1、深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防11.DVT的概念的概念2.DVT形成原因形成原因3.DVT的预防的预防4.手术外科手术外科DVT的预防的预防5.物理预防的机理物理预防的机理6.物理预防优势物理预防优势7.规范治疗与指南规范治疗与指南深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防2l深静脉血栓（DVT）：是指静脉血液在某些因素的作用下凝固了，形成血块后堵住了血管，造成血流不通畅。l肺栓塞（PE）：其主要来源于深静脉血栓的形成，故肺血栓拴塞多为深静脉血栓形成的并发症。当栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生坏死即肺梗死。DVT和和PE的概念的概念3lDVT与PE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、不同部位的
2、表现l51%-71%的下肢DVT患者可能发生PEl90%的PE来源于下肢DVTDVT和和PE4l静脉血栓形成的机制首先由德国医生Rudolf Virchow（1821-1902）于1856年提出。他指出任何导致血管内皮细胞损伤，血流动力学紊乱，以及凝血因子异常的因素都是血栓形成的高危因素。这一理论延续了150 多年，至今仍然适用和有效，被称为“Virchow 三因素”。5深静脉血栓形成的原因深静脉血栓形成的原因Virchows 三要素三要素6深静脉血栓（DVT）形成的三大因素 1.血流滞缓(卧床或制动72小时以上、手术、妊娠、分娩等）2.静脉壁损伤(外伤、手反复穿刺静脉或静脉内留置输液导抗癌药
3、物、造影剂等）3.血液高凝状态(高龄、创手术大面积烧伤、妊娠及产恶 性肿瘤、严重感染、脱水等）深静脉血栓形成的原因深静脉血栓形成的原因7静脉血栓栓塞的危险静脉血栓栓塞的危险因素因素(ACCP-7)创伤创伤（大创伤或下肢损伤）（大创伤或下肢损伤）卧床，下肢瘫痪卧床，下肢瘫痪肿瘤（进展性或隐匿性）肿瘤（进展性或隐匿性）肿瘤治疗（激素、化疗、新生血管抑制剂、放疗）肿瘤治疗（激素、化疗、新生血管抑制剂、放疗）静脉受压（肿瘤、血肿、动脉功能不全）静脉受压（肿瘤、血肿、动脉功能不全）既往静脉血栓栓塞既往静脉血栓栓塞高龄高龄妊娠及产后妊娠及产后口服含有雌激素成分的避孕药或激素替代治疗口服含有雌激素成分的避孕
4、药或激素替代治疗选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂促红细胞生成素促红细胞生成素急性内科疾病急性内科疾病炎症性肠病炎症性肠病肾病综合症肾病综合症骨髓增生障碍骨髓增生障碍阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症肥胖肥胖中心静脉置管中心静脉置管原发性或继发性易栓症原发性或继发性易栓症8l肿胀：上下肢非对称、或对称水肿l色素沉着l压痛l低热l50%以上的DVT没有症状和体征，被称为“沉默的杀手”DVT的临床表现的临床表现9lDVT综合症，容易复发lPE-肺拴塞，致死率非常高DVT的危害的危害1011美国一些死亡事件的原因美国一些死亡事件的原因 年死亡数年死亡数 12没有典型人种差别，
5、发生率相当DVT 的发生部位，临床症状，发生科室等情况，亚洲人群和西方人群未存在明显差异在亚洲国家，DVT 的预防明显低于西方西方和亚洲西方和亚洲DVT发生率对比发生率对比13高发病率l在西方国家，总人群年发病率DVT为1.0，PE为0.5。l在美国，VTE发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。高死亡率l急性PE中约11%死于发病后1小时内l未经治疗的PE患者病死率达5%30%高漏诊率l王辰院士说，因为没有详细统计资料，尚无确切数字，但最保守的估计也在70以上。阜外医院程显声教授撰文认为，在我国，肺栓塞的漏诊率超过80%。PE的三高率的三高率14所有致死性所有致死性PE病例在死亡
