1、吞咽障碍的电刺激治疗吞咽障碍的电刺激治疗2与吞咽有关的肌肉解剖3 Uvula：悬雍垂；Palatoglossal arch：舌腭弓；Soft palate：软腭；palatopharyngeal arch：咽腭弓；Posterior wall of oral part of pharynx：口咽部后壁；palatine tonsil in tonsillar fossa：扁桃体窝内的腭扁桃体；Dorsal surface of tongue：舌背面 4与吞咽有关的主要肌肉 吞咽是最复杂的躯体反射之一，有100100多块肌肉参与.每天平均进行吞咽600600余次。与吞咽有关的面部肌肉：颊肌（bu
2、ccinatorbuccinator，面神经支配）此肌紧贴口腔侧壁，可以外拉口，使唇、颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮，与口轮匝肌（orbicularisorbicularis）共同作用，能作吹口哨的动作。5咀嚼肌咬肌(massetermasseter，三叉神经)收缩时上提下颌骨，参与咀嚼。颞肌(temporalistemporalis，三叉神经)使下颌上提，后部纤维使下颌骨向后。翼内肌(三叉神经)收缩时上提下颌骨，并使其向前运动。翼外肌(lateral pterygoidlateral pterygoid，三叉神经)收缩时拉下颌关节盘，作张口运动。一侧作用时，使下颌移向对侧。翼外肌6舌骨上肌群 二
3、腹肌（digastricdigastric，前腹：三叉神经，后腹：面神经）有 前后二腹。作用降下颌骨，上提舌骨。下颌舌骨肌（mylohyoidmylohyoid，三叉神经）作用上提舌骨。茎突舌骨肌（stylohyoidstylohyoid，面神经）作用上提舌骨。颏舌骨肌（geniohyoidgeniohyoid，第1 1颈神经前支）作用上提舌骨。吞咽时，下颌骨固定，舌骨上肌群收缩，上提舌骨，使舌升高，推挤食团入咽，并关闭咽峡。7 舌骨上肌群 二腹肌digastric 颏舌骨肌mylohyoid 舌骨下肌群 肩胛舌骨肌 (omohyroid)胸骨舌骨肌8舌骨下肌群 甲状舌骨肌 吞咽时上提甲状软骨
4、 2.甲状舌骨肌9与吞咽有关的软骨 epiglottis：会厌；thyroid cartilage：甲状软骨；hyoid bone：舌骨；cricoid cartilage：环状软骨；1st tracheal cartilage：第一气管软骨；arytenoid cartilage：杓状软骨10 会厌软骨贴附于甲状软骨上半部，用以支持会厌。会厌通常直立以方便空气进入喉，吞咽时，喉受肌肉收縮而提升，会厌即受舌根部挤压而往下盖，于是会厌便遮住部分通往喉的开口，這樣可以防止食物和液体進入呼吸道。11 环咽肌与咽缩肌 上咽缩肌：附着于颅骨及下颌骨的突起處，弯曲围绕在咽最上面部分 中咽缩肌：起始于舌骨突
5、起处，以扇状围绕咽的中間部分。下咽缩肌：起始于喉部软骨，并环绕咽部空腔的最下面部分。下咽缩肌的最下面有部分肌纤维经常保持在收缩状态，因此可避免呼吸时空气进入食道 12环咽肌与咽缩肌13梨状隐窝pyriform sinus 咽下缩肌往前连接到甲状软骨的两侧，这些纤维与两侧的甲状软骨之间形成间隙，这些间隙即梨状隐窝。8管理考核(7)参加设备重大缺陷处理的验收工作。南京和宁波的襄阳渔港餐厅，虽然拥有一千个座位，依然常常座无虚席。这个餐厅是从宁波开始发展的，餐厅非常大。由于客户非常多，点菜需要等很久。因此，餐厅的一楼不设餐桌，让顾客自己去看所有的海产和料理，自己点菜。服务人员站在顾客旁边，配有遥控器。
