1、骨质疏松症诊断和质量控制标准解读原发性骨质疏松症治疗原则和方案选择 解读大纲:治疗原则和方案选择 1.治疗原则 2.治疗对象的选择 3.药物种类范围选择 4.药物单个应用的选择 一线推荐 二线推荐 5.治疗时机选择 6.疗程选择 7.联合和序贯治疗方案选择1.骨质疏松药物治疗原则 a目标原则目标原则 1.主要目标：降低骨质疏松性骨折风险主要目标：降低骨质疏松性骨折风险 （预防首次和再次骨折）（预防首次和再次骨折）2.具体目标：减缓、改善、矫治具体目标：减缓、改善、矫治 导致骨松性骨折的风险因素导致骨松性骨折的风险因素 低骨量（骨量低下低骨量（骨量低下骨松改变）骨松改变）异常骨代谢（转换状态）异
2、常骨代谢（转换状态）有关导致骨量和骨质量的危险因素有关导致骨量和骨质量的危险因素 （固有、非固有）（固有、非固有）1.Body JJ et al:Osteoporos Int,2010,21:1657-16802.Commings SR et al:JBMR,2013,3:433-438 1.骨质疏松药物治疗原则 b 3.药物治疗的个体化原则药物治疗的个体化原则 人群差异性治疗人群差异性治疗 可达目标可达目标:60yr.85 yr.个体差异性治疗个体差异性治疗1.Serverman et al:Osteoporos Int,2011,22:1-92.Cummings SR et al:JBMR
3、,2013,3:433-438循证医学循证医学规范操作规范操作 个体化个体化各国指南并无制定个患者各国指南并无制定个患者 目标治疗决策目标治疗决策 Goal-directed therapy药物治疗能消除首次和再次骨折？1.降低骨折就可降低死亡率，降低骨折就可降低死亡率，2.骨松症与衰老进程的机制相同，骨松症与衰老进程的机制相同，3.骨松症系基因、环境和生活方式骨松症系基因、环境和生活方式 综合作用结果，综合作用结果，4.从某种意义上讲是一类超常速的衰老现象从某种意义上讲是一类超常速的衰老现象 只能降低，不能消灭只能降低，不能消灭 降低首次和再次骨折降低首次和再次骨折 药物治疗三注意药物治疗三
4、注意1.1.积极矫正异常骨丢失积极矫正异常骨丢失 (包括伴发其他疾病和用药所致包括伴发其他疾病和用药所致)2.2.积极缓解骨松及骨折后不适症状积极缓解骨松及骨折后不适症状3.3.尽可能缩减残疾程度，尽可能缩减残疾程度，保护好残存功能最大限度的发挥保护好残存功能最大限度的发挥2.药物治疗对象的选择 a 1.确诊骨松患者：确诊骨松患者：BMD-2.5骨折骨折 2.骨量低下患者：骨量低下患者：BMD-2.5-1.0 +1项以上项以上CRF 骨折骨折 3.无无BMD测定时：测定时：-已发生过脆性骨折已发生过脆性骨折 -OSTA筛选为筛选为“高风险高风险”-FRAX工具计算：工具计算：髋部骨折概率髋部骨
5、折概率3%3%任何重要骨松性骨折任何重要骨松性骨折概率概率20%20%原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南,2011版版,CJOBMR,2011,4:2-172.药物治疗对象的选择 b 主要国家指南认识差异主要国家指南认识差异 1.骨密度治疗阈值：骨密度治疗阈值：T-score-3.01 2.骨折风险评估：骨折风险评估：高、中、低界定高、中、低界定2 工具评估：工具评估：OSTA使用使用 FRAX评估治疗阈值：有年龄或国家区分评估治疗阈值：有年龄或国家区分3 50岁岁:8%/80岁岁:30%1.Briot K et al:2012 update of French guidelin
6、es.Joint Bone Spine,2012,79:3o4-3132.Papaioannou A et al:CMAJ,2010,182(17):1864-18733.Kanis JA et al:NOGGOsteoporos Int,2008,19:1395-1408 加拿大医学会对风险级别的界定加拿大医学会对风险级别的界定 1.高风险高风险:(1)FRAX评估骨折概率评估骨折概率20%(2)50岁岁+有过椎体有过椎体,髋部脆性骨折髋部脆性骨折 或一个以上脆性骨折或一个以上脆性骨折2.中风险中风险:FRAX评估骨折概率评估骨折概率10-20%(1)+T4-L4侧位平片存在侧位平片存在Fx