6、病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半 11.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.15预防 治疗行之有效、事半功倍只要临床具备DVT预防的意识和相应措施，就能大大降低DVT的发生率。DVT的预防的预防16预防与未预防预防与未预防 VTE 的结果对比的结果对比17
7、风险分层（风险分层（ACCP-7）18风险分层（风险分层（ACCP-7）19针对不同的预防措施和在不同的危险分层的不同的病人进行疗效利益评估结合Wells评分法，施以相应的预防措施给临床以切实可行的操作指导风险分层的意义风险分层的意义20基本预防药物预防物理预防联合预防DVT预防方法预防方法21手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用 卧床时抬高患肢多做深呼吸及咳嗽动作 尽早下床活动鼓励患者多做踝关节，腓肠肌和股四头肌活动或被动运动术中或术后补液，避免脱水而增加血液黏稠 基本预防基本预防22药物预防：药物预防：l华法令l肝素l低分子量肝素l磺达肝癸钠药物预防药物预防23药物预防在术
8、中绝对禁止脊髓损伤、颅脑外伤、大手术等24小时内为抗凝药物禁用期产科慎用，ACCP有提及，争议很大肾功能不全者慎用低分子量肝素（LMWH）神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，慎用必须进行临床监测（INR），合理用药阿司匹林预防DVT无效药物预防几点注意药物预防几点注意24出血风险评估表（出血风险评估表（HAS-BLED评分法）评分法）首字母首字母临床特点临床特点 得得 分分H高血压1A肾或肝功能异常(每项1分)1 或 2S卒中1B出血1L不稳定的INR值1E高龄(e.g.年龄 65 岁)1D吸毒或饮酒史(每项1分)1 或 23 为出血高危 总计 9取决于外科医生的手术情况取决于外科医生的手术情况252
9、6深静脉血拴（深静脉血拴（DVTDVT）药物预防）药物预防手术外科手术外科DVT的预防的预防27*Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism.CHEST 2004；126 疾病人群疾病人群 DVT发生率发生率普通外科手术 15-40%神经外科手术 15-40%胫骨骨折 20-70%髋部或膝盖手术 40-60%脊髓损伤 60-80%肺切除术26-60%冠脉搭桥手术 17-45%大创伤 40-70%胸腹联合伤 50-60%心肺移植 12-27%28WilliamGeerts WH,et al.Venous thromboembolism
10、 and its prevention in critical care.J crit care(June)2002:95-104.不同年代各种不同年代各种ICUICU患者尸解时患者尸解时PTEPTE的检出率的检出率尸检病例数 PTE发生率综合ICU（1978）66 27%RICU（1981）10 20%内科ICU （1981）40 23%外科ICU（1986）152 10%内科ICU（1988）41 7%外科ICU（2000）127 8%29n 脑卒中患者DVT发病情况488例住院脑卒中患者，DVT总体发生率21.7%缺血性脑卒中重度偏瘫患者DVT发生率为40%n骨科患者中骨科患者中DVT的
11、发病情况调查的发病情况调查 1606例骨科住院患者129例脊柱病患者，DVT发生率24.4%247例关节置换，在IPC干预下，DVT发生率21.9%1230例创伤患者，40岁，DVT发生率21.2%有DVT症状者为56.9%30住院患者静脉血栓栓塞的风险住院患者静脉血栓栓塞的风险估算估算患者患者静脉血栓栓塞风险静脉血栓栓塞风险内科患者内科患者普外科手术普外科手术妇科大手术妇科大手术泌尿外科大手术泌尿外科大手术神经外科手术神经外科手术卒中卒中膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术大创伤大创伤脊髓损伤脊髓损伤危重症患者危重症患者10-2010-2015-4015-40
