1、郑州市第七人民医院郑州市第七人民医院慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎chronic glomerulonephritis1.概述概述慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现，病情进展缓慢，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。2.病因病因 1、原发性肾小球疾病（多数）2、急性肾小球肾炎（少数）病因和发病机制病因和发病机制 急性肾炎迁延不愈，病程在一年以上可转入慢性肾炎，大部分慢性肾炎并非由急性肾炎转变而来3.病因和发病机制病因和发病机制内、外源性内、外源性抗原抗原 相应相应AbAb肾小球沉积肾小球沉积CIC循环免疫复合物的沉积循环免疫复合物
2、的沉积免疫炎症反应免疫炎症反应4.病因和发病机制病因和发病机制 固有抗原固有抗原 循环抗体循环抗体（肾小球基底膜（肾小球基底膜 或上皮细胞或上皮细胞)原位免疫复合物原位免疫复合物原位免疫复合物的沉积原位免疫复合物的沉积免疫炎症反应免疫炎症反应5.非免疫因素非免疫因素病因和发病机制病因和发病机制 1.肾实质性高血压高血压引起肾小动脉硬化性损伤2.三高学说：肾小球内高压力、高灌注、高滤过高压力、高灌注、高滤过，引起肾小球硬化 3.长期大量蛋白尿蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损伤4.4.脂质代谢异常脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化6.系膜增生性肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶节段性肾
3、小球硬化病理病理慢性肾炎有多种病理类型引起7.光镜：肾小球系膜细胞和基质弥漫增生免疫病理：系膜区及毛细血管壁颗粒样IgA（IgA肾病）、IgG或IgM（非IgA系膜增生性肾炎）沉积。电镜：系膜区电子致密物沉积 左侧是正常，右侧是系膜增生性肾系膜增生性肾小球肾炎小球肾炎的模式图主要的特点是系膜细胞和基质系膜细胞和基质的增生的增生以及上皮细胞足突的部分或广泛融合。系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎8.系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现内
4、皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征双轨征”，基膜增厚、不均匀，基膜增厚、不均匀免疫病理：常见大量常见大量C3C3，伴或不伴，伴或不伴IgGIgG呈颗粒样沉积于系膜区及毛细呈颗粒样沉积于系膜区及毛细血管壁血管壁电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物系膜区和内皮下可见电子致密物 左侧是正常，右侧是系膜毛细血管系膜毛细血管性肾小球肾炎性肾小球肾炎的模式图主要的特点是系膜细胞和系膜系膜细胞和系膜基质的增生，基质的增生，毛细血管袢呈毛细血管袢呈“双轨征双轨征”9.膜性肾病膜性肾病光镜：肾小球弥漫性病变。肾小球弥漫性病变。早期病变：早期病变：免疫复合物在基底膜上皮细胞免疫复合物在基底膜上皮细胞侧沉积；侧沉积
5、；典型病变：典型病变：免疫复合物刺激基底膜产生钉突样反应；免疫复合物刺激基底膜产生钉突样反应；晚期晚期病变：病变：基底膜广泛增厚固缩。基底膜广泛增厚固缩。免疫病理：IgGIgG和和C C3 3呈细颗粒状在肾小球毛细血管壁沉积。呈细颗粒状在肾小球毛细血管壁沉积。电镜：早期见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物早期见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物,若钉突形成若钉突形成,常常伴广泛足突融合伴广泛足突融合 左侧是正常，右侧膜性肾病膜性肾病的模式图肾小球基底膜弥漫增厚基底膜弥漫增厚在上皮下有电子致密物沉积，形成钉突足突细胞的弥漫融合10.局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化光镜：病变呈局灶、节段分
6、布病变呈局灶、节段分布 ，主要表现为受累肾小球节段硬化（，主要表现为受累肾小球节段硬化（系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连等）相应肾小管萎缩、肾系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连等）相应肾小管萎缩、肾间质纤维化。间质纤维化。免疫病理：IgMIgM和和C C3 3在肾小球受累节段呈团块状沉积在肾小球受累节段呈团块状沉积电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合肾小球上皮细胞足突广泛融合 局灶性肾小球肾炎局灶性：局灶性：即部分肾小球。即部分肾小球。节段性：节段性：即每个肾小球的部分毛即每个肾小球的部分毛细血管袢细血管袢11.临床表现临床表现可发生于任何年龄，好发于可发生于任何年龄，好发于中青年中青年，男
