）。低强度信号层（子宫浆膜层）。w若内侧低强度信号层发生局部缺失或子若内侧低强度信号层发生局部缺失或子宫肌层有时侵入，胎盘附着部位子宫肌宫肌层有时侵入，胎盘附着部位子宫
5、肌层变薄甚至中断可确诊。层变薄甚至中断可确诊。wMaldjian 等提出胎盘植入的等提出胎盘植入的MRI分类法：分类法：w(1)0型：子宫肌层厚度正常型：子宫肌层厚度正常w（2）1型型;胎盘粘着处子宫肌层变薄或不胎盘粘着处子宫肌层变薄或不规则，未见胎盘侵入规则，未见胎盘侵入w（3）2型：胎盘侵入肌层，肌层与胎盘型：胎盘侵入肌层，肌层与胎盘组织融合组织融合w（4）3型：胎盘穿越肌层，侵入毗邻器型：胎盘穿越肌层，侵入毗邻器官，结构官，结构剖宫产联合剖宫产联合髂内动脉球髂内动脉球囊暂时置管囊暂时置管封堵术、封堵术、（DSA下）下）剖宫产联合腹剖宫产联合腹主动脉球囊暂主动脉球囊暂时封堵术时封堵术（DS
6、A或或B超超引导下引导下）传统剖宫产传统剖宫产剖宫产术后剖宫产术后联合介入栓联合介入栓塞治疗塞治疗凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘出血由于个体差异、出血由于个体差异、临床情况复杂，且血窦大量开放临床情况复杂，且血窦大量开放出血出血迅速凶猛迅速凶猛，短时间内即可有致命性出短时间内即可有致命性出血，平均失血量约血，平均失血量约 3 0003 0005 000 5 000 mL mL，有时在胎儿娩出前患者即进入，有时在胎儿娩出前患者即进入休克状态；但目前针对凶险型前置胎休克状态；但目前针对凶险型前置胎盘盘国内外尚无统一的指南或流程，国内外尚无统一的指南或流程，仍仍强调必须个体化处理强调必须个体化处理 ，
7、尽可能减少，尽可能减少产时、产后出血、防止严重并发症的产时、产后出血、防止严重并发症的发生，发生，能否保留生育功能能否保留生育功能仍是处理凶仍是处理凶险型前置胎盘重点考虑的问题。险型前置胎盘重点考虑的问题。剖宫产后行子宫动脉栓塞剖宫产后行子宫动脉栓塞Medajan 2 型，因“产前突发阴道流血”行急诊剖宫产手术，术中大出血，3000mL，术后行介入手术，因DIC栓塞治疗无效，子宫局部发生卒中，ACT 1000秒秒局局部部卒卒中中剖宫产联合介入治疗剖宫产联合介入治疗w近来也有学者为减少这类患者剖宫产术中大量出血，对盆腔血管栓塞方法进行了改进，不是在出现大出血后被动地进行盆腔血管栓塞，而是在剖宫产
8、术前先行放入子宫动脉或者髂内动脉预置管，然后再进w行剖宫产手术，待胎儿娩出后立即栓塞子宫动脉，可有效地减少出血并降低子宫切除的风险。wBouvier A,Sentilhes L,Thouveny F,et alPlanned caesarean in the winterventional radiology cath lab to enable immediate uterine artery wembolization for the conservative treatment of placenta accretaJClin wRadiol,2012,67(11):1089-1094
9、张功霖,姜永能,马润玫,等.髂内动脉球囊临时置入在五例凶险性w 杨帆.凶险性前置胎盘78例临床分析J.中国继续医学教育,2016,w8(9)：74-75.123455凶险型前置胎盘动脉球囊预置位置调整凶险型前置胎盘动脉球囊预置位置调整是否调整是否调整封堵位置？封堵位置？PART2PART2Edwards Edwards 等人于等人于19531953年开发的，年开发的，最初用于外科治疗腹主动脉瘤、外科最初用于外科治疗腹主动脉瘤、外科手术中出血和急性创伤出血性休克，手术中出血和急性创伤出血性休克，控制术中出血疗效满意。控制术中出血疗效满意。sensor of dorsal artery of fo
10、ot to control bleeding during the pelvic and sacrum tumors surgery.J Surg Oncol.Jun 1 2008;97(7):626-628.-Luo Y,Duan H,Liu W,et al.Clinical evaluation for lower abdominal aorta balloon occluding in the pelvic and sacral tumor resection.J Surg Oncol.Sep 2013;108(3):148-151.PART2PART2PART3PART3 腹主动脉球囊