12、15-4015-4015-4015-4015-4015-4020-5020-5040-6040-6040-8040-8060-8060-8010-10-808031外科手术常见危险因素外科手术常见危险因素n外科手术前危险因素基础病变:恶性肿瘤,心脏/呼吸功能衰竭外科因素:脊髓损伤、头外伤、骨折、多器官-系统损伤其他：高龄、既往VTE史、妊娠/产褥期、雌激素n外科手术中获得性因素制动：卧床、卒中、脊髓病变中心静脉置管、镇静剂、麻醉药的应用感染中毒症 机械通气止血带32手术本身的易栓因素手术损伤手术损伤组织、血管壁组织、血管壁 凝血激活术前状况术前状况 麻醉、体外循环麻醉、体外循环 血流缓慢 输血
13、、低温输血、低温 血液黏度 血栓危险 内皮异常 形成涡流血管吻合血管吻合循环阻断和组织损伤循环阻断和组织损伤33u不同麻醉方法对DVT发生的影响：全身麻醉后患者深静脉血栓的发生率最高,椎管内麻醉次之,区域阻滞麻醉和未行麻醉者相当*u手术中患者处于血栓发生三要素联动高风险状态：血管壁损伤（手术创伤）、血液高凝状态（创伤与麻醉）、静脉淤滞（麻醉）u药物禁忌，暴露空窗期，低分子肝素u手术中、后临近期是DVT的高发期手术中静脉栓特定成因手术中静脉栓特定成因*不同麻醉方法对骨科手术患者深静脉血栓形成的影响不同麻醉方法对骨科手术患者深静脉血栓形成的影响宁夏医科大学学报2013年 第1期|姚杰 孟尽海 王文
14、娟 刘斐 吴燕 王春生 宁夏医科大学 银川750004 宁夏医科大学总医院麻醉科 银川75000434外科手术预防外科手术预防VTE的推荐策略的推荐策略n必须树立DVT的预防意识，将预防措施贯穿围手术的全过程；n风险分层（Proposal for UWMC General Surgery DVT Prophylaxis）n高度个体化评价每位患者的危险性n预防策略的具体实施尽早开始预防性治疗每天对预防策略进行评价n预防策略的再评价确保适于患者具体情况预防n依从性应作为工作评价的一部分 利用各种方式来增加依从性n基于循证医学的指南不断更新3536ACCP-9 对外科手术预防DVT的推荐1.普通外科
15、手术2.血管外科手术3.妇产科手术4.泌尿外科手术5.腹腔镜手术6.胸外科手术7.冠脉搭桥手术8.神经外科手术9.创伤10.急性脊髓损伤11.合并内科因素12.骨科普通外科手术普通外科手术l接受小手术和无其他危险因素的低危低危普通外科患者,推荐早期和坚持活动早期和坚持活动(1A 级)l因良性疾病而接受大型手术的中度危险中度危险的普通外科患者,推荐低剂量普通肝素、低分子量肝低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达肝素素或磺达肝素(1A 级)l因肿瘤性疾病而接受大型手术的高度危险高度危险的普通外科患者，推荐使用低分子量肝素，低剂量低分子量肝素，低剂量普通肝素每日三次，或者使用磺达肝素普通肝素每日三次，或
16、者使用磺达肝素(1A 级)l有深静脉血栓形成多种危险因素的极高危极高危普通外科手术患者,推荐,药物方法药物方法(如低剂量普通肝素,每天3 次,或低分子量肝素，或磺达肝素)和机械方法机械方法（弹力袜或间歇气囊压迫装置）联合联合应用应用(1C 级)抗凝药物剂量按说明书推荐使用抗凝药物剂量按说明书推荐使用37l出血高危出血高危的普通外科手术患者,推荐一开始即一开始即使用机械预防使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A 级)。当当出血风险降低后，建议替换成或联合使用药物治疗(1C 级)l接受大型手术治疗的普通外科患者,建议药物治疗持续至出院之前持续至出院之前(1A 级)。对于部分高危患者，例如括接
17、受肿瘤手术或既往合并深静脉血接受肿瘤手术或既往合并深静脉血栓病史栓病史的患者,建议出院后低分子量肝素预防出院后低分子量肝素预防治疗治疗28天天(2A 级)普通外科手术普通外科手术38血管外科手术血管外科手术l无其他血栓栓塞危险因素无其他血栓栓塞危险因素,建议不常规进行血栓建议不常规进行血栓预防治疗预防治疗(2B 级级)l有其他血栓栓塞危险因素有其他血栓栓塞危险因素,推荐应用低剂量普通肝推荐应用低剂量普通肝素、低分子量肝素预防或磺达肝素素、低分子量肝素预防或磺达肝素(1C 级级)39妇产科手术妇产科手术l推荐对所有妇产科大手术患者进行常规血栓预推荐对所有妇产科大手术患者进行常规血栓预防防(1A
