1、头颈部癌的放射治疗头颈部癌的放射治疗 Carcinoma of the Head and Neck孙孙 艳艳北京大学临床肿瘤学院放疗科北京大学临床肿瘤学院放疗科 口腔癌 涎腺肿瘤 鼻腔与鼻窦 咽部癌 上呼吸道癌（喉癌）头颈部癌的定义流行病学流行病学口腔口腔癌癌1.9-3.5%1.9-3.5%涎腺肿瘤涎腺肿瘤1.2%1.2%鼻腔与鼻窦鼻腔与鼻窦1-2%1-2%鼻咽鼻咽癌癌2-50/102-50/10万万/年（年（3333）口咽癌口咽癌1.3-5%1.3-5%下咽癌下咽癌0.8-1.5%0.8-1.5%上呼吸道癌（喉癌）上呼吸道癌（喉癌）1.2-1.6%1.2-1.6%头颈部癌的流行病及病因学待续
2、头颈部癌相关的头颈部癌相关的危险因素危险因素烟酒史：烟酒史：85%85%患者有吸烟或饮酒史患者有吸烟或饮酒史饮食习惯：长期食用腌制鱼、肉等食品饮食习惯：长期食用腌制鱼、肉等食品口腔卫生、慢性炎症、长期异物刺激（假牙等）；口腔卫生、慢性炎症、长期异物刺激（假牙等）；Vit A Vit A缺乏、粘膜白斑和红斑缺乏、粘膜白斑和红斑辐射致癌：职业接触如镭、氡等；放疗后第二肿瘤辐射致癌：职业接触如镭、氡等；放疗后第二肿瘤病毒感染：病毒感染：NPC低分化鳞癌与低分化鳞癌与EBEB病毒；鳞癌与病毒；鳞癌与HPVHPV病毒病毒 头颈部癌的流行病及病因学待续头颈部癌头颈部癌基因学改变基因学改变 3p,7q,8q
3、,9p(9p21),11q(11q13),13q(13q14)p,7q,8q,9p(9p21),11q(11q13),13q(13q14),17p(17p13.1),22q17p(17p13.1),22q等等染色体位点或区域频繁染色体位点或区域频繁出现异常，出现异常，提示上述区域可能存在与头颈癌提示上述区域可能存在与头颈癌发生有关的抑癌基因发生有关的抑癌基因 头颈部癌的流行病及病因学 鳞癌细胞鳞癌细胞90%90%腺癌细胞（来自涎腺、鼻咽腔）腺癌细胞（来自涎腺、鼻咽腔）5%5%其它其它肉瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤、肉瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤、黑色素瘤、听神经瘤黑色素瘤、听神经瘤少见少见特殊类型：特殊类型：
4、过渡型鳞癌（鼻窦）过渡型鳞癌（鼻窦）未分化癌（鼻咽）未分化癌（鼻咽）淋巴上皮癌（鼻咽）淋巴上皮癌（鼻咽）粘液表皮样癌（涎腺）粘液表皮样癌（涎腺）头颈部癌的病理类型 原发肿瘤（唇、口腔、涎腺、口咽、鼻腔）原发肿瘤（唇、口腔、涎腺、口咽、鼻腔）TxTx原原发肿瘤无法判断发肿瘤无法判断T T0 0原发肿瘤原发肿瘤未见未见T Tisis原位癌原位癌T T1 1肿瘤肿瘤 2cm 2cm T T2 2肿瘤肿瘤 2-4cm 2-4cmT T3 3肿瘤肿瘤 4cm4cmT4T4肿瘤肿瘤侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）头颈部癌的TNM分期待续原发肿瘤（下咽癌）原发肿瘤
5、（下咽癌）TxTx原原发肿瘤无法判断发肿瘤无法判断T T0 0原发肿瘤原发肿瘤未见未见T Tisis原位癌原位癌T T1 1单解剖部位的孤立肿瘤单解剖部位的孤立肿瘤 T T2 2扩展至邻近解剖部位，无喉固定扩展至邻近解剖部位，无喉固定T T3 3扩展至邻近解剖部位，有喉固定扩展至邻近解剖部位，有喉固定T4T4肿瘤肿瘤侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）头颈部癌的TNM分期待续原发肿瘤（喉癌）原发肿瘤（喉癌）TxTx原原发肿瘤无法判断发肿瘤无法判断T T0 0原发肿瘤原发肿瘤未见未见T Tisis原位癌原位癌T T1 1肿瘤肿瘤位于一侧（位于一侧（a a）