6、产品有编号，顾客要什么，服务员输入编号，通过电子传信通知厨房。厨房就开始工作了。这种传统餐饮业的资讯化管理大大提高了效率。9、磋商保证金5、对推荐上重要岗位和基层领导岗位的优秀青年，须具备大学以上学历；第一条 服务青年成长成才，是党政所需、青年所望，是企业共青团工作的出发点和落脚点。共青团组织向企业党政和各重要部门、岗位推荐优秀青年人才，既符合党政中心工作对青年人才的迫切要求，又符合青工岗位成才的强烈愿望。根据“党建带团建”工作的有关要求，为认真做好推荐优秀青年人才上岗的工作，特制定本办法。在作业现场彻底推动5S活动，使员工对于安全用电、确保消防通道畅通、配戴安全帽、遵守搬运物品的要点养成习惯
7、，建立有规律的作业现场，那么安全事故次数必定大大降低。7.8完成领导交办的其它工作。产品的多元化，对达到顾客满意具有重要的意义。同样道理，单一的服务标准也不能满足所有的顾客。因此，要根据顾客需要对服务标准进行区隔划分。例如时下流行的足浴，师傅会询问顾客水的温度如何：顾客觉得烫就加点冷水，顾客觉得水冷就加点热水。这是提供差异化的服务。常说敬语、尊称、谦让语是重要的表达技巧。对方看到你彬彬有礼，也会回敬以礼，双方可以提高接受度。常用的谦让语是“请、谢谢、对不起、麻烦您、不客气、是否可以”等。本招标文件的最终解释权归采购代理机构，当对一个问题有多种解释时以采购代理机构的书面解释为准。招标文件未做须知
8、明示，而又有相关法律、法规规定的，采购代理机构对此所做解释以相关的法律、法规规定为依据。14会厌谷vallecula与梨状隐窝15吞咽的神经支配16吞咽的神经支配三叉神经(CN V)运动神经支配咀嚼 颞肌、咀嚼肌、翼内肌和翼外肌舌喉 下颌舌骨肌,、二腹肌前腹使软颚绷紧 腭帆张肌 感觉神经支配食团处理 来源于口、颊和舌前2/3肌膜（不包括味觉）的感觉17吞咽的神经支配面神经(CN VII)运动神经支配唇闭合:口轮匝肌、颧肌颊部张力升高:颊肌舌喉 二腹肌后腹、茎突舌骨肌 感觉和自主神经支配味觉 来源于舌前2/3的味觉分泌唾液 通往下颌下腺及舌下腺的副交感神经纤维 zygomatic branch：
9、颧支；buccal branch：颊支；cervical branch：颈支；marginal mandibular branch下颌缘支18吞咽的神经支配舌咽神经(CN.IX)运动神经支配咽部收缩 上咽缩肌舌喉 茎突咽肌 感觉及自主神经支配味觉及感觉 来自舌后1/3（包括味觉）、软颚、咽门和咽上部的感觉。分泌唾液 通往腮腺的副交感神经纤维19迷走神经(CN.X)吞咽的神经支配 运动神经支配腭咽闭合 腭帆提肌舌底部回缩 腭舌肌咽部挤压 咽缩肌气道闭合 所有喉内肌UES闭合及开放 环咽肌食道能动性 食道肌肉系统，包括食道近侧1/3的横纹肌及食道远侧2/3的平滑肌注意:迷走神经是影响颈部下结构的唯
10、一颅神经。感觉神经支配感觉 来自软颚、咽后部及下部和所有喉部的感觉信息20吞咽的神经支配副神经(CN.XI)运动神经支配咽部缩短 腭咽肌 舌下神经(CN.XII)运动神经支配舌运动 所有舌外附肌群和内附肌群 21吞咽困难的检查与评价22 吞咽困难的检查与评价一、X X线录像吞钡检查 X X线录像吞钡检查是全面检查吞咽功能的有效方法，尤其是咽、食管期。常规X X线录像吞钡检查要求病人口含1010mlml钡剂大口吞下，作正、侧位线投照录像。改进的录像吞钡检查每个病人要进行至少三种质地的食物吞咽检查。通常是让病人咽下液体钡、钡糊和包以钡糊需咀嚼的小饼干，而且用量少，约1 13 3勺。23X X线录像