18、级级)l无无其他血栓栓塞危险因素及接受小型手术的患其他血栓栓塞危险因素及接受小型手术的患者，推荐早期和坚持活动者，推荐早期和坚持活动(1A 级级)l接受腹腔镜手术接受腹腔镜手术,推荐早期和坚持活动推荐早期和坚持活动(1A 级级)l存在静脉血栓形成危险因素且接受腹腔镜手术存在静脉血栓形成危险因素且接受腹腔镜手术的患者，推荐以下的患者，推荐以下一种或几种方法一种或几种方法:低剂量普低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜或通肝素、低分子量肝素、弹力袜或间歇气囊压间歇气囊压迫装置迫装置等等(1C 级级)l没有其他血栓栓塞危险因素、没有其他血栓栓塞危险因素、接受良性疾病大接受良性疾病大手术的患者手术的患者
19、,推荐低剂量普通肝素推荐低剂量普通肝素(1A 级级)，低，低分子量肝素分子量肝素(1A 级级),或或手术前开始应用间歇气手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时囊压迫装置直至术后患者能行走时(1B 级级)40l接受较大的恶性肿瘤手术接受较大的恶性肿瘤手术和有其他血栓栓塞危和有其他血栓栓塞危险因素的患者险因素的患者,推荐推荐（药物方法和机械方法联（药物方法和机械方法联合应用）合应用）常规应用普通肝素常规应用普通肝素,每天每天3 次次(1A 级级),或低分子量肝素或低分子量肝素(1A 级级)，手术前开始应用间手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时歇气囊压迫装置直至术后患者能行
20、走时(1A 级级),其他备选方法包括：应用低剂量肝素或低其他备选方法包括：应用低剂量肝素或低分子量肝素分子量肝素联合间歇气囊压迫装置联合间歇气囊压迫装置或弹力袜或或弹力袜或磺达肝素磺达肝素(均为均为1C 级级)。l对于妇产科大手术患者对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者建议预防持续至患者出院出院(1A级级)。l对于癌症接受大型手术对于癌症接受大型手术,或者既往有静脉血栓或者既往有静脉血栓栓塞史等特别高危的患者栓塞史等特别高危的患者,建议持续预防直至建议持续预防直至出院后出院后28天天(2C 级级)妇产科手术妇产科手术41泌尿外科手术泌尿外科手术l接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者接受经
21、尿道或其他低危泌尿外科手术的患者,推荐早期和坚持活动外推荐早期和坚持活动外(1A 级级)。l接受较大的开放性泌尿外科手术接受较大的开放性泌尿外科手术患者，推荐给患者，推荐给予常规抗凝药物治疗，即低剂量普通肝素予常规抗凝药物治疗，即低剂量普通肝素,23 次次/天天(1B级级),间歇气囊压迫装置和或弹力袜直间歇气囊压迫装置和或弹力袜直到患者可以活动到患者可以活动(1B 级级),或低分子量肝素或低分子量肝素(1C 级级)，或磺达肝素，或磺达肝素(1C 级级)。或者。或者联合应用药物联合应用药物治疗治疗（例如：低分子量肝素，低剂量普通肝素（例如：低分子量肝素，低剂量普通肝素或磺达肝素）或磺达肝素）和机
22、械方法（和机械方法（间歇气囊压迫装置间歇气囊压迫装置和和/或弹力袜）或弹力袜）(1C 级级)。l有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,推荐使用推荐使用间歇气囊压迫装置间歇气囊压迫装置和和(或或)弹力袜机械弹力袜机械性预防方法性预防方法,至少直至出血危险降低至少直至出血危险降低(1A 级级)。当出血风险降低时，建议改为药物方法替代或当出血风险降低时，建议改为药物方法替代或者联合应用药物治疗者联合应用药物治疗(1C 级级)42腹腔镜外科手术腹腔镜外科手术l无无血栓栓塞血栓栓塞危险因素危险因素,早期和坚持活动外早期和坚持活动外(1B 级级)l有有其他深静脉