7、男多于女多于女早期表现为乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差早期表现为乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差水肿水肿蛋白尿蛋白尿血尿血尿高血压高血压肾功能不全肾功能不全12.临床表现临床表现1 1、蛋白尿、蛋白尿 正常尿蛋白定量150mg/d 尿蛋白常在1-3g/d1-3g/d 尿蛋白定量3.5g/d 称大量蛋白尿，多见于肾病综合征机理：肾小球滤过膜屏障破坏 分子屏障：肾小球滤过膜仅允许一定大小的蛋白通过 电荷屏障：肾小球滤过膜带负电荷、阻止含负电荷的 血浆蛋白通过13.临床表现2 2、血尿、血尿 正常尿沉渣红细胞3个/HP 血尿来源鉴别：采用新鲜尿沉渣相差显微镜u 肾小球源性血尿变形RBC血尿u 非肾小球源性血尿
8、均一形态正常RBC血尿 14.机理：肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝时，受血管内压力在挤出时受损，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用。环形、葫芦状环形、葫芦状RBCRBC非均一非均一RBCRBC棘形棘形RBCRBC尿沉渣镜检尿沉渣镜检 临床表现15.临床表现3 3、水肿、水肿 基本病理：水钠潴留水钠潴留 A、肾小球滤过率肾小管重吸收正常球管失衡 B、高血压和毛细血管通透性增加会使水肿持续加重 16.临床表现4 4、高血压、高血压 又称肾性高血压 机理 A：钠、水潴留 容量依赖型高血压 以收缩压为主 B：肾素分泌增多 肾素依赖型高血压 以舒张压为主 C：肾内降压物质分泌减少
9、：激肽释放酶激肽、前列腺素17.临床表现5 5、肾功能损害、肾功能损害 CRF病理类型保养，治疗慢性肾炎慢性肾炎感染，劳累感染，劳累血压高，或肾毒性药物血压高，或肾毒性药物18.实验室检查1、尿常规o 正常人尿蛋白定性呈阴性 24小时尿蛋白定量150mg 若150mg/24h150mg/24h时称为蛋白尿 尿蛋白常在尿蛋白常在1 13g/d3g/d.o 正常人尿沉渣镜检RBC 0偶见/HP 若3 3个个/HP/HP、尿外观无血色者，称镜下血尿 尿呈红色或洗肉水样，为肉眼血尿 尿红细胞增多，可见管型尿红细胞增多，可见管型 19.实验室检查2、尿蛋白圆盘电泳 中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。中
10、分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。3、尿红细胞相差显微镜 尿畸形红细胞尿畸形红细胞8080，可能为肾性血尿 4、肾功能检查 CCr代替GFR评估肾小球滤过功能 正常人Ccr为80120ml/min1.73m2 若CCr50ml/min1.73m2，血BUN、Cr才异常 5、B超：正常或双肾回声增强，双肾缩小等 6、肾穿刺 20.1、病史 2、临床表现 3、尿检等 4、肾穿刺 凡尿化验异常尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、伴或者不伴水肿及高血压病史达三个月以上水肿及高血压病史达三个月以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾炎传性肾炎后，临床
11、可诊断为慢性肾炎。诊断21.慢性肾炎主要应与以下疾病鉴别：1.继发性肾小球疾病 狼疮肾炎狼疮肾炎鉴别诊断p好发于青、中年女性p有发热、皮疹、关节痛、溶贫、白细胞减少，肾脏病变等多系统受损的临床表现p免疫学检查可检出多种自身抗体特别是出现高效价抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等有助于系统性红斑狼疮肾炎的诊断22.鉴别诊断p好发于青少年p有典型的皮肤紫癜（多见于下肢及臀部，对称分布，分批出现，瘀点大小不等，呈紫红色，略高出皮肤，压之不褪色，可伴轻微痒感,7-14天渐退）p可伴关节痛、腹痛及黑便p多在皮疹出现后14周左右出现血尿和（或）蛋白尿 过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎23.鉴别诊断糖尿
12、病肾病糖尿病肾病p好发于中老年p早期可发现尿微量白蛋白排出增加，逐渐发展成大量蛋白尿，病程10年以上的糖尿病患者会出现大量蛋白尿。p糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。24.2 2型糖尿病伴蛋白尿患者肾活检的指征型糖尿病伴蛋白尿患者肾活检的指征 糖尿病起病距肾脏病间隔时间短于5年 肾小球源性血尿突出 大量蛋白尿时血压正常 急性肾损伤或者急性疾病的肾病综合征 出现显性蛋白尿时，血压正常、无糖尿病引起的其他器官损害25.2.Alport2.Alport综合征综合征 常起病于青少年（多在10岁之前），眼眼（球型晶状体等）耳耳（神经性耳聋）肾肾（血尿、轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）家族史家族
