1、第八节 手术室常用规章制度 一、参观制度 1、未经院方及科室负责人允许，不得进入手术室参观。2、参观人员凭参观卡换取手术室专用参观牌，更换手术 室专用参观衣、裤、口罩、帽子及鞋，否则拒参观，参观结束将衣、帽、鞋放在指定地点。3、参观人员只能在指定的手术间内参观，不得随意走 动。4、参观人员须遵守手术室的一切规则及制度。5、参观人员与无菌区须保持一尺远之距离。6、参观感染手术后不得再参观其它手术及手术间。7、节假日、夜班急诊手术谢绝参观。8、患者亲友无关手术人员，特殊感染手术谢绝参观。9、保持室内安静、清洁、不准吸烟。10、除本院及进修实习人员能上台手术外，其余人员一 律需要医务科批准，方可进入
2、手术室。11、手术室严格限制参观人数，一般情况下，每天参观 总人数不超过10人，其中每个手术间最多不超3人。12、外来参观手术室建设和管理者，应提前一天向护理 部申请，由护理部与手术室护士长联系，征得同意 后方可参观，一般情况下，只允许参观半限制区及 经污物通道参观限制区；特殊情况确需进入手术限 制区时，不能超过4人，正在进行的手术的手术间禁 止参观。二、无菌物品的保存制度无菌物品的保存制度 1、消毒后的物品均应放入无菌敷料室内，所有物品均 应注明灭菌日期、时间，填写好打包者姓名。2、高压灭菌的物品可存放1014天，多雨季节或潮湿气 候时可缩至710天，过期，发霉及潮湿包等均不能 使用，须清理
3、清洗后重新灭菌后再用，每日由器械准 备室护士负责清理过期包。3、煮沸消毒和化学药品消毒的物品，存放时间不得超过 24小时。4、已打开包布的物品和罐类，只限于24小时存放于手术 间使用，不得放回无菌敷料室。5、每台手术限用一套棉纤，无菌罐镊。三、药品管理制度三、药品管理制度1、每日由专人领取药品，同时清理药柜，且每周检查有 无过期及变质药品。2、手术室药品应有固定数量，随用随补。3、药物标签应鲜明醒目，由专人负责。不清楚，不醒目 者应立即更换。4、凡未标明启瓶日期及姓名的已开启液体禁用，注射药 品在使用时必须检查标签及密封情况，铝盖只启开中 心部分，不得整个撬开。每瓶局麻药仅限用于一个病 人。5
4、、毒、局、限药品由专人专柜管理，固定基数，并建立 使用登记本。6、急救药品放于取用方便的固定位置，用后及时补充。四、消毒隔离制度消毒隔离制度 1、成立消毒隔离质量监控小组，定期检查和制定有效 预防感染的措施。2、专人负责感染监控、评价、资料储存和信息上报工 作。3、专人负责无菌物品的包扎、消毒，做到包包监测，确保灭菌合格率100%。4、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持 室内肃静和整洁。5、手术室应严格划分限制区、半限制区、非限制区。入口 处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋 应分别存放。6、进入手术室必须更换拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和鞋。7、手
5、术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手 部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。8、感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁 消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆 菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严 格消毒处理。9、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术 间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主 任、护士长同意。感染手术拒绝参观。10、一切清洁工作均应湿式打扫，各手术间物体表面及 地面每日用清水擦拭，臭氧消毒常规2次。每周手术 间采用消毒液彻底清扫消毒1次，每月做细菌培养1 次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。11、所有高压灭菌物品均3M指