11、吞钡检查所见滞留(Pooling)吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状隐窝时的状况 残留(Residuals)吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状隐窝的状况溢出(spillage)在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的状况 时序及协调性(timing&coordination)吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间,严重者出现返流误吸、渗透(aspiration,Penetration)渗透:食物或液体进入喉前庭。误吸:食物或液体通过喉前庭进入气道、肺24X X线录像吞钡检查所见环咽肌功能障碍(CP dysfunction)环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛 表现形式:松弛/开
12、放缺乏 松弛/开放时间不当 松弛/开放不完全25钡餐检查阅片内容 准备期 咀嚼、舌肌运动 口腔期 内容物运送、控制等 咽腔期 时序性 Timing 协调性 Coordination 肌肉收缩力 Strength 喉移动 Laryngeal excursion 会厌反折 Epiglottic inversion 异常表现 滞留,残留,返流,溢出,渗透,误吸等 30.2 投标人对澄清问题的说明或答复，应以书面形式提交给招标代理机构，并应由投标人的法定代表人或法定代表人授权代表签字或加盖投标人印章。6.4长期不用的管线，应将两头封住，避免其他气体介质进入管线。(6)审核和批准承包方的年度、月度计划、
13、维护工作计划和材料（备件）需求计划。主持承包范围内设备系统重大技术问题及技术改造方案。审核批准维护规程、手册、制度和表册。31.8 评标委员会对投标文件是否实质性响应的判定，只依据投标文件本身的内容，而不依据外部的证据。3合理利用内外压力进行规划和培训4、“入围投标人”系指经评标委员会初步评审，投标人的各项指标均符合招标文件要求，进入综合评审阶段的投标人。、对凭证进行处理的功能：包括登记记帐凭证、编制记帐凭证；4.2.8典型的事故案例，施工现场安全生产监督检查的内容及方法；2.9对容器的检验（查）人员、操作人员进行安全技术教育和技术考核工作。培养组织气质现代化的企业必须注重管理，有管理才有绩效
14、，才能完成设计的目标，以体现服务的作用，呈现业绩使企业获利。建立追踪管理、明确的奖惩制度，保证管理发挥效能，才能实现良好的服务品质。培养组织气质服务体验现场演练26误吸的发生率 国外改良吞钡研究显示：4141例患者中1717例有误吸。其中3 3例（1717。6%6%）有呛咳性误吸，其余1414例（8282。4%4%）表现为无症状性误吸。咳嗽-这一误吸的保护性反射，在误吸的大部分患者中并没有观察到。这比其他文献报道的30-50%30-50%的无症状性误吸的发病率要高很多。27 M=下颌 V=会厌谷 H=舌骨 E=会厌 P=钡液渗入喉腔 Lv=被钡液覆盖的喉 Tr=气管 A=气管内误咽的钡液28
