1、晕厥起搏治疗晕厥的病因分类晕厥的病因分类神经介导性神经介导性直立性低血压直立性低血压心律失常性心律失常性器质性器质性心肺疾病心肺疾病脑血管病脑血管病血管迷走性血管迷走性?颈动脉窦高颈动脉窦高敏敏?特定情形特定情形?咳嗽咳嗽?排尿后排尿后?等等等等药物诱导性药物诱导性?血容量不足血容量不足?自主神经功自主神经功能障碍能障碍?原发原发?继发继发缓慢型缓慢型?病窦病窦?房室阻滞房室阻滞?快速型快速型?室速室速*?室上速室上速主动脉狭窄主动脉狭窄?肥厚性梗阻型肥厚性梗阻型心肌病心肌病?肺动脉高压肺动脉高压?动脉窃血动脉窃血综合征综合征?TIA?癫痫癫痫?LQTS?56%不明原因不明原因 18%2%20
2、%3%1%中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识对心脏科医生的重要性对心脏科医生的重要性65 years3%n=60717%10%24%23%13%30%18%19%?65 yearsn=68443%心源性心源性血管迷走性血管迷走性中枢神经系统中枢神经系统未明原因的未明原因的其他其他对电生理医生的重要性对电生理医生的重要性心动过缓心动过缓36%正常窦性心律正常窦性心律58%心动过速6%神经反射性晕厥神经反射性晕厥(NMS)?分类分类1.血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥(VVS)2.颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征(CSS)3.场景性晕厥场景性晕厥?机制机制?基本机制：基本机制：不当的、过强的神经反射
3、不当的、过强的神经反射?临床机制临床机制：心率减慢、血压下降心率减慢、血压下降血管迷走性晕厥（血管迷走性晕厥（VVSVVS）?分为混合型、心脏抑制型及血管抑制型。分为混合型、心脏抑制型及血管抑制型。?发病机制：发病机制：1.贝贝-亚反射亚反射(Bezold-Jarisch reflex)2.压力感受器反射压力感受器反射3.交感神经活性交感神经活性4.基因多态性基因多态性5.血管活性物质血管活性物质血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥临床表现：临床表现：低血压、心动过缓、心脏停跳低血压、心动过缓、心脏停跳诊断：诊断：倾斜试验，阳性率为倾斜试验，阳性率为50，特异性，特异性为为90，异丙肾可提高诊断率，异
4、丙肾可提高诊断率直立倾斜试验直立倾斜试验(1)无输液者卧位至少无输液者卧位至少5分钟，有输液者至少分钟，有输液者至少20分钟；分钟；(2)倾斜角度倾斜角度600700；(3)被动倾斜时间被动倾斜时间2045分钟；分钟；(4)如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物。油作为激发药物。(5)异丙肾上腺素的剂量异丙肾上腺素的剂量 13g/min，使平均心率增加，使平均心率增加 20%25%，用药时，用药时不必将患者放回仰卧位；不必将患者放回仰卧位；(6)直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为直立位舌下硝酸甘油喷
5、雾剂固定剂量为400g；(7)试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括用药，晕厥发作为试验阳性。试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括用药，晕厥发作为试验阳性。中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识倾斜试验阳性反应的分类倾斜试验阳性反应的分类1型型 混合型混合型 晕厥时心率减慢但心室率不低于晕厥时心率减慢但心室率不低于 40bpm或低于或低于40bpm的时间短于的时间短于10秒伴有或不伴有时间短于秒伴有或不伴有时间短于 3秒的心脏停搏，心率减秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。慢之前出现血压下降。2A型型 心脏抑制心脏抑制但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于 40bpm
6、，时，时间超过间超过10秒，但无超过秒，但无超过3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。下降。2B型型 伴有心脏停搏的伴有心脏停搏的心脏抑制心脏抑制。心脏停搏超过。心脏停搏超过3秒，血压下降在心秒，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。率减慢之前出现或与之同时出现。3型型 血管减压型血管减压型。晕厥高峰时心率减慢不超过。晕厥高峰时心率减慢不超过10%。中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识倾斜试验适应证倾斜试验适应证I级级1从事高危作业不明原因的单次晕厥患者、或反复发作但无器质从事高危作业不明原因的单次晕厥患者、或反复发作但无器