23、血栓栓塞其他深静脉血栓栓塞危险因素危险因素,推荐以下推荐以下一种一种或或几种几种方法方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、磺达低剂量普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素、弹力袜或肝素、弹力袜或间歇气囊压迫装置间歇气囊压迫装置(均为均为1C 级级)43胸外科手术胸外科手术l接受大型胸外科手术的患者，建议给予接受大型胸外科手术的患者，建议给予常规药物常规药物治疗治疗：即低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达：即低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达肝素肝素(均为均为1C 级级)l有有出血高危出血高危的胸外科手术的患者，我们建议，给的胸外科手术的患者，我们建议，给予弹力袜或予弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗间歇气囊压
24、迫装置治疗(1C 级级)44冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术l接受冠脉搭桥术的患者，建议给予低分子量肝素，接受冠脉搭桥术的患者，建议给予低分子量肝素，低剂量普通肝素，或低剂量普通肝素，或双下肢弹力袜或间歇气囊压迫双下肢弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗装置治疗(1C 级级)l接受冠脉搭桥术的患者，建议低剂量普通肝素优于接受冠脉搭桥术的患者，建议低剂量普通肝素优于低分子量肝素低分子量肝素(2B级级)。l出血高危出血高危的接受冠脉搭桥术的患者，建议给予弹力的接受冠脉搭桥术的患者，建议给予弹力袜或袜或间歇气囊压迫装置治疗间歇气囊压迫装置治疗(1C 级级)45神经外科神经外科l推荐对接受神经外科大手术患者常规给予推
25、荐对接受神经外科大手术患者常规给予间歇气间歇气囊压迫装置进行血栓预防囊压迫装置进行血栓预防(1A 级级)l血栓栓塞高危血栓栓塞高危的神经外科手术患者的神经外科手术患者,建议建议联合应用联合应用机械预防机械预防（如弹力袜和（如弹力袜和/或间歇气囊压迫装置）和或间歇气囊压迫装置）和药物预防药物预防(低剂量普通肝素或低分子量肝素低剂量普通肝素或低分子量肝素)(2B 级级)46创伤创伤l推荐所有创伤患者都有必要接受血栓预防推荐所有创伤患者都有必要接受血栓预防(1A 级级)l无明显禁忌的患者无明显禁忌的患者,推荐尽早使用低分子量肝素推荐尽早使用低分子量肝素预防预防(1A 级级)l合并活动性出血的患者合并
26、活动性出血的患者,推荐推荐单独使用弹力袜或单独使用弹力袜或间歇气囊压迫装置的机械预防方法间歇气囊压迫装置的机械预防方法(1B 级级)。当出。当出血风险降低时，建议替换为或者血风险降低时，建议替换为或者联用联用药物预防治药物预防治疗疗(1C 级级)47创伤创伤l不不推荐常规进行推荐常规进行多普勒超声筛查多普勒超声筛查无症状深静脉血无症状深静脉血栓栓(1B 级级)l但静脉血栓栓塞的高风险患者但静脉血栓栓塞的高风险患者(如脊髓损伤如脊髓损伤,下肢下肢或骨盆骨折或骨盆骨折,较大的头部外伤较大的头部外伤,股静脉留置导管股静脉留置导管)和和未接受预防或预防不太满意患者未接受预防或预防不太满意患者,我们推荐
27、进行我们推荐进行多普勒超声筛查多普勒超声筛查(1C 级级)l推荐持续血栓预防直至出院推荐持续血栓预防直至出院(1C 级级)。建议行走。建议行走有明显障碍的患者在住院接受康复训练期间有明显障碍的患者在住院接受康复训练期间,持持续应用低分子量肝素或维生素续应用低分子量肝素或维生素K 拮抗剂拮抗剂(INR 目目标为标为2.5,范围为范围为2.33.0)(2C 级级)48急性脊髓损伤急性脊髓损伤l不完全性脊髓损伤的患者，若不完全性脊髓损伤的患者，若CT或核磁证实存在脊髓或核磁证实存在脊髓血肿形成，血肿形成，建议至少在急性损伤初期几天，以机械预建议至少在急性损伤初期几天，以机械预防方法代替药物预防治疗防