11、阻断术分类腹主动脉球囊阻断术分类 w腹主动脉球囊阻断分类：腹主动脉阻断术可w分为血管外阻断术和血管内球囊封堵术。w 血管外阻断血管外阻断术主要步骤为取下腹部“倒八字”切口，自腹膜外脂肪分离，直至暴露出脊柱前方的腹主动脉，游离出长度约1 cm的腹主动脉，使用橡皮管，阻断时收紧阻断带，将弹性橡皮管推至紧贴腹主动脉并加压。然后用止血钳钳夹阻断带尾端以固定，以触髂总动脉搏动刚消失为阻断成功。血管外阻断术创伤大，所需时间较长13w血管内阻断术血管内阻断术根据阻断平面可分为1.高位阻断（膈下腹腔干动脉之上，T12 水平)2.中 段(中位，肾动脉之上，L2水平)3.下段(低位，髂总动脉之上，L4水平)(顺应
12、性顺应性)顺应型顺应型非顺非顺应型应型，目前较多的作者报道在凶险性前置胎盘的应用中将球囊置于腹主动脉肾动脉平面以下，确认双侧肾动脉血流不受影响国内有作者报道，将腹主脉球囊置于低位腹主动脉可减少凶险性前置胎盘术中出血，术中平均出血量1 038 ml，但子宫血供复杂，往往存在异位供血，如卵巢动脉，低位腹主动脉放置球囊无法阻断卵巢动脉，因此，亦有报道将腹主脉球囊置于肾动脉开口水平的中位腹主动脉，高位腹主动脉球囊有利于封堵卵巢动脉及其侧支循环，进一步使胎盘剥离面出血量减少，有报道称可使凶险性前置胎盘剖宫产术中出血量减少至(586 355)ml.李世德，李剑，韦玮.低位腹主动脉外阻断的临床应用解剖学研究
13、J中国脊柱脊髓杂志，2010，20（8）：681-684.李青青，张建平，胡睿，等.低位腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用J实用放射学杂志，2016，32(6):938-941球囊封堵位置球囊封堵位置在非妊娠正常情况下，体内各主要器官与部位血流量占心输在非妊娠正常情况下，体内各主要器官与部位血流量占心输 出量出量 比例比例 大约如下大约如下：脑：脑 15、心、心 5、肾、肾 16 腹腔内脏腹腔内脏 24、四肢约占、四肢约占30(估计双下肢估计双下肢 占该占该 30 中的中的70)。据此估计据此估计，上段，上段AAC 所阻断的所阻断的血流量约占心输出量的血流量约占心输出量的 61
14、，中位约为，中位约为37，低位约为，低位约为211。目前较多的作者报道在凶险性前置胎盘。目前较多的作者报道在凶险性前置胎盘的应用中将球囊腹主动脉肾动脉水平以下，确认双侧肾动脉血流不受影响的应用中将球囊腹主动脉肾动脉水平以下，确认双侧肾动脉血流不受影响WahlbergWahlberg 2等等2002 2002 年报道对年报道对 60 60 例肾上或与肾平行例肾上或与肾平行(肾门肾门)区的腹主动脉阻断区的腹主动脉阻断 ,平均平均 (38(38 17)min17)min，认为肾上主动脉阻断，认为肾上主动脉阻断 50min 50min 是安是安全与可耐受。全与可耐受。EisenkopEisenkop
15、等等3 3 报道在报道在 13 13 例卵巢癌等妇科术中采用例卵巢癌等妇科术中采用 A A A A C C平均平均 阻断阻断 45m in(26 45m in(26 60m 60m in)in)，术，术 时时155min(90155min(90280min)280min)，未发生，未发生 A AC A AC 相关并发症相关并发症.邓美海等观察小猪高位腹主动脉阻断邓美海等观察小猪高位腹主动脉阻断 1 1 小时所引起小时所引起 的肝、肾、小肠等内脏缺血再灌注损伤时发现上述内脏器官损伤，脊髓坏死导致双下肢瘫痪的肝、肾、小肠等内脏缺血再灌注损伤时发现上述内脏器官损伤，脊髓坏死导致双下肢瘫痪不能恢复不能
16、恢复441曲度，曲强，张弦曲度，曲强，张弦.腹主动脉阻断术临床原理及其上中下段安全时限探讨腹主动脉阻断术临床原理及其上中下段安全时限探讨J.海南医学海南医学,2009,20(1):10-132 2 WahlbergWahlberg E E，DimuzioDimuzio R,R,etaletal ：Aortic clamping during elective operation s for Aortic clamping during elective operation s for infrarenalinfrarenal disease disease：The influence o f
17、clamping time on renal function The influence o f clamping time on renal function，J Vascular J Vascular SurgSurg，2002 2002，36 36：13 13 18183 EisenkopEisenkop SM SM，SpirtosSpirtos N M N MReduction of blood loss during extensive pelvic procedures Reduction of blood loss during extensive pelvic procedu