15、表 口面运动功能的检查 动作 左 右 动作 左 右 唇 闭唇 舌 伸舌 给阻力闭唇 给阻力伸舌 唇角上抬 舌尖上抬 给阻力唇角上抬 给阻力舌尖上抬 噘嘴 舌根抬高 给阻力噘嘴 给阻力舌根抬高 下颌 上抬 伸舌双侧运动 给阻力上抬 给阻力舌双侧运动 张嘴 软腭 发声时抬高 给阻力张嘴 评分：正常；轻度；中度；重度29气道保护的三道防线 在喉內部粘膜层內有兩水平皱襞自外側壁向內延伸，上方的称为假声帶(false vocal folds)false vocal folds)，因为它不会发出声音。此皱襞內的肌肉用于吞咽时关闭喉。下方的皱襞是真声帶(true vocal true vocal folds
16、)folds)，內含弹性纤维负责声帶振动发声.迷走神经激活咽腔的关闭.它是经三步实现的:1.真声带的内收 2.假声带的内收 3.勺会厌襞的内收 经这些活动,会厌完全地向 下拉,盖住喉入口,防止误吸.30咽期吞咽障碍 喉结构 声音嘶哑 发声不能 声带关闭不能 会厌返折差 喉结构上提不能或不充分或延迟 无效吞咽 喉上提不能、减慢、幅度降低吞咽启动不能 用力吞咽 吞咽延迟31咽期吞咽障碍 年轻人当食团的前缘位于前咽弓时就会触发吞咽；老年人只有当食团的前缘在下颌下缘越过舌基部（lower edge of the mandible crosses the tongue base）时才能触发吞咽。如果食团
17、到达该点时不能触发吞咽，称作吞咽反射延迟。吞咽反射延迟增加了误咽的危险。这种患者的最大困难是进食稀薄的流质。通过X线吞钡检查可以测定吞咽反射延迟的时间。32咽期吞咽障碍 一旦食团到达舌基部的水平，舌基部就会向后运动，而咽壁会向前运动，这就产生了一个压力梯度，推动食团向下。如果舌后部运动不充分，在会厌谷留有残渣。当吞咽完成后，会误咽残渣。当喉抬高轻度受损，某些残渣会在吞咽后保留在喉的上部。在这种情况下，患者有误咽的危险。喉抬高中度受损，使得会厌基部和勺状软骨（arytenoid cartiligesarytenoid cartiliges）之间的关系不充分，可能造成气道开放。33喉上抬差，吞咽启
18、动困难钡剂滞留并穿透，误吸34咽期吞咽障碍 环咽肌失弛缓 即环咽括约肌不能适当松弛，食团在输送过程中停滞。病人主诉吞咽时食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位 5%的脑卒中患者的吞咽困难是因环咽肌不能松弛造成。当环咽肌不能松弛，食物就会堆积在咽部，产生误吸。这时食物会在梨状隐窝堆积，严重者残渣会遍布咽下部，造成吞咽后误吸。35咽期吞咽障碍 环咽肌功能障碍的体征及症状：感觉喉咙中有块状物，感觉食物粘着于食道内 无法打饱嗝 呛咳，吞咽困难 口、鼻返流 喉部上抬降低 常有返流病史 咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑 呕吐反射减退或消失 可伴有构音障碍 梨状窝和/或会厌谷积聚和食物残留 渗透、误吸 在C6-7水
19、平可见钡柱狭窄 MBS 前后位投影（AP）经常可见不对称现象36环咽肌打开不能37呛咳的原因 吞咽前咳嗽:提示舌咽控制差,患者仍在咀嚼时，食团会滑落咽,或吞咽反射始发延迟，食物过早流入咽喉部。吞咽中咳嗽:吞咽时声带不能闭合或喉没有上抬可出现吞咽中误吸。只有5%的吞咽障碍患者存在气道闭合障碍。吞咽后咳嗽:吞咽后误吸有几种不同的情况：1.口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道;2.食物卡在咽部，正常情况，我们可以意识到食物在那里，再次吞咽。而脑卒中患者有感觉障碍，会使食物落入喉;3.由于喉上抬减退，食物保留在喉的顶端 观察喉上抬:可用手指触摸喉结，感觉吞咽时喉结的上下跳动。舌骨上抬减退可造成咽期吞咽障碍