7、 (2)+65岁岁+Wrist-Fx (3)+T-score:股骨颈股骨颈椎体椎体 (4)+使用其他促骨快丢失药物使用其他促骨快丢失药物 (5)+近近12月中跌倒月中跌倒2次次3.低风险低风险:FRAX评估骨折概率评估骨折概率10%不予药疗不予药疗 5年后再评估年后再评估Papaioannou A et al:CMAJ,2010,182(17):1864-1873 药疗药疗 3.药物种类范围选择 a.1.询证医学证据（级别）询证医学证据（级别）2.权威学术机构指南的认可权威学术机构指南的认可 3.尽可能有尽可能有行政当局的认可和批准行政当局的认可和批准 也不妨碍科学地应用也不妨碍科学地应用 有
8、效有效+安全安全+方便方便+医保范围医保范围 指南有助指南有助 经验治疗的不准确性经验治疗的不准确性 文献资料的复杂性文献资料的复杂性 3.药物种类范围选择 b.我国我国FDA批准治疗骨质疏松症药物批准治疗骨质疏松症药物1.双磷酸盐类双磷酸盐类:阿伦、依替、伊班、利噻、唑来阿伦、依替、伊班、利噻、唑来2.降钙素类降钙素类:鲑鱼、鳗鱼鲑鱼、鳗鱼3 雌激素类雌激素类 4.甲状旁腺激素甲状旁腺激素4.选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂6.锶盐锶盐 7.活性活性VD8.VK 9.植物雌激素植物雌激素10.中药：中药：SFDA批准批准 原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南,2011
9、版版,CJOBMR,2011,4:2-17药物药物对骨折风险的作用和证据水平对骨折风险的作用和证据水平备注备注双膦酸盐类依替膦酸钠；A；B；AFDA未批准利塞膦酸钠；A；A；AFDA批准用于预防或治疗降钙素*；B；A未研究FDA批准用于治疗；EMA不再批准用于治疗（因其可增加肿瘤发生的风险）锶盐；A；A；A未批准SERMs他莫昔芬；A未研究；AFDA未批准注：对骨折风险的作用：=下降；无作用；证据水平：A=强（strong）；B=中等（fair）；C=弱（weak）；SERMs：选择性雌激素受体调节剂Qaseem A,et al.Ann Intern Med.2008;149(6):404-1
10、5.美-欧药事当局对抗骨松药物总结3.药物种类范围选择 c.药物种类选择方法学药物种类选择方法学 1.1.选用药物化学名与商标名？选用药物化学名与商标名？通用名和商标名通用名和商标名 正牌品和仿制品正牌品和仿制品(Quality&Generic)2.2.学术与药政管理认可不一致学术与药政管理认可不一致 行政当局行政当局非批准医保药物可否使用？非批准医保药物可否使用？美美FDA药物种类选择方法处理药物种类选择方法处理 1.1.药物化学名与商标相结合药物化学名与商标相结合1-21-2 通用名和商标名通用名和商标名 2.2.学术认可与药政管理相分离学术认可与药政管理相分离3 3 非批准医保药物非批准
11、医保药物 可按医生判断也可使用可按医生判断也可使用 (证据水平限证据水平限1 1和和2)2)1.NOF 2010 2.Canada 2002,20103.AACE 20104.单个药物应用的选择 a.众多药物如何依次选用？众多药物如何依次选用？1.一线推荐一线推荐 First-line agents2.二线推荐二线推荐 Second-line3.三线推荐三线推荐 Third-line1.重点推荐重点推荐 Strongly Recom.2.一般推荐一般推荐 Recommended3.证据不足推荐证据不足推荐 Insufficient Evi.Recom.4.不推荐不推荐 Not Recommen
12、ded1.优先推荐优先推荐 First priority2.次要推荐次要推荐 Second priority4.单个药物应用的选择 b.大纲大纲:单个药物选择单个药物选择建议建议 1.一线推荐一线推荐2.二线推荐二线推荐3.三线推荐三线推荐1.优先推荐优先推荐 2.次要推荐次要推荐 +1.一线或优选药物一线或优选药物 2.二线或次选药物二线或次选药物 3.特殊选择药物特殊选择药物 依据依据:有效有效(证据水平证据水平)+安全安全+方便方便+医保范围医保范围 4.单个药物应用的选择 b.一线或优选药物一线或优选药物：二线或次选药物二线或次选药物阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠 口服药