6、或双侧声带（或双侧声带（b b）声带运动正常声带运动正常 T T2 2扩展到声门、声门上和扩展到声门、声门上和/或声门下或声门下T T3 3肿瘤肿瘤位于喉内，有喉固定位于喉内，有喉固定T4T4肿瘤肿瘤扩展到喉外，有扩展到喉外，有/无无相邻结构侵犯相邻结构侵犯头颈部癌的TNM分期待续淋巴结转移淋巴结转移N Nx x区域淋巴结无法判断区域淋巴结无法判断N0N0未见肿大淋巴结未见肿大淋巴结N1N1同侧同侧单个淋巴结单个淋巴结 3 3cm cm N2N2a a 同同侧侧单个淋巴结单个淋巴结 3-6 3-6cmcmb b 同同侧多个淋巴结侧多个淋巴结 6 6cm cm c c 双侧双侧/对侧淋巴结对侧淋
7、巴结 6cm6cmN3N3淋巴结淋巴结 6 6cmcm头颈部癌的TNM分期待续远地转移远地转移MxMx无法判断有无远地转移无法判断有无远地转移M M0 0无远地转移无远地转移M M1 1有远地转移有远地转移头颈部癌的TNM分期待续临床分期临床分期 TNM分期分期0TisN0M0I T1N0M0 IIII T2N0M0IIIIII T3N0M0 T1-3N1M0IVIV T4N0-1M0 T1-4N2-3M0 T1-4N1-3M1头颈部癌分期原发灶与淋巴结转移原发灶与淋巴结转移头颈部癌淋巴结转移待续原发灶与淋巴结转移原发灶与淋巴结转移鼻咽癌淋巴结转移待续原发灶与淋巴结转移原发灶与淋巴结转移头颈部
8、癌淋巴结转移淋巴结是否转移的临床标准淋巴结是否转移的临床标准 颌下及肩胛舌骨上淋巴结颌下及肩胛舌骨上淋巴结1.5cm，颈部其他部位颈部其他部位淋巴结淋巴结1cm时，其质软、扁平、表面光滑者多非时，其质软、扁平、表面光滑者多非转移；转移；淋巴结质硬，表面不平、形态饱满，不论其大小淋巴结质硬，表面不平、形态饱满，不论其大小均应考虑为转移。均应考虑为转移。头颈部癌淋巴结转移乏力，睡眠差，体重减轻乏力，睡眠差，体重减轻声音嘶哑，吞咽障碍声音嘶哑，吞咽障碍肿物或淋巴结增大，单侧扁桃体肿大肿物或淋巴结增大，单侧扁桃体肿大粘膜溃疡、坏死粘膜溃疡、坏死局部疼痛，头痛，牙痛局部疼痛，头痛，牙痛粘膜白斑（粘膜白斑
9、（5-10%5-10%伴有原位癌）伴有原位癌）头颈部癌的临床表现待续头颈部癌临床上可能出现的危象头颈部癌临床上可能出现的危象出血出血静脉静脉/淋巴管受阻淋巴管受阻气道阻塞气道阻塞声音嘶哑、失音声音嘶哑、失音视力障碍、失明视力障碍、失明 头颈部癌的临床表现 头颈部癌危象头颈部癌危象头颈部癌的临床表现头颈部癌临床上可能出现的危象头颈部癌临床上可能出现的危象头颈部癌的临床表现头颈部癌临床上可能出现的危象头颈部癌临床上可能出现的危象头颈部癌的临床表现既往病史，临床检查既往病史，临床检查病灶局部检查病灶局部检查麻醉下内镜检查，组织学检查麻醉下内镜检查，组织学检查必要时行支气管镜必要时行支气管镜/食道镜检
10、查以除外第二原发肿食道镜检查以除外第二原发肿瘤瘤实验室检查：肝、肾和骨髓功能实验室检查：肝、肾和骨髓功能肿瘤标记物肿瘤标记物 SCCSCC、CYFRA21-1CYFRA21-1影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上CT/MRICT/MRI、胸胸片、腹部超声和必要时骨扫描片、腹部超声和必要时骨扫描头颈部癌的诊断待续第二原发肿瘤第二原发肿瘤10-15%10-15%头颈肿瘤同时伴有呼吸道和上消化道头颈肿瘤同时伴有呼吸道和上消化道的第二原发肿瘤，最常见部位为食道的第二原发肿瘤，最常见部位为食道头颈部癌的诊断头颈部癌的诊断治疗总原则治疗总原则头颈部癌以局部手术或放疗为主头颈
11、部癌以局部手术或放疗为主通过手术、放疗或两者联合，对早期的头颈部通过手术、放疗或两者联合，对早期的头颈部癌可达到根治的目的癌可达到根治的目的 联合化疗有助于提高部分中晚期头颈部癌疗效联合化疗有助于提高部分中晚期头颈部癌疗效头颈部癌的治疗外科适应证外科适应证 I-III-II期（期（T1-3T1-3）可行根治性外科手术可行根治性外科手术进展期姑息手术指证：疼痛、出血和吞咽困难进展期姑息手术指证：疼痛、出血和吞咽困难头颈部癌的治疗待续外科原则外科原则R0R0切除是外科治愈的前提切除是外科治愈的前提美容是第二位的美容是第二位的维持生理功能的保留器官手术则应尽力而行维持生理功能的保留器官手术则应尽力而
