1、心房颤动卒中预防指南解读心房颤动卒中预防指南解读首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 房颤卒中预防房颤卒中预防-荟萃分析荟萃分析Ann Intern Med 2007;146:85764%22%小剂量阿司匹林预防低危房颤卒中小剂量阿司匹林预防低危房颤卒中疗效及安全性均不优于对照组疗效及安全性均不优于对照组Stroke 2006;37:447 治疗组：治疗组：426例例 对照组：对照组：445例例 由于两组主要终由于两组主要终点事件无差异，点事件无差异，试验提前结束试验提前结束Japan AF Stroke Trial阿司匹林预防高危房颤卒中阿司匹林预防高危房颤卒中丹麦队列研
2、究丹麦队列研究(n=132,172(n=132,172)(1.731.90)(1.061.23)(1.781.95)Thromb Haemost 2011;106:739地区地区北美北美南美南美西欧西欧东欧东欧中东中东非洲非洲印度印度中国中国亚洲亚洲中心（个）18231922820222011患者（例）18021127197525368961089252019511278全球房颤全球房颤 REGISTRY研究研究47个国家；个国家；163个中心；个中心；15174例患者例患者=参与的国家2011 ESCESC 2011有房颤史，有房颤史，CHADS2 2 OACCHADS2 2 OAC使用率使
3、用率*P 0.005 vs.北美北美*全球房颤全球房颤 REGISTRY研究研究不同地区的不同地区的INRINR达标情况达标情况P 0.005 vs.北美北美*ESC 2011*全球房颤全球房颤 REGISTRY研究研究卒中合并卒中合并AF入院时抗凝率入院时抗凝率（加拿大）加拿大）Stroke 2009;40:235仅仅39%39%使用华法林，有卒中史者使用华法林，有卒中史者54%54%使用华法林，使用华法林，INRINR控制在治疗范围内低于控制在治疗范围内低于10%10%15%15%Int J Stroke 2011;10:1747中国卒中合并中国卒中合并AF抗栓治疗现状抗栓治疗现状Chin
4、aQUEST 研究研究62个中心个中心,4782例卒中例卒中,10%合并合并AF,平均平均72岁岁OAC服用率服用率未卒中未卒中8%卒中住院卒中住院11%出院出院3月月13%出院出院12月月10%目标目标INR日本日本2010指南指南 1个中危因素个中危因素:华法林华法林房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗2011 ACC/AHA/HRS指南指南房颤卒中危险分层房颤卒中危险分层CHADSCHADS2 2积分积分JAMA 2001;285:2864 CHADS22需需OAC预防血栓栓塞并发症预防血栓栓塞并发症?CHADS2 积分积分治疗建议治疗建议0不抗栓不抗栓 or ASA1抗凝治疗抗凝治疗2抗凝治疗
5、抗凝治疗Chest 2012;141;7S危险因素危险因素CHADS2CHA2DS2VASCCHF/LV功能障碍功能障碍(C)11高血压（高血压（H）11年龄年龄75岁（岁（A）12糖尿病（糖尿病（D）11卒中卒中/TIA/栓塞史（栓塞史（S）22血管疾病（血管疾病（V）-1年龄年龄65-74（A）-1性别（女性）（性别（女性）（Sc）-1总积分总积分692010 ESC指南指南 OAC应用范围扩大应用范围扩大2010 ESC指南指南 OAC应用范围扩大应用范围扩大CHADS2-VASc 积分积分抗栓建议抗栓建议2OAC1OAC 或者阿司匹林；或者阿司匹林；首选首选OAC0阿司匹林或不需抗栓；
6、阿司匹林或不需抗栓；首选不需抗栓首选不需抗栓CHADS2和和CHA2DS2-VASc积分积分SPORTIFSPORTIF试验抗凝治疗的试验抗凝治疗的AFAF患者患者7,3297,329例例0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%低危中危高危各危险分层比例各危险分层比例2.0%31.1%66.9%0.0%5.8%94.2%CC-VStroke 2010;41:00INR监测频率：抗血栓治疗指南监测频率：抗血栓治疗指南ACCP 8thACCP 9thChest 2012;141;7S华法林过量时的处理ACCP 9抗栓指南uINR4.510，无出血，停华法林，不建议常规用V
7、itKuINR10，无出血，停华法林，建议应用VitKu华法林相关的大出血l首选凝血酶原复合物，其次血浆输注lVitK5-10mg缓慢静注，并补充凝血因子Chest 2012;141;7S抗血小板药物华法林-增加出血并发症Thrapie,2000,55:681PCI合并合并AFuPCI术后的房颤患者，短期内华法林、阿司匹林75-100mg、氯吡格雷75mg联合应用l金属裸支架患者三药联用至少1个月l植入西罗莫司支架者三药联用至少3个月l紫杉醇支架三药联用至少6个月u长期稳定患者仅应用华法林u应尽量避免应用药物洗脱支架，除非考虑到临床或血管病变的原因（IIa，C）Eur Heart J 2010