7、质性心脏病的患者、或有器质性心脏病但已经排除心源性晕厥的患性心脏病的患者、或有器质性心脏病但已经排除心源性晕厥的患者。者。2 临床上提示可能为反射性晕厥的患者。临床上提示可能为反射性晕厥的患者。II级级1了解晕厥血流动力学改变类型调整治疗方案。了解晕厥血流动力学改变类型调整治疗方案。2 鉴别剧烈运动引起的晕厥与癫痫。鉴别剧烈运动引起的晕厥与癫痫。3 评估不明原因反复晕倒的患者评估不明原因反复晕倒的患者4 评估反复先兆晕厥或头晕评估反复先兆晕厥或头晕中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识颈动脉窦晕厥（颈动脉窦晕厥（CSSCSS）颈动脉窦晕厥诱发因素：颈动脉窦晕厥诱发因素
8、：?牵引颈动脉窦的动作，如颈部突然转动或仰视牵引颈动脉窦的动作，如颈部突然转动或仰视?起立和其它迅速的体位变动；起立和其它迅速的体位变动；?衣领过高或钮扣过紧；衣领过高或钮扣过紧；?情绪激动；情绪激动；?腰穿作梗阻试验压迫颈部，偶尔发生。腰穿作梗阻试验压迫颈部，偶尔发生。颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩?初步评估原因不明晕厥患者，年龄在初步评估原因不明晕厥患者，年龄在40岁以上。有颈动脉疾病和岁以上。有颈动脉疾病和卒中危险的患者应避免卒中危险的患者应避免.?取仰卧位和立位两种体位取仰卧位和立位两种体位?持续监测心电、血压。持续监测心电、血压。?在胸锁乳突肌前缘环状软骨水平用力按摩右侧颈动脉窦在胸锁乳突
9、肌前缘环状软骨水平用力按摩右侧颈动脉窦510秒，秒，如果未获得阳性结果，如果未获得阳性结果，12min后按摩对侧。后按摩对侧。?如果触发心脏停搏反应，则静注阿托品，重复按摩评估减压反射如果触发心脏停搏反应，则静注阿托品，重复按摩评估减压反射的作用。的作用。中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩?先右后左先右后左?按摩而不是阻断按摩而不是阻断?按摩时间按摩时间5-10秒秒?立位或卧位立位或卧位?记录心电及血压记录心电及血压3秒长间隙秒长间隙Carotid Sinus50mmHg收收缩压下降缩压下降症状症状+颈动脉窦按摩阳性标准颈动脉窦按摩阳性标准?颈动脉窦按摩的反应传统上分为心
10、脏抑制型（如心脏颈动脉窦按摩的反应传统上分为心脏抑制型（如心脏停搏）和血管抑制型（收缩压下降）或混合型。室性停搏）和血管抑制型（收缩压下降）或混合型。室性停搏持续停搏持续3 sec，收缩压下降，收缩压下降50mmHg为混合型。为混合型。?对于无其他原因可以解释的晕厥患者阳性反应可以诊对于无其他原因可以解释的晕厥患者阳性反应可以诊断为颈动脉窦过敏。断为颈动脉窦过敏。中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识反射性晕厥的治疗反射性晕厥的治疗?压力对抗练习压力对抗练习?倾斜训练倾斜训练?药物治疗药物治疗?起搏治疗起搏治疗?神经节丛消融治疗神经节丛消融治疗起搏治疗机制起搏治疗机制(1)(1)通过提供已设定好的最
11、低限心率，通过提供已设定好的最低限心率，起搏器能预防出现起搏器能预防出现在多数血管迷走性晕厥患者中的严重的缓慢型心律失在多数血管迷走性晕厥患者中的严重的缓慢型心律失常和心脏停搏常和心脏停搏；(2)(2)发生心率突然降低，通过双腔起搏器的频率骤降反应发生心率突然降低，通过双腔起搏器的频率骤降反应功能能自动提供高频率起搏。功能能自动提供高频率起搏。通过增加血管迷走性晕通过增加血管迷走性晕厥初始时的心排血量，可预防血管迷走性晕厥的发作厥初始时的心排血量，可预防血管迷走性晕厥的发作。频率骤降反应频率骤降反应?检测窗口检测窗口(10 seconds to 2.5 minutes)?检测范围检测范围Dro
12、p Size(10-50 bpm)?骤降频率骤降频率Drop Rate(30-100 bpm)?检测次数检测次数(non-programmable 2)?干预频率干预频率(60-180 ppm)干预间期干预间期(1-15 minutes)相关试验相关试验 ISSUE-3ISSUE-3Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology?双盲、随机、多中心、安慰剂对照的临床试验。双盲、随机、多中心、安慰剂对照的临床试验。?纳入标准：纳入标准：4040岁，岁，2 2年内年内3 3次晕厥症状和监控中发现自发性心次晕厥症状和监控中发现自发
13、性心跳停止。跳停止。?511511例均接受例均接受ILRILR，研究期间有，研究期间有8989例晕厥例晕厥3 3次或无晕厥但有次或无晕厥但有6s6s的心脏停搏。其中的心脏停搏。其中7777例被随机分配，（例被随机分配，（N=77N=77）随访）随访2 2年，年，2727例晕例晕厥复发。厥复发。?8/388/38例：起搏组（有频率骤降反应的例：起搏组（有频率骤降反应的DDDDDD起搏器）起搏器）?19/3919/39例：例：对照组（仅开启感知功能）对照组（仅开启感知功能）一级终点：晕厥复发一级终点：晕厥复发Circulation.2012;125:2566-2571.?Circulation.2
14、012;125:2566-2571.结果：起搏组降低了结果：起搏组降低了32%症状复发的绝对风险和症状复发的绝对风险和57%的相对风险。的相对风险。结论：双腔起搏治疗对年龄结论：双腔起搏治疗对年龄4040岁，有长时间心脏停搏患者有效。岁，有长时间心脏停搏患者有效。Circulation.2012;125:2566-2571.An Analysis From the ISSUE-3An Analysis From the ISSUE-3?对对ISSUE-3ISSUE-3研究中的研究中的136136例入选者进行分析，评价例入选者进行分析，评价TTTT（tilt testtilt test）预测晕厥