20、，增加了会厌谷残渣，增加了误咽的危险38电刺激在吞咽障碍的应用 2一种服务标准不能满足所有的顾客（2）销售报表：包括销售开单汇总表、销售开单明细表、商品销售流向表、滞销商品明细表、销售收款明细表、员工提成明细表、委托代销明细表、商品销售流水帐；3.5 当班调度有权根据品质要求对原燃材料、半成品、成品库存进行调配，对公司的物流流量负责，对生产物料平衡负责。【自检】另外，电梯每到达相应的楼层，服务小姐都会向顾客介绍该楼层主要销售的商品信息，如：二楼是日用百货，三楼是儿童产品，四楼是贵妇人产品、五楼是绅士产品。一旦百货公司建立这样的制度，很多顾客都非常喜欢享受这种服务，这些行销手段都值得我们的百货企
21、业学习和模仿。（二）推行5S的应有心态功能性满足有以下方面：第一，产品本身的功能令顾客满意；第二，服务人员的服务质量令人满意，表现专业、效率高，对产品的阐述正确，态度亲切且有耐性，让顾客感动等；第三，服务制度本身令顾客满意，具有严格的服务标准，快速活跃的机制，保证的制度等。例如在餐厅用餐时，食物符合口味使人感到满意，或者食物本身没有特别之处，但餐厅的服务态度非常好，也使顾客感到很满足。“经典版”系列软件延续了速拓软件进、销、存、财一体化、导航式操作、易学易用等优点，并且在信息集成和统计分析方面做了较大的提高，使您可以方便快捷地获取到各种有用信息。在一些咖啡店，服务生会询问顾客的名字。人多的时候
22、服务生就会喊着顾客的英文名字，把咖啡拿给他们。这种沟通的感觉非常美好，是一种感情互动。这是蛮有趣的一个服务规划，感觉很自在，符合喝咖啡的文化的服务特性。所以服务规划要符合产业的特性，照顾服务对象的层次，呼应客户的内心需求，这也是一种乐趣。（2）组织机构代码证副本复印件（加盖鲜章）。2.6负责检查督促加气站员工进行设备维护、保养使用及工艺参数调整的安全知识的培训考核。2、人员监控、管理：39肌纤维的类型 肌纤维分成两大类，I 型和II型。这些肌纤维具有以下截然不同的特性：I型 II型 收缩速度 慢 快耐力 高 低疲劳 慢 快做功 低 高尺寸 小 大 功能 静态体位 动态爆发 40肌纤维的类型 所
23、有肌肉均含两种类型肌纤维。根据特定肌肉的功能，一种类型的肌纤维所含比例高于另一种。一般认为高速、动态和相对有力的吞咽动作是由II 型肌纤维促成的。一些在吞咽过程中活跃的肌肉含有较高比例的II型肌纤维(腭帆提肌、咽缩肌的下方纤维、环咽肌)。41肌纤维的类型 废用性萎缩指肌肉无活动或减少活动一段时间后出现明显的肌腹横截面积减少，II型肌纤维受影响较大。废用性萎缩出现得非常快，II型肌纤维每天损失多达 10%。42肌纤维的类型 吞咽肌肉系统也有同样变化，只是所受影响相对更大，因为II型肌纤维总体比例相对较高。这就出现了不平衡状态。一方面II型肌纤维由于废用性萎缩而选择性力量减退，而另一方面我们通过常
24、规训练强化了I型纤维。使吞咽情况变得复杂的是横纹肌废用时出现的功能紊乱：I型纤维占优势的张力肌群倾向于僵硬和紧张，而II型纤维为主的局部肌群倾向于肌力减退。吞咽系统的张力群是上食道括约肌（UES）,约90%纤维是I型组成。43肌纤维的类型 电刺激过程中的募集模式是相反的：II型纤维先收缩，I型纤维仅在脉宽和强度超过一定阈值时才收缩。出现该现象的原因是支配II型肌纤维的运动神经元大于支配I型纤维的神经元，比支配I型肌纤维的小型神经去极化阈值低；因此对所接触的电流反应更快。这导致训练效应优先出现于II型纤维训练。使用电刺激强化II型肌纤维的募集而同时利用主动训练整合整个肌肉的运动，使之协调运动。4