8、;31:2369Stroke 1991;22:98360岁后房颤每岁后房颤每10岁增加岁增加1倍倍9%0.5%年龄每增加年龄每增加10岁，房颤发生率增加岁，房颤发生率增加1倍倍-Framingham 心脏研究心脏研究13.1%4.7%l 严重出血多发生于严重出血多发生于服药的服药的90天内天内 l 21%因安全性停药因安全性停药l 缺血性卒中高危的缺血性卒中高危的患者华法林致严重患者华法林致严重出血的风险更高出血的风险更高 Circulation 2007:2689 老年房颤卒老年房颤卒中预防：中预防：BAFTABAFTA研究研究华法林华法林优于优于阿司匹林阿司匹林Lancet；2007老年患
9、者房颤抗凝强度（老年患者房颤抗凝强度（INR达标）达标）2006 ACC/AHA/ESC指南年龄75岁的老年房颤患者华法林抗凝，INR达标值为1.62.5（b,C）2010 ESC指南指南老年房颤患者华法林抗凝，使用较低的老年房颤患者华法林抗凝，使用较低的INR靶目靶目标值缺乏大规模临床研究数据支持，故不建议标值缺乏大规模临床研究数据支持，故不建议INR48h）复律的抗凝治疗）复律的抗凝治疗p传统抗凝l前三后四，INR 2.0-3.0l电复律前后，未抗凝者栓塞率5.3；抗凝0.8pTEE指导下复律l无血栓：复律前普通肝素至华法林达标(INR 2.0-3.0)；复律后继用华法林至少4周l有血栓：
10、抗凝周后TEE血栓溶解lTEE vs.前3后4抗凝：卒中率0.81%VS.0.50%NEJM 2001;344:1411妊娠合并房颤妊娠合并房颤ESC2010ACCF/AHA/HRS 2011推荐推荐证证据据推荐推荐证证据据卒中高危者妊娠期卒中高危者妊娠期应应抗抗凝治凝治疗疗并根据妊娠期并根据妊娠期选选择择抗凝抗凝药药CC妊娠妊娠3月后至月后至预产预产期前期前1月服用月服用OACBbC妊娠妊娠3月内或月内或预产预产期前期前1月月应应用普通肝素用普通肝素BbB妊娠妊娠3月内或月内或预产预产期前期前1月月应应用低分子肝素用低分子肝素BbC指南关于指南关于AF复律前的抗栓治疗复律前的抗栓治疗uAF持
11、续时间48h，复律前应服华法林维持INR至少3w；复律后继服用至少4w（IB）uAF持续48h之内，复律前抗凝与否应基于患者卒中风险（IIa,C）u复律前食道超声检查替代抗凝（IIa,C）,复律后抗凝至少4周（INR达标，LWHF过度）Circulation 2011.123:104 外科围术期外科围术期AF抗栓（抗栓（ACCP9）Chest 2012;141;7Su牙科小手术，充分口腔内止血或停用华法林23du皮肤科小手术，充分止血而不用停用华法林；u白内障手术，不需停用华法林u冠心病双联抗血小板，CABG术前不需停阿司匹林，术前5天停氯吡格雷uPCI术后二联抗血小板，外科手术最好在裸支架术
12、后至少6周或药物支架术后至少6月之后进行；若必须手术者围术期不停抗血小板外科围术期外科围术期AF华法林的应用华法林的应用（ACCP9）血栓栓塞风险 定义术前肝素/低分子肝素过渡术后高危 CHADS2积分5或6;近3m卒中或TIA;RHD停5d 需要12-24h之后服中危 CHADS23或4分同上 据患者情况同上低危 CHADS20-2分，无卒中或TIA史同上 不需要同上Chest 2012;141;7S新型抗凝药物新型抗凝药物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接口服直接Xa因子抑
13、制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射间接注射间接Xa因子抑制剂因子抑制剂磺达肝癸钠磺达肝癸钠Idraparinux达比加群达比加群APCsTM(ART-123)NOAC 与华法林对比研究与华法林对比研究 临床试验临床试验RELYROCKET-AF ARISTOTLE入选病例入选病例18,11314,26618,201抗凝药物抗凝药物达比加群达比加群110/150mg Bid 利伐沙班利伐沙班20mg Qd阿哌沙班阿哌沙班 5mg Bid研究设计研究设计非劣效非劣效非劣效非劣效非劣效非劣效CHADS2121主要终点主要终点卒中和体循环栓塞卒中和体循环栓塞同同
14、RELY同同RELY安全终点安全终点大出血大出血大出血大出血大出血大出血NEJM09;363:187511;365:88311;365:981RELY:达比加群降低栓塞风险达比加群降低栓塞风险NEJM 2010;363:187514.7416.56事件/数量:1754/60151993/60762166/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群150 mg BID华法林华法林01025总体出血事件总体出血事件(%/年年)2015518.37RR 0.78(95%CI:0.730.83)P0.001(Sup)RR 0.91(95%CI:0.850.96)P=0.002(Sup