15、复发的作用。预测晕厥复发的作用。?136136例中例中TTTT阳性阳性7676例，例，TTTT阴性阴性6060例。例。N=52N=52例例NMSNMS患者均接受心脏起患者均接受心脏起搏治疗。搏治疗。TTTT阳性组：阳性组：2626例例TTTT阴性组：阴性组：2626例例实验对照组：实验对照组：4545例（未经处理的病人）例（未经处理的病人）?一级终点：晕厥复发一级终点：晕厥复发Circ Arrhythm Electrophysiol.2014;7:10-16.结果：结果：TT诱发的心脏起搏能预测与诱发的心脏起搏能预测与 ILR记录类似的心脏停搏形式，阳性预测值为记录类似的心脏停搏形式，阳性预测
16、值为 86%，接受起搏治疗后，晕厥复发率在接受起搏治疗后，晕厥复发率在 TT阳性组、阳性组、TT阴性组分别为阴性组分别为55%、5%.结论：心脏起搏在结论：心脏起搏在 TT阴性、有心脏起搏的神经介导性晕厥患者有效；相反，在阴性、有心脏起搏的神经介导性晕厥患者有效；相反，在 TT阳阳性的患者中，即使有心脏起搏事件，起搏效果仍不佳。目前的研究仍不能预测或性的患者中，即使有心脏起搏事件，起搏效果仍不佳。目前的研究仍不能预测或需要其他研究证实。需要其他研究证实。Circ Arrhythm Electrophysiol.2014;7:10-16.起搏治疗心脏抑制型晕厥总体评价起搏治疗心脏抑制型晕厥总体评
17、价?起搏治疗对起搏治疗对VVS的效果研究现仅有数个小规模的研究，且其早期的效果研究现仅有数个小规模的研究，且其早期的非盲性观察研究中均为明显的阳性结果，但在随机对照研究中，的非盲性观察研究中均为明显的阳性结果，但在随机对照研究中，这些阳性结果并未能保持其一致性。这些阳性结果并未能保持其一致性。?现今最大的和最好的研究设计得出的结果，仅仅提示起搏治疗可现今最大的和最好的研究设计得出的结果，仅仅提示起搏治疗可能对有严重症状的少数人群有效，即能对有严重症状的少数人群有效，即ILR记录到的有明确心跳停记录到的有明确心跳停止的患者。止的患者。?当前国际上的指南仍推荐保守治疗为第一线治疗。当前国际上的指南
18、仍推荐保守治疗为第一线治疗。20092009 ESCESC晕厥治疗指南晕厥治疗指南反射性晕厥的起搏治疗建议反射性晕厥的起搏治疗建议?类适应证类适应证反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏所致反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏所致的晕厥的晕厥?类适应证类适应证类：反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性类：反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏心脏抑制反射引起心室停搏类：明显的有症状的神经心源性晕厥，合并自发或倾斜试验类：明显的有症状的神经心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓诱发的心动过缓2010年中国心脏起搏指南反射性晕厥的起搏
19、治疗建议反射性晕厥的起搏治疗建议类适应证类适应证（）颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或（）颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状仅有迷走刺激症状（）场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（）场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生2010年中国心脏起搏指南治疗治疗NMSNMS起搏器类型选择起搏器类型选择?颈动脉窦性晕厥：颈动脉窦性晕厥：1.双腔或单腔心室起搏可以用于颈动脉窦过敏综合征患者。双腔或单腔心室起搏可以用于颈动脉窦过敏综合征患者。2.单腔单腔AAI起搏器不推荐使用于颈动脉窦过敏综合征患者。起搏器不推荐使用于颈动脉窦过敏综合征
20、患者。?血管迷走性晕厥：血管迷走性晕厥：1.双腔起搏器可用于神经心脏性晕厥双腔起搏器可用于神经心脏性晕厥2.单腔单腔AAI起搏器不推荐使用于神经心脏性晕厥患者。起搏器不推荐使用于神经心脏性晕厥患者。JACC Vol.60,No.7,2012 Gillis et al.689August 14,2012:682 703病例汇报病例汇报?男性，男性，43岁，反复头晕、黑曚、晕厥岁，反复头晕、黑曚、晕厥3年。年。?多于饮酒、排尿、情绪激动时出现，伴出汗多于饮酒、排尿、情绪激动时出现，伴出汗?体检体检 P 76次分次分BP 130/80mmHg,心肺检查未见异常。心肺检查未见异常。入院心电图入院心电图心脏彩超心脏彩超倾斜试验中心电图倾斜试验中心电图倾斜试验报告倾斜试验报告安装安装DDDDDD起搏器起搏器谢 谢！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
