1、11/12/2019.1急性心肌梗死再灌注治疗策略急性心肌梗死再灌注治疗策略11/12/2019.2 AMI的发病特点：发病率高：常见猝死原因之一 病情凶险：致死或致残率高 危害性大：以老年或老年前期人群高发，但近几年青壮年发病率显著上升 可救治：经正确的治疗后多可挽救生命或显著改善预后11/12/2019.3 AMI治疗关键在于尽早、充分、持久的开通梗死相关血管（Infarction Related Artery）开通IRA的手段-静脉溶栓治疗-急诊PCI-急诊CABG 前两种治疗方案均可有效的开通IRA，挽救存活心肌，改善心肌梗死患者预后，第三种治疗仅在有经验的大医院才能实施。11/12/
2、2019.411/12/2019.5静脉内溶栓治疗-治疗开始早，方法简便易行-IRA开通率只有60-75%，TIMI 3级血流仅50%，适用范围窄，再狭窄率高，出血并发症发生率高急诊PCI-IRA开通率高，TIMI 3级血流达90-95%，适用范围广，再缺血发生率低-早期介入有利于早期的危险分层-技术和设备要求较高，开始治疗相对较晚-能提高24小时全天候急诊PCI的医院相对较少11/12/2019.6溶栓治疗 类：STEMI患者90min内不能进行 PCI 者，除非有禁忌证都应进行溶栓治疗(证据水平A)：(1)症状发作0.1mv；(2)症状发作12 h，新发或阵发LBBB。a类:(1)无禁忌证
3、，症状发作0.1mv STEM I可实施溶栓(证据水平 B)。III类（相对禁忌证）：(1)STEMI症状发生24h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(证据水平C)：(2)12导联心电图ST段压低，如不考虑正后壁MI不应采取溶栓治疗(证据水平A)。11/12/2019.7 绝对禁忌证：(1)既往任何时间脑出血病史，1年内发生卒中或脑血管事件；(2)脑血管畸形；(3)原发或转移颅内恶性肿瘤；(4)3月内缺血性卒中(除外3 h内急性卒中)；(5)怀疑主动脉夹层；(6)活动性内脏出血或出血体质(不包括月经)；(7)3月内严重头部闭合性创伤或面部创伤。(8)血压高于200/120mmHg11/12/201
4、9.8 常用溶栓药物：尿激酶（UK）:非纤维蛋白特异激活剂，无抗原性。用法：150200万u+100 ml NS，30 min 内快速静脉滴注，90 min再通率约50。链激酶（SK）:非纤维蛋白特异激活剂，有抗原性，可引起过敏反应，对血循环和血栓部位均有激活作用。用法：150万u+100 ml NS（或5GS），1 h内静脉滴注，90 min再通率51。重组纤溶酶原激活剂（rt-PA）:纤维蛋白特异激活剂，可选择作用于血栓部位。加速给药方案：8 mg静脉注射、42 mg 90 min 内静脉滴注，90 min 再通率79.3。11/12/2019.9溶栓成功指标11/12/2019.10 目
5、前推荐溶栓后目前推荐溶栓后24h内常规行冠脉造影检查，必要时行补救内常规行冠脉造影检查，必要时行补救PCI。11/12/2019.11介入治疗 适应症：起病12小时以内 起病超过12小时，但仍有缺血证据，如胸痛剧烈，ST段回落后再次抬高，出现严重充血性心力衰竭，血流动力学或心电不稳定甚至心源休克等11/12/2019.12直接PCI：1.如果即刻可行，且能及时进行（就诊-球囊扩张时间控制90min），对于发病12h的STEMI可采取直接PCI（I类推荐、证据水平A）。2.年龄75岁、在发病36h内出现休克、病变适合血运重建，并能在休克发生18h内进行者，应行直接PCI（I类推荐、证据水平A）。
6、3.症状发作12h、伴有严重心功能不全和/或肺水肿患者应行直接PCI（I类推荐、证据水平B）。4.没有PCI条件的基层医院，静脉溶栓不失为好的选择；但如果有溶栓禁忌症，尽快转运有PCI条件的医院应强调转运PCI的重要性：事实上，STEMI患者应首先在90min内转运到PCI中心进行直接血管成形术，而不是药物溶栓。11/12/2019.13易化PCI：1.易化PCI是指为提高STEMI患者冠状动脉开通率，在拟行直接PCI前给予抗凝药物、溶栓药物或GPb/a受体拮抗剂的治疗策略。2.虽然至今尚未证实易化PCI较直接PCI能进一步改善STEMI患者预后，但临床肯定其作用。补救性PCI：1.90min
7、内溶栓失败血管未通者，仍可从补救性PCI中获益，仍需尽快送往PCI中心，应采取血管成形术进行紧急救治。2.即使有介入条件的医院，进行溶栓失败同时合并大面积MI且发病小于12h的患者，可进行补救性PCI。3.接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项推荐其接受直接PCI治疗（I类推荐）：（1）年龄75岁、发病36h内的心源性休克、适合接受再血管化治疗；（2）发病12h内严重心力衰竭和/或肺水肿（KILLIP III级）；（3）有血流动力学障碍的严重心律失常。11/12/2019.1411/12/2019.15小结STEMI再灌注治疗首选直接PCI应积极推动转运PCI、补救PCI，尽量减少时间延迟。在不具备PCI条件的医院推广静脉溶栓意义重大，尤其3h内的STEMI，其效果与PCI相当。直接PCI最重要的意义是开通IRA血流，对多支血管病变以处理梗死相关血管为要。开通血管同时做好心肌水平的再灌注治疗11/12/2019.16