28、方法代替药物预防治疗(1C 级级)l在急性脊髓损伤后期，我们不建议单独使用低分子量在急性脊髓损伤后期，我们不建议单独使用低分子量肝素作为预防治疗肝素作为预防治疗(1A 级级)l不建议不建议将将下腔静脉滤器下腔静脉滤器作为肺栓塞的主要预防措施作为肺栓塞的主要预防措施(1C 级级)l在急性脊髓损伤的在急性脊髓损伤的恢复期恢复期,推荐持续应用低分子量肝素推荐持续应用低分子量肝素预防或转为口服维生素预防或转为口服维生素K 拮抗剂拮抗剂(INR 目标为目标为2.5,范围范围为为2.33.0)49合并内科合并内科情况情况的患者的患者l因充血性心力衰竭或急性呼吸系统疾病的急重症因充血性心力衰竭或急性呼吸系统
29、疾病的急重症内科患者，以及卧床或合并至少下述危险因素之内科患者，以及卧床或合并至少下述危险因素之一的患者：如进展期肿瘤、既往血栓栓塞病史、一的患者：如进展期肿瘤、既往血栓栓塞病史、感染中毒性休克、急性神经系统疾病、或炎症性感染中毒性休克、急性神经系统疾病、或炎症性肠病，建议给予低分子量肝素肠病，建议给予低分子量肝素(1A 级级)、低剂量普、低剂量普通肝素通肝素(1A 级级)或磺达肝素或磺达肝素(1A 级级)进行预防进行预防l有血栓栓塞危险因素的内科患者，若存在预防血有血栓栓塞危险因素的内科患者，若存在预防血栓栓塞的禁忌症，栓栓塞的禁忌症，建议使用弹力袜和或间歇气囊建议使用弹力袜和或间歇气囊压迫
30、装置压迫装置(1A级级)50选择性髋选择性髋/膝关节置换术膝关节置换术/股骨骨折手术股骨骨折手术l推荐常规应用以下三种方法之一推荐常规应用以下三种方法之一:低分子量低分子量肝素肝素(通常高风险剂量通常高风险剂量),手术前手术前12 小时或手术后小时或手术后1224 小时开始应用小时开始应用,或手术后或手术后46 小时应用小时应用通常高风险剂量的一半通常高风险剂量的一半,第第2 天增至通常高风险天增至通常高风险剂量剂量;磺达肝素磺达肝素(fondaparinux,2.5 mg,术后术后624 小时开始小时开始);维生素维生素K 拮抗剂拮抗剂,术前或手术前或手术当晚术当晚(INR 目标为目标为2.
31、5,范围为范围为2.33.0)(1A 级）级）l推荐推荐不单独不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量低剂量普通肝素、普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防静脉泵进行预防(1A 级级)l出血高危的患者出血高危的患者,推荐间歇气囊压迫装置或足部推荐间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防静脉泵进行预防(1A 级级)。当出血风险降低时，。当出血风险降低时，建议过度到或者建议过度到或者联合联合使用药物预防治疗使用药物预防治疗(1C 级级)51选择性髋选择性髋/膝关节置换术膝关节置换术/股骨骨折手术股骨骨折手术l使用低分子量肝者使用低分子量
32、肝者,因术前或术后开始应用的时间因术前或术后开始应用的时间差别极小差别极小,两种方法皆可接受两种方法皆可接受(1A 级级)l接受磺达肝素治疗者，治疗开始的时间为术后接受磺达肝素治疗者，治疗开始的时间为术后6-8小时或术后第一天小时或术后第一天(1A 级级)l出院时无症状的骨科大手术患者出院时无症状的骨科大手术患者,推荐不必常规进推荐不必常规进行超声检查行超声检查(1A 级级)l使用药物预防血栓形成至术后使用药物预防血栓形成至术后10-35天天52膝关节镜手术膝关节镜手术l无血栓栓塞危险因素无血栓栓塞危险因素,早期活动早期活动(2B 级级)l有有静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞危险因素危险因素或手术时间
33、延长或手术时间延长,手术复手术复杂等风险高于一般的患者杂等风险高于一般的患者,我们建议采用低分子量我们建议采用低分子量肝素预防血栓肝素预防血栓(1B 级级)53选择性脊柱手术选择性脊柱手术l无其他危险因素者无其他危险因素者,推荐只早期和坚持活动推荐只早期和坚持活动(2C 级级)。l有其他危险因素者有其他危险因素者如：高龄如：高龄,恶性肿瘤、神经恶性肿瘤、神经系统功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路系统功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术径手术,推荐采用推荐采用以下血栓预防措施之一以下血栓预防措施之一：术：术后低剂量普通肝素后低剂量普通肝素(1B 级级)，术后低分子量肝，术后低分子量肝素素