13、史（多为性连锁显性遗传）鉴别诊断26.3.3.其他原发性肾小球病其他原发性肾小球病无症状性血尿和无症状性血尿和/或蛋白尿或蛋白尿 无水肿、高血压和肾功能减退感染后急性肾炎：感染后急性肾炎：A：链球菌感染链球菌感染后24周发病，过去无肾炎病史 B：多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功能正常 C：血清补体补体C3C3下降，B超检查肾脏体积增大 D：病情短期内恢复鉴别诊断27.鉴别诊断 患者年龄较大 先有长期高血压、后有蛋白尿等 远曲肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早 尿蛋白量较少 尿液浓缩功能减退、夜尿增多 常有其他靶器官（心、脑）并发症 肾穿刺病理检查不同4.4.原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害
14、28.鉴别诊断5.5.慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多见于女性，常有尿路感染病史 肾功能损害多以肾小管损害为主 临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症 尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性 肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称29.治疗治疗目的治疗目的：防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状 防治严重并发症 而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标30.一、积极控制高血压和减少尿蛋白一、积极控制高血压和减少尿蛋白 高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，血压125/75mmHg；蛋白尿1g/d，血压130/8
15、0mmHg；选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药。治疗31.1.1.ACEIACEI或或ARBARB2.2.钙拮抗剂钙拮抗剂3.3.受体阻断剂受体阻断剂4.4.受体阻断剂受体阻断剂5.5.利尿剂利尿剂6.6.限盐限盐肾素肾素血血管管紧紧张张素素原原血血管管紧紧张张素素血血管管紧紧张张素素ACE非非ACE动脉收缩动脉收缩交感兴奋交感兴奋醛固酮醛固酮阻阻力力容容积积肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统治疗降血压治疗降血压治疗32.控制血压控制血压 ACEI ACEI与与ARBARB的作用机制的作用机制血管舒张血管舒张缓激肽释放缓激肽释放抗增殖抗增殖33.ACEI ACEI
16、ARBARB作用在ACE水平面 作用在Ang-受体水平只阻断Ang-增加的经典合成途径 同时阻断经典和非经典的途经不影响AT-2受体 增加AT-2受体的作用 阻断缓激肽灭活 对缓激肽无作用副作用 干咳,血管神经性水肿 副作用少控制血压控制血压 ACEI ACEI与与ARBARB生理作用的区别生理作用的区别34.扩张肾小球出球小动脉扩张入球小动脉，降低肾小球内高压力、高灌注、高滤过 减少肾脏中Ang和醛固酮的分泌，促进水钠排泄，减轻水钠潴留 减缓缓激肽降解，促进一氧化碳及前列腺素生成，舒张血管，降低肾脏血管阻力 ACEIACEI的作用机制的作用机制ACEIACEI的不良反应的不良反应 咳嗽 低血
17、压 高血钾 血肌酐升高 神经血管性水肿 消化系统 恶心、呕吐等 粒细胞减少 过敏反应治疗35.二、限制食物中蛋白及磷入量二、限制食物中蛋白及磷入量 A：蛋白总量控制 多优质蛋白（蛋、奶、瘦肉）少植物蛋白（豆类）低优质蛋白+必需氨基酸 B：低磷食物（动物内脏、骨髓）C:适量维生素（蔬菜、水果）、微量元素 水肿时限盐或禁盐水肿时限盐或禁盐 治疗36.三、应用抗血小板聚集药三、应用抗血小板聚集药大剂量双嘧达莫（300400mg/d）、小剂量阿司匹林（40300mg/d）有抗血小板聚集作用。目前结果显示对系膜毛细血管性肾炎有一定降尿蛋白作用。四、糖皮质激素和细胞毒的药物四、糖皮质激素和细胞毒的药物一般不主张积极应用，但患者肾功能正常或尿蛋白较多，如无禁忌者可试用，无效者逐步撤去。五、避免加重肾脏损害的因素五、避免加重肾脏损害的因素 感染、劳累、妊娠及肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素，含马兜铃酸中药等）均可能损伤肾脏，导致肾功能恶化，应予以避免。治疗37.CRF慢性肾炎慢性肾炎预后慢性肾炎病情缓慢进展慢性肾炎病情缓慢进展 最终将至慢性肾衰竭最终将至慢性肾衰竭 个体差异较大个体差异较大 病理类型为重要影响因素 治疗治疗 控制血压、降低蛋白尿 保养保养 避免感染、劳累、使用肾毒性药物38.谢谢谢谢路漫漫其修远兮 吾将上下而求索！39.