12、行其它方法：激光切除主要针对小肿瘤（如其它方法：激光切除主要针对小肿瘤（如CO2CO2激光）激光）如果行整形如果行整形/再建手术，放疗后需要足够的时间再建手术，放疗后需要足够的时间高度怀疑或明确淋巴结转移，切除部分或全淋巴结高度怀疑或明确淋巴结转移，切除部分或全淋巴结头颈部癌的治疗外科原则外科原则头颈部癌的治疗外科后遗症外科后遗症美容和美容和/或功能损害或功能损害失音、进食梗阻和吸入性肺炎失音、进食梗阻和吸入性肺炎颈清扫后臂丛损伤颈清扫后臂丛损伤 头颈部癌的治疗放疗适应证放疗适应证保留器官及功能，与手术疗效相同保留器官及功能，与手术疗效相同喉癌喉癌T1-2N0M0T1-2N0M0舌癌舌癌T1-
13、2N0M0T1-2N0M0根治性放疗根治性放疗局部进展不能手术切除局部进展不能手术切除强调生活质量（功能）而不是更多强调治愈机会前提强调生活质量（功能）而不是更多强调治愈机会前提下下头颈部癌的治疗待续放疗适应证放疗适应证术前放疗：提高手术切除率和局部控制率术前放疗：提高手术切除率和局部控制率术后放疗术后放疗：T2N1M0T2N1M0或有脉管癌栓或有脉管癌栓IIIIII、IVIV期（期（T1-3N0-1M0 bzw T4N0-3M0T1-3N0-1M0 bzw T4N0-3M0）姑息放疗姑息放疗减症治疗减症治疗；手术后复发手术后复发头颈部癌的治疗放疗原则放疗原则肿瘤剂量肿瘤剂量肿瘤局部和区域淋巴
14、结引流区：肿瘤局部和区域淋巴结引流区：6060GyGy（N0N0时时50 50 GyGy）原发灶追加剂量至原发灶追加剂量至66-7066-70GyGy（Dmax=75GyDmax=75Gy）放疗方式放疗方式三维适形治疗、调强放疗三维适形治疗、调强放疗近距离治疗（后装）近距离治疗（后装）超分割、加速超分割（超分割、加速超分割（2-32-3次次/日，间隔大于日，间隔大于6 6小时）小时）热疗热疗提高肿瘤生物剂量提高肿瘤生物剂量头颈部癌的治疗待续 放疗流程：放疗流程：确定病变范围和临床分期确定病变范围和临床分期 选择治疗方式选择治疗方式 确定放疗照射技术（常规、适形、调强）确定放疗照射技术（常规、适
15、形、调强）体位固定体位固定模拟定位机拍片或做模拟定位机拍片或做CTCT定位定位 定位片上勾划照射野形状或定位片上勾划照射野形状或CTCT定位图像上勾划靶区定位图像上勾划靶区 制作整体铅模或多叶准直器参数制作整体铅模或多叶准直器参数 复位复位拍验证片拍验证片验证验证 实际测量并计算处方剂量实际测量并计算处方剂量放射治疗放射治疗 头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）头颈部癌的治疗头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）1）患者治疗计划的QA 剂量计算和MU计算；从计划系统到R/V系统和治疗系统的信息传输；治疗实施，包括剂量验证和结构验证 2）设备和患者治疗的质量保证(a)计划系统和治疗系统的验收和测试(b)治疗系
16、统的日常质量保证(a)(c)特定患者的治疗计划的质量保证 质量控制和质量保证 治疗计划评价治疗计划评价危及器官限量：危及器官限量：脊髓最大剂量（脊髓最大剂量（D05 D05）40 Gy40 Gy脑干最大剂量（脑干最大剂量（D05 D05）45 Gy45 Gy视交叉（视交叉（1.5 1.5 0.50.5cmcm）54 Gy54 Gy视神经最大剂量（视神经最大剂量（D05 D05）54 Gy54 Gy颞颌关节（左右）颞颌关节（左右）50 50 Gy Gy 下颌骨最大剂量（下颌骨最大剂量（D05 D05）V66Gy(%)V66Gy(%)腮腺（左右）调强治疗腮腺（左右）调强治疗50%50%体积受照体积