18、res by aortic clam ping A preliminary Reportby aortic clam ping A preliminary Report，Gynecologic oncology Gynecologic oncology，2003,88:80-842003,88:80-844邓美海，区庆嘉邓美海，区庆嘉，黄洪涛，等腹主动脉阻断导致内脏缺血再灌注损伤的研究，黄洪涛，等腹主动脉阻断导致内脏缺血再灌注损伤的研究J中华实验外科杂志，中华实验外科杂志，199916(40)：317-318PART3PART3球囊封堵术阻断时机及封堵时间球囊封堵术阻断时机及封堵时间w腹主动脉
19、球囊封堵术阻断时机及封堵时间：目前关于在剖宫产术中的球囊封堵时间尚存争议，w时机：目前存在切开子宫壁同时充盈球囊阻断血供和娩出胎儿同时充盈球囊阻断血供两种方法 时间时间：Wahlberg等于2002年对60例肾上或与肾平行(肾门)区的腹主动脉进行阻断，平均阻断时间(38 17)min，其认为肾上主动脉阻断50 min是安全且可耐受的。Eisenkop等24报道在13例卵巢癌等妇科术中采用AAC进行阻断，平均阻断时间45 min(2660 min)，手术时长155 min(90280 min)，未发生 AAC相关并发症。邓美海等25研究发现小猪高位腹主动脉阻断1 h后，肝、肾、小肠等内脏发生了缺
20、血再灌注损伤，且脊髓坏死导致双下肢瘫痪不能恢复，其还发现先阻断 30 min后再灌注60 min的肾上动脉阻断再灌注，可引起肾皮质与肾髓质血流减少同时伴随内源性NO合成显著减少；作者建议在临床上，一次性持续腹主动脉阻断的安全时限为：高位、中位与低位腹主动脉均不能轻易超过30 min。Wahlberg E,Dimuzio PJ,Stoney RJ.Aortic clamping during elective w operations for infrarenal disease:The influence of clamping time on wrenal functionJ.J Vas S
21、urg，2002，36（1）：13-18w24 Eisenkop SM,Spirtos NM,Lin WC,et al Reduction of blood loss wduring extensive pelvic procedures by aortic clamping-a preliminary wreportJ.Gynecol Oncol,2003,88(1):80-84.w邓美海，区庆嘉，黄洪涛，等腹主动脉阻断导致内脏缺血再灌注损伤的研究J中华实验外科杂志，1999，16(40)：317-318.w5.腹主动脉球囊封堵术球囊充盈量：腹主动脉球囊封堵术球囊充盈量：w使用使用DSA血管
22、机配置的径线测量软件计算阻断部位腹主动血管机配置的径线测量软件计算阻断部位腹主动脉的直径，选取直径大于测量数值脉的直径，选取直径大于测量数值1 2 mm的球囊导管的球囊导管w非顺应性球囊非顺应性球囊(16 mm 或或18 mm)（Bard Peripheral Vascular，Inc），球囊充盈量通过趾脉氧监测血氧饱和），球囊充盈量通过趾脉氧监测血氧饱和度降为度降为0，足部脉搏消失为依据来，足部脉搏消失为依据来(15-18mL)w顺应性球囊导管顺应性球囊导管(注：球囊扩张后最大直径注：球囊扩张后最大直径32 mm，长，长 度度 36 mm)置于低位腹主动脉，报道充盈量以扪及未穿刺置于低位腹主
23、动脉，报道充盈量以扪及未穿刺侧股动脉搏动消失为依据，充盈量为侧股动脉搏动消失为依据，充盈量为4.58.0 ml 不等不等w镇万新，窦永充，棘万鹏,等.球囊导管腹主动脉阻断术控制骨盆及下腰椎肿瘤手术出血J.中华骨科杂志，2001,21（8）：468-470.w王艳丽，段旭华，韩新巍，等，球囊暂时封堵腹主动脉在凶险性前w 李青青，张建平，胡睿，等.低位腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用J实用放射学杂志，2016，32(6):938-941.w6.抗凝药物使用：抗凝药物使用：自妊娠第3 个月开始，凝血和纤溶系统发生变化，且这种变化随孕周的增加而加剧，血浆纤维蛋白原和部分凝血因子增加，