25、4吞咽言语诊治仪在吞咽反射延迟的应用 主要症状:口含食物,吞咽反射诱发困难或延迟 治疗:电极位置:负极(兰色)-甲状软骨上,正极(红色)-颈后 T/R T=脉冲时间:1s R=释放时间:3,5s,手动释放键 45吞咽言语治疗仪在气道保护障碍的应用 喉上抬对咽期吞咽时气道保护至关重要。它有助于 1.勺状软骨向会厌根部的并拢，促进喉前庭的闭合 2.环咽肌的开放，使食物或液体进入食道。主要症状:可以进固体和半流质食物,但喝水呛咳，音质粗糙 多见脑干单侧或双侧病变 治疗:促进喉上抬 刺激量:5mA 12mA 每天1-2次,每次20分钟,治疗时可用手释放键,并饮水 注意力集中,低头饮水不呛咳46吞咽言语
26、治疗仪在环咽肌失迟缓症的应用 主要症状:口腔期无明显困难,但不能咽任何食物,包括流质和半流质食物 伴有舌骨和甲状软骨上抬困难 检查:钡餐造影:钡液不能进入食道 治疗:刺激量10-12mA(因人而易)47 梁某，男，42岁 2004年3月发病 吞咽不能伴声音嘶哑，走路不稳。7个月后四肢活动好，右侧肢体及右侧躯干触觉、痛温觉减退。MRI：左延髓梗塞，双额顶深、双基底节多发腔隙性脑梗塞 喉镜：左声带麻痹 脑血管造影：右侧椎动脉远端轻度狭窄，左侧椎动脉纤细，左侧后交通动脉突起（考虑动脉瘤）2004年10月20日行右椎动脉支架术 既往曾经食道钡餐及胃镜检查，未见异常病变48 10月29日食道扩张术：术中
27、导入食道内，入口处进管困难，先导入较细食道镜做数次扩张后，导入粗食道镜扩张数次。仍咽唾液困难。11月10日钡餐：钡剂储留上咽部（食道入口上方）存于双侧梨状窝，有呛咳 11月12日行一侧环咽肌切开术 11月21日纤维喉镜检查，可吞少量香蕉，食道入口处开放。11月24日仍感吞咽不畅，不能咽口水，但夜间口水明显减少 12月初做肌电生物反馈治疗：电极位于甲状软骨与舌骨之间20次治疗后，可饮少量米汤。始终保留胃管49例1 男,42岁 3周前突发眩晕,走路不稳,吞咽不能,喉部不适,有异物感,言语清晰,因不能吞咽唾液,每天清理唾液需20卷卫生纸 MRI:延髓病变 脑血管造影:左椎动脉闭塞,右椎动脉严重狭窄
28、耳鼻喉科初步诊断:环咽肌失迟缓症 吞咽检查:不能咽唾液和水,频繁咳嗽吐出唾液,吞咽费力,无明显甲状软骨上抬,舌唇软腭运动正常 治疗:吞咽治疗仪-刺激量12,20分钟,每天1次,6次后,可饮水,咽唾液,吃蛋羹,8次后可吃包子,喝稀饭,拔除鼻饲管,此时甲状软骨可上抬,进食开始不费力(建议:鼻饲管使用粗管,3周后换细管)5051例 薛某某男岁 患者于年月日无明显诱因出现头晕伴饮水呛咳，右侧肢体无力，无恶心呕吐就诊医院，查CT 示：双侧脑室旁双侧基底节区多发脑梗死月日入北京天坛医院治疗（电刺激温度刺激）天后病情缓解，但仍无法吞咽，不能咽口水和任何食物月日去医院进行针刺治疗天，无改善月日于我院就诊 查体
29、：伸舌略困难，双侧软腭上抬无力，双侧咽反射减弱唇闭合有力，舌根上抬有力，双侧声带运动正常 治疗：软腭腭咽弓基底部冰刺激，电刺激治疗，每天次，治疗天后，仍无甲状软骨上抬动作，刺激部位改做舌骨上肌群月日可咽少量口水，日可咽水口，日可咽中药（汤剂），日开始吃蛋羹稀饭5253意识障碍患者的吞咽功能的维持 因重度脑损伤造成的意识障碍患者处于对外界刺激呈低反应状态时,为了维持吞咽反射,防止废用性肌萎缩,可使用吞咽治疗仪加强吞咽肌的肌力和吞咽功能的保留 在使用仪器治疗前,应检查患者是否保留吞咽反射,对唾液是否可以咽下,从而决定治疗时是否进水 如果患者 吞咽始发困难,可以辅助刺激口轮匝肌和颊肌加强闭唇,或辅助