17、受照3035 3035 GyGy平均平均26 26 GyGy颞叶最大剂量（颞叶最大剂量（D05 D05）V60Gy(%)V60Gy(%)头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）三维治疗计划系统三维治疗计划系统头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）待续超分割和加速超分割超分割和加速超分割 提高肿瘤剂量提高肿瘤剂量 减少正常组织损伤减少正常组织损伤头颈部癌的治疗待续超分割和加速超分割超分割和加速超分割头颈部癌的治疗待续超分割放疗超分割放疗常规和超分割放疗常规和超分割放疗III、IV期头颈鳞癌疗效比较（期头颈鳞癌疗效比较（n=331）5年率年率HFRTCRTp值值 总存活总存活40%30%0.013无病存活无病存活5
18、0%44%0.021区域控制区域控制45%37%0.010局部控制局部控制56%45%0.020区域淋巴结控制区域淋巴结控制61%65%0.798 (Cummings 2000)头颈部癌的治疗提高肿瘤生物剂量提高肿瘤生物剂量 热疗热疗 改变肿瘤细胞对射线的敏感性改变肿瘤细胞对射线的敏感性 联合化疗联合化疗头颈部癌的治疗待续化疗适应证化疗适应证手术和放疗后复发姑息化疗手术和放疗后复发姑息化疗联合化疗联合化疗 头颈部癌的治疗化疗原则化疗原则化疗对初治病例通常有效（有效率化疗对初治病例通常有效（有效率80-90%），然而，），然而，复发率高，总存活无明显改善。复发率高，总存活无明显改善。新辅助化疗的
19、益处至今为止尚未证实，咽部肿瘤临床新辅助化疗的益处至今为止尚未证实，咽部肿瘤临床研究正在进行研究正在进行 头颈部癌的治疗化疗原则化疗原则手术、放疗后复发是第一适应证。注意放疗后患者易手术、放疗后复发是第一适应证。注意放疗后患者易出现严重的粘膜炎（发生率出现严重的粘膜炎（发生率40-50%），在第一周期化），在第一周期化疗中应适当减少剂量。疗中应适当减少剂量。以顺铂和以顺铂和/或甲氨蝶呤为基础的联合方案较单药效果好或甲氨蝶呤为基础的联合方案较单药效果好单药治疗有效的药物：单药治疗有效的药物：Paclitaxel,Docetaxel,Cisplatin,Methotrexat,Bleomycin,
20、Carboplatin,Cyclophosphamid 和和5-Fluorouracil头颈部癌的治疗待续化疗方案化疗方案（参考）参考）头颈部癌的治疗同期放化疗同期放化疗 增加肿瘤细胞对放射敏感性增加肿瘤细胞对放射敏感性 降低肿瘤细胞损伤修复和增加致死降低肿瘤细胞损伤修复和增加致死 提高局部控制率，可能降低远处转移提高局部控制率，可能降低远处转移 加重正常组织损伤加重正常组织损伤头颈部癌的治疗（同期放化疗）同期放化疗同期放化疗头颈部癌的治疗（同期放化疗）待续同期放化疗同期放化疗(Cooper 2005)头颈部癌的治疗（同期放化疗）待续常规分次放疗常规分次放疗GORTEC94-01 III、IV
21、期口咽癌期口咽癌5年结果年结果(n=226)5年总存活率年总存活率5年局部控制率年局部控制率 单纯放疗单纯放疗 16%25%同期放化疗同期放化疗 22%48%P值值 0.05 0.002 （Denis 2003）头颈部癌的治疗（同期放化疗）RTOG 91-11随机分组研究随机分组研究（n=517）-Maor 2002 A组组(n=173)B组组(n=172)C组组(n=172)p值值 保喉率保喉率75%88%72%0.0182年局部控制率年局部控制率61%78%56%90%90%较早出现淋巴结转移的肿瘤：鼻咽癌、扁桃体癌、舌根癌和下咽癌较早出现淋巴结转移的肿瘤：鼻咽癌、扁桃体癌、舌根癌和下咽癌第二原发肿瘤：第二原发肿瘤：10-15%10-15%（呼吸道和上消化道）呼吸道和上消化道）手术、放疗或两者联合对早期的头颈部癌可达到根治的目的手术、放疗或两者联合对早期的头颈部癌可达到根治的目的肿瘤局部和淋巴结引流区外照射剂量：肿瘤局部和淋巴结引流区外照射剂量：6060GyGy（N0N0时时50 50 GyGy）原发灶追加剂量至原发灶追加剂量至66-7066-70GyGy（Dax=75GyDax=75Gy）局部进展期头颈鳞癌同期放化疗是重要的临床研究题目局部进展期头颈鳞癌同期放化疗是重要的临床研究题目5 5年总存活率为年总存活率为40-50%40-50%小结谢谢！谢谢！头颈部癌的放射治疗