24、腹主动脉内球囊作为异物置于主动脉内，极易形成血栓而导致动脉栓塞。有报道提及腹主动脉球囊应用过程中存在血栓形成的病例。w华法林是最常用的口服抗凝药物，但由于华法林存在治疗窗窄、个体差异大、易发生食物与药物相互作用，围手术期一般不用华法林w低分子肝素只能结合抗凝血酶，通过抑制凝血酶因子Xa的活性而有效抑制血栓形成，对其他凝血因子影响小，较少出现出血和血小板减少并发症 w新型口服抗凝药如利伐沙班等的临床试验研究证明其具有良好的血栓预防效果，且不增加出血风险，达到既能降低血栓形成风险，又能减少围手术期出血的目的，但在产科领域的应用尚需进一步研究w殷茵，孙丽洲.子痫前期凝血状态评估及抗凝治疗J实用妇产科
25、杂志，2014,30（11）:803-805.w 李晓燕，王晓黎，李蕾,等.低位腹主动脉球囊阻断在凶险性前置胎盘中的应用价值J国际妇产科学杂志,2016,43(3):291-293.w7.应用腹主动脉球囊封堵术的胎儿安全性：应用腹主动脉球囊封堵术的胎儿安全性：尽管国际辐射防尽管国际辐射防护委员会认为低于护委员会认为低于150 mGy 的的X 线辐射剂量对胎儿是安全线辐射剂量对胎儿是安全的；然而，是否会增加儿童罹患癌症的风险仍存在争议，的；然而，是否会增加儿童罹患癌症的风险仍存在争议，B 超引导下可让介入手术于剖宫产术中不接触射线。超引导下可让介入手术于剖宫产术中不接触射线。w Wakeford
26、 R.Childhood leukaemia following medical diagnostic wexposure to ionizing radiation in utero or after birthJ.Radiat Prot wDosimetry,2008,132(2):166-174.doi:10.1093/rpd/ncn272.w38 Schulze-Rath R,Hammer GP,Blettner M.Are pre-or postnatal diagnostic X-rays a risk factor for childhood cancer?A systemati
27、c reviewJ.Radiat Environ Biophys,2008,47(3):301-312.doi:10.1007/ws00411-008-0171-2.超声介导腹主动脉预置球囊控制术中出血文献复习wN.Usman et al.Intra-aortic balloon occlusion without fluoroscopy for severe postpartum haemorrhage secondary to placenta percretawE.Svik et al.The use of aortic occlusion balloon catheter withou
28、t fluoroscopy for life-threatening post-partum haemorrhagewTakayuki Irahara et al.Retrospective study of the effectiveness of Intra-Aortic Balloon Occlusion(IABO)for traumatic haemorrhagic shockwJunya Tsurukiri et al.Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for uncontrolled haemorra
29、hgic shock as an adjunct to haemostatic procedures in the acute care setting.wAdam Stannard et al.Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta(REBOA)as an Adjunct for Hemorrhagic ShockPART3PART3B超下介入超下介入n1.病员入介入室，常规病员入介入室，常规消毒铺巾消毒铺巾n2.由由B超先定腹主动脉超先定腹主动脉（腹腔干）位置（腹腔干）位置n3.行股动脉穿刺并植入行股动脉穿刺并植入
30、腹主动脉球囊导管腹主动脉球囊导管n4.导管位置根据导管位置根据B超短超短轴或长轴及轴或长轴及B超下预扩张超下预扩张球囊定位球囊定位 B超引导下腹主动脉球囊暂时封堵术超引导下腹主动脉球囊暂时封堵术PART3PART3B超引导下腹主动脉球囊暂时封超引导下腹主动脉球囊暂时封堵术堵术1.熊娅琴等 彩色多普勒超声引导下腹主动脉内球囊阻断术在骨盆和骶尾部肿瘤手术的应用研究 球囊完全在腹主动脉内 经食道超声监测肾脏血流腹主动脉球囊阻断期间超声监测肾脏的血管良好球囊置入前主动脉长轴定位腹腔干和肠系膜上动脉超声显示股动静脉超声介导超声介导腹主动脉预置球囊控制术中出血技术路线腹主动脉预置球囊控制术中出血技术路线PART3PART3