13、口服药顺应性差顺应性差 胃肠道胃肠道不能耐受不能耐受 静注静注唑来膦酸唑来膦酸 锶盐或锶盐或SERMs 其他药物其他药物:伊班膦酸钠伊班膦酸钠 依替膦酸钠依替膦酸钠 SERMs 维生素维生素K、AVD等等 特殊选择药物特殊选择药物 甲旁性激素甲旁性激素 抗抗RANKL抗体抗体 4.单个药物应用的选择 b.特殊选择药物解释和讨论特殊选择药物解释和讨论 1.甲旁性激素甲旁性激素 PTH1-34 2.抗抗RANKL抗体抗体 Denosumba 3.雌激素雌激素 4.鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素 5.骨松症药物治疗疗程 a 每一药物疗程：每一药物疗程：1.1.按其药物自身特点按其药物自身特点(实验和临床实验和
14、临床)骨药效起效、维持、消失时间骨药效起效、维持、消失时间 2.2.达到最大效益和维护目标达到最大效益和维护目标 所需的剂量和时间所需的剂量和时间(临床证据临床证据)(安全性安全性+有效性有效性)药物疗程取决于药物疗程取决于 各药物自身的特点和已获得的临床研究结果各药物自身的特点和已获得的临床研究结果 5.骨松症药物治疗疗程 b 1.确立治疗最佳目标确立治疗最佳目标 2.确立治疗无反应、失败目标确立治疗无反应、失败目标 1.Cummings SR et al：JBMR,2013,28(3):433438 2.Adachi D A,et al:.Osteoporos Int.2012;23:27
15、6974举目标例：举目标例：1.血脂治疗目标：血脂治疗目标：LDL-C 冠心病冠心病 100 mg/dL 存在存在1 1风险因素风险因素 130 mg/dL 一般人群一般人群 160 mg/dL 骨质疏松症目标：骨质疏松症目标：1.BMD改变率改变率 2.FRAX评估下降度评估下降度 3.BTM改变率改变率骨松症药物治疗疗程 药物长期应用的临床试验和总结药物长期应用的临床试验和总结 提供了疗程的循证依据提供了疗程的循证依据 1.1.双磷酸盐双磷酸盐1010年年 2.2.SERM雷诺昔芬雷诺昔芬8 8年年 3.3.雌激素雌激素6 6年年 4.4.雷奈酸锶雷奈酸锶8 8年年(10)(10)5.PT
16、H 18-245.PTH 18-24月月骨松症药物治疗疗程 NAMS:2010 position statement.Menopause,2010,17:23-541.1.主张连续服药主张连续服药:衰老相关性慢性疾病衰老相关性慢性疾病 治疗治疗5 5年后停服会加速骨丢失，年后停服会加速骨丢失，明显增加痛性椎体骨折明显增加痛性椎体骨折2.2.双膦酸盐类：双膦酸盐类：疗程疗程3-53-5年年 风险评估后药物假期风险评估后药物假期1-21-2年年 假期用药：假期用药：SERMSERM或其他非或其他非BPSBPS类类3.3.激素类和生物制剂类药物：激素类和生物制剂类药物：一旦停用一旦停用其疗效会较快消
17、退其疗效会较快消退各类药物的推荐疗程及注意事项药物药物推荐疗程推荐疗程注意事项注意事项钙和维生素D（含活性维生素D）长期定期监测血、尿钙水平降钙素一个疗程3个月PTH（特立帕肽）24个月双膦酸盐一般3-5年根据疗效反应和不良反应，酌情考虑停药或用药假期；疗效良好者可继续用雌激素尚无明确疗程限定，5年为宜每年评估禁忌证及利弊分析SERMs尚无明确疗程限定根据治疗反应而定锶盐尚无明确疗程限定，3年为宜根据治疗反应而定骨质疏松症诊断和质量控制标准骨质疏松症诊断和质量控制标准6.联合和序贯治疗方案选择1.钙和维生素：钙和维生素：适量补给应视为药疗的基本干预措施适量补给应视为药疗的基本干预措施2.不推荐
18、：不推荐：同时联合应用同一作用机制的抗松药同时联合应用同一作用机制的抗松药 BMD可可 抗骨折疗效抗骨折疗效“NO3.PTHBPSBPS先后序贯治疗可采用先后序贯治疗可采用4.新型药物正改变联合用药效果新型药物正改变联合用药效果 组织蛋白酶抑制剂组织蛋白酶抑制剂PTH效高效高 Kanis JA et al:Osteoporos Int,2008,19:399原则和方案选择小结 1.药物治疗原则：药物治疗原则：询证依据询证依据+个体化个体化 2.基础措施基础措施贯穿整个贯穿整个药疗过程药疗过程 3.药疗对象：药疗对象：骨松患者和骨松高风险人群骨松患者和骨松高风险人群 4.一线或优选药物是双膦酸盐一线或优选药物是双膦酸盐 首选钠口服首选钠口服ALN、RIS 不能耐受时可选用静注剂型不能耐受时可选用静注剂型 5.疗程：疗程：3-5年，不少于年，不少于1年年 谢谢各位谢谢各位