15、)RRR22%RRR9%NEJM 2009;363:1875RELY:达比加群降低出血事件达比加群降低出血事件ROCKET-AF:利伐沙班利伐沙班降低栓塞风险降低栓塞风险01234560120240360480600720840960No.at risk:利伐沙班利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634华法林华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655华法林华法林HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P（非劣性）:0.001天事件发生率事件发生率(%)利伐沙班利伐沙班利伐沙班华
16、法林事件发生率%1.712.16NEJM 2011;365:88321%RRRARISTOTLE:阿派沙班阿派沙班降低栓塞风险降低栓塞风险阿派沙班 212 pts,1.27%per year 华法林 265 pts,1.60%per yearHR 0.79(95%CI,0.660.95);P(superiority)=0.011 No.at RiskApixaba 9120 8726 8440 6051 3464 1754Warfarin 9081 8620 8301 5972 3405 1768P(非劣效非劣效)0.00121%RRRNEJM 2011;365:981Am J Cardiol
17、 2012 EpubNOAC好好华法林好华法林好NOAC vs.华法林华法林所有卒中所有卒中缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中0369121821ASAApixabanP 0.001月月ASA 2791 2720 2541 2124 1541 626 329Apix 2809 2761 2567 2127 1523 617 353 54%54%AVERROES研究研究阿哌沙班预防栓塞优于阿司匹林阿哌沙班预防栓塞优于阿司匹林NEJM 2011,364:806 HR=1.1395%CI=0.74-1.75P=0.57AVERROES研究大出血大出血NEJM 2011;364:806年致命出血
18、率年致命出血率华法林华法林vs.vs.达比加群达比加群vs.ASAvs.ASA1.NEJM 2011;364:806 2.NEJM 2009;360:1;3.Circulation 2011;123:2363注意：非华法林、达比加群和阿司匹林之间直接比较注意：非华法林、达比加群和阿司匹林之间直接比较不同不同NOAC间接比较间接比较主要终点：卒中和体循环栓塞主要终点：卒中和体循环栓塞JACC 2012;59:1413不同不同NOAC间接比较间接比较安全终点：大出血安全终点：大出血JACC 2012;59:1413在亚洲人群中的应用在亚洲人群中的应用(亚洲亚洲 vs vs 全球）全球）Thromb
19、 Haemost 2012 Epub卒中卒中/外周栓塞外周栓塞出血出血RELY2.28 vs 1.69ROCKET AF5.21 vs 4.3225.67 vs 20.34ARISTOTLE3.1 vs 1.64.1 vs 3.09在亚洲人群中的应用在亚洲人群中的应用(亚洲亚洲 vs vs 全球）全球）Thromb Haemost 2012 Epub卒中卒中/外周栓塞外周栓塞出血出血RELY1.77 vs 1.11ROCKET AF4.27 vs 3.826.43 vs 20.75ARISTOTLE2.1 vs 1.272.1 vs 2.13临床试验中临床试验中NOAC停药率依然较高停药率依然
20、较高达比加群150mg bid华法林1 1年时停年时停药药16%16%10%10%2 2年时停年时停药药21%21%18%18%消化不良消化不良11.3%11.3%5.8%5.8%利伐沙班 20mg Qd华法林停药停药24%24%22%22%阿派沙班 20mg Qd华法林停药停药25%25%28%28%Data from RELY,Rocket-AF and ARISTOTLE studyNOAC还是导管消融？总结总结卒中并发症是房颤患者致死致残的主要原因卒中并发症是房颤患者致死致残的主要原因合理的抗凝治疗降低卒中发生、改善预后合理的抗凝治疗降低卒中发生、改善预后国内房颤抗凝现状堪忧国内房颤抗凝现状堪忧建立系统、规范的抗凝管理和随访系统建立系统、规范的抗凝管理和随访系统新型口服抗凝药不劣于甚至优于华法林，对提高新型口服抗凝药不劣于甚至优于华法林，对提高OACOAC的覆盖率和依从性将起到推动作用的覆盖率和依从性将起到推动作用谢谢！