30、下颌上抬,诱发吞咽始发54例 男,41岁,入院前 3个月前出现反复发作性头痛,剧烈时伴恶心呕吐,无眩晕及视力减退.入院脑血管造影示:前交通动脉瘤.行血管介入动脉瘤栓塞术,术后次日突发意识障碍,四肢活动不能,很快昏迷.CT示:前纵裂蛛网膜下腔出血.立即行去骨瓣血肿清除术,术后昏迷,随后意识逐渐恢复,为低反应状态,可执行简单指令(如,伸舌,看左右),四肢无活动,无言语,鼻饲饮食,二便失禁.治疗以神经营养和被动肢体活动为主5556欢迎指正欢迎指正谢谢谢谢!57与吞咽有关的软骨 epiglottis：会厌；thyroid cartilage：甲状软骨；hyoid bone：舌骨；cricoid car
31、tilage：环状软骨；1st tracheal cartilage：第一气管软骨；arytenoid cartilage：杓状软骨58吞咽的神经支配三叉神经(CN V)运动神经支配咀嚼 颞肌、咀嚼肌、翼内肌和翼外肌舌喉 下颌舌骨肌,、二腹肌前腹使软颚绷紧 腭帆张肌 感觉神经支配食团处理 来源于口、颊和舌前2/3肌膜（不包括味觉）的感觉59吞咽的神经支配副神经(CN.XI)运动神经支配咽部缩短 腭咽肌 舌下神经(CN.XII)运动神经支配舌运动 所有舌外附肌群和内附肌群 60气道保护的三道防线 在喉內部粘膜层內有兩水平皱襞自外側壁向內延伸，上方的称为假声帶(false vocal folds)
32、false vocal folds)，因为它不会发出声音。此皱襞內的肌肉用于吞咽时关闭喉。下方的皱襞是真声帶(true vocal true vocal folds)folds)，內含弹性纤维负责声帶振动发声.迷走神经激活咽腔的关闭.它是经三步实现的:1.真声带的内收 2.假声带的内收 3.勺会厌襞的内收 经这些活动,会厌完全地向 下拉,盖住喉入口,防止误吸.61咽期吞咽障碍 一旦食团到达舌基部的水平，舌基部就会向后运动，而咽壁会向前运动，这就产生了一个压力梯度，推动食团向下。如果舌后部运动不充分，在会厌谷留有残渣。当吞咽完成后，会误咽残渣。当喉抬高轻度受损，某些残渣会在吞咽后保留在喉的上部。
33、在这种情况下，患者有误咽的危险。喉抬高中度受损，使得会厌基部和勺状软骨（arytenoid cartiligesarytenoid cartiliges）之间的关系不充分，可能造成气道开放。62咽期吞咽障碍 环咽肌功能障碍的体征及症状：感觉喉咙中有块状物，感觉食物粘着于食道内 无法打饱嗝 呛咳，吞咽困难 口、鼻返流 喉部上抬降低 常有返流病史 咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑 呕吐反射减退或消失 可伴有构音障碍 梨状窝和/或会厌谷积聚和食物残留 渗透、误吸 在C6-7水平可见钡柱狭窄 MBS 前后位投影（AP）经常可见不对称现象63电刺激在吞咽障碍的应用 64 梁某，男，42岁 2004年3月发病 吞咽不能伴声音嘶哑，走路不稳。7个月后四肢活动好，右侧肢体及右侧躯干触觉、痛温觉减退。MRI：左延髓梗塞，双额顶深、双基底节多发腔隙性脑梗塞 喉镜：左声带麻痹 脑血管造影：右侧椎动脉远端轻度狭窄，左侧椎动脉纤细，左侧后交通动脉突起（考虑动脉瘤）2004年10月20日行右椎动脉支架术 既往曾经食道钡餐及胃镜检查，未见异常病变