34、(1B 级级)，或，或围手术期间歇气囊压迫装置围手术期间歇气囊压迫装置(1B 级级)，也可以考虑使用弹力袜作为备选方法，也可以考虑使用弹力袜作为备选方法(2B 级级)。l有血栓栓塞多种危险因素者有血栓栓塞多种危险因素者,推荐推荐药物预防药物预防方方法（例如：低分子量肝素或低剂量普通肝素）法（例如：低分子量肝素或低剂量普通肝素）和机械方法和机械方法（例如：弹力袜和（例如：弹力袜和/或间歇气囊压或间歇气囊压迫装置）迫装置）联合联合(2C 级级)5455“骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后高发期是术后2424小时内小时内,所以预防应尽所以预防应尽早进行。
35、早进行。”-邱贵兴邱贵兴 北京协和医院骨科北京协和医院骨科l美国胸科医师协会（ACCP）在风险分层中，从中等风险到最高等风险均推荐使用IPC（间歇压力治疗）l中国骨科大手术静脉血栓预防指南推荐使用lICU病人深静脉血栓形成预防指南推荐使用l三级综合医院评审标准实施细则物理预防物理预防56u试验目的：试验目的：确定低分子量肝素和腿部确定低分子量肝素和腿部IPCIPC对预防妇科对预防妇科肿瘤术后静脉血栓的相关效果及并发症。肿瘤术后静脉血栓的相关效果及并发症。u方法：方法：随机分成两组，低分子肝素组随机分成两组，低分子肝素组107107位，位，IPCIPC组组101101位，对所有病人的下肢进行碘位
36、，对所有病人的下肢进行碘-125125纤维蛋白原扫描。临床和实验室有关纤维蛋白原扫描。临床和实验室有关出血并发症的各种数据预先已作记录出血并发症的各种数据预先已作记录。IPC与肝素预防与肝素预防DVT的的比较比较58结论：结论：IPC和低分子量肝素在预防静脉血栓的效果上相近，但是低分子量肝素更容易引起术后出血并发症。IPC与肝素预防与肝素预防DVT的比较的比较5960l作用机理作用机理l机理演示机理演示物理预防措施物理预防措施61在在2014第第11届中国血栓论坛届中国血栓论坛学习班学习班上协和医院上协和医院ICU刘大为教授特别说明了刘大为教授特别说明了IPC的抗栓机理，提到健侧肢体使用同样的
37、抗栓机理，提到健侧肢体使用同样有效。有效。62物理预防措施物理预防措施优势优势减少出血减少出血尽早进入尽早进入预防流程，预防流程，弥补药物弥补药物预防造成预防造成的空窗期的空窗期解决解决Virchow三联征的三联征的三个因素三个因素63物理预防的优势物理预防的优势n有效性 与药物预防效果相当，是一种有效的预防方式 与药物联合应用，进一步降低DVT发生率n安全性 没有出血并发症，对脊髓损伤、神经手术、大手术、脏器手术、凝血异常等患者优势明显 不需要凝血监测n填补手术时间窗，全程有效n对Virchows三要素均有效，全方位预防n操作简单，容易进行，无需监测n消肿，排除炎性致痛物质64l充血性心力衰
38、竭，肺水肿，肾源性水肿l肺栓塞，下肢新发DVTl不稳定性严重高血压（180/110以上）l腿部局部异常：皮炎，坏疽，近期植皮，畸形，手术物理预防禁忌症物理预防禁忌症65国外指南美国胸科医师协会 ACCP英国国家卫生与临床优化研究所 NICE加拿大妇产科学会 产科静脉血栓（VTE）的预防及治疗规范治疗与指南规范治疗与指南66国内指南与建议2007静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗中国专家共识2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南2009ICU患者深静脉血栓形成预防指南2009内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议2010 中国肿瘤患者静脉血栓栓塞预防专家建议院内深静脉血栓预防与管理建议三级综合医院评审标准实施细则规范治疗与指南规范治疗与指南67抗栓泵使用流程抗栓泵使用流程6869大星品牌谢谢！70