6、示胶带固定封口，灭菌后 指示条变为黑色，表示该物品已灭菌。每个包内应 放132指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包 已经灭菌，方可使用。12、无菌物品分类放置，标签醒目，无发霉过期现象，已打开的无菌包盒、罐不得超过24小时，1台手术限 用一套干罐，使用中有盖，使用时绝对无菌，不超 过4小时。13、手术室所有灭菌物品必须每日检查1次，按日期先后 排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口 的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素的影响。14、灭菌敷料包有效期：棉布包装材料714天，一次性纸塑3个月。五、手术间管理制度手术间管理制度 1、每个手术间设1名护士负责其全面质量管理。2、每日晨由巡
7、回护士术前擦无影灯，壁柜一次。3、每周大扫除一次，护士负责回风窗、壁柜的卫生。4、每周由工人负责输液架、污物桶、墙面、顶、吊塔、自动门、踏脚凳等的卫生。5、每月作空气、物表、手、空气培养一次。6、每日由工人拖地板两次以上，每日对手术间整个物表 进行湿式清洁，之后早晚消毒，每次50分钟。7、手术间内大件的物品应标明房间号，定位放置，保持 序号与房间号一致，如脚踏凳、输液架、凳子、吸引 瓶、标本桶、污物桶（盆）等。8、手术间内小件物品全部科壁柜，壁柜内物品应按层放 置，定类、定数。每天术毕应由巡回护士负责物品的 补充，归位及卫生清洁，每周检查有无过期无菌物 品、药品。9、各种电路、医用供气、负压进
8、行系统的运行状况，每 周由大楼专管技师负责检查，维护及检修。7、每日上午11时前备好次日手术之器械包。六、手术室管理制度手术室管理制度 1、进入手术室人员，必须更换手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等。戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻不外 露；外出送患者应穿外出衣、换外出鞋；工作结束后 应将用过的衣、裤、鞋、帽、口罩、手套等放到指定 地点。2、手术医生凭胸卡向专管人员换取衣柜钥匙、隔离鞋、洗手衣裤、口罩、帽子等离开时换回。未更换隔离鞋 者严禁进入手术室。手术人员应在预定时间提前30分 钟到手术室做好准备，因故更改、增加或停止手术，应预先与手术室联系。3、严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不许
9、入内；患严重上呼吸道感染，面颈、手部感染者，不可进入手术室。4、手术须在指定的手术间实施。接台手术应先行无菌手术，再行污染手术，严禁在同一手术间施行无菌和感染两种手术。5、正常工作日第一台手术，手术第一助手必须8:10（以8:00上班为例）进手术室做术前准备，原则上8:30前完成好麻醉并开始手术，以加快手术周转，增加手术例数。6、工作人员和参观手术人员，以及无菌器械、敷料均应经限制区内走廊及手术间前门进入；工作人员和参观手术人员进入限制区必须戴口罩。手术结束后，用过的器械、敷料、手术衣等污物从手术间传递窗经污物通道送出。7、需清点物品的手术，由手术第二助手、巡回护士和器械护士共同清点。遇物品清
10、点不对数，应在护理记录单上注明原因，术者、第二助手、手术护士、麻醉医生共同签名，并由术者报告医务科备案。8、术中所取的标本由器械护士负责保管，术毕将标本放入有固定液的盛器内，贴上标签，写明手术病人科别、姓名、住院号、标本名称及采取部位，并填写标本送检登记本，同时术者填写病理送检单。放在指定位置。术中须做冰冻切片的，术前手术医生应提前写好病理送检单，并事先与病理科联系好。9、手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动手术室物品和设备的位置。10、手术人员保持严谨的工作作风，举止要端正，不应坐、卧于手术间地上手术床上。手术间应保持安静，搬动各种用具应尽量避免声
11、响；不得喧哗、闲谈；不随意议论不利于患者身心的问题；避免接打与手术无关的电话，限制区内禁止使用手机。11、严禁在手术间污物盆（桶）内丢弃纱布、纱垫或其他 杂物，以免混淆清点数目。皮肤消毒时，尽可能避免 消毒纱球或消毒液体掉落地面造成污染。12、除吸烟室外，任何场所严禁吸烟。13、手术室工作人员应熟悉手术室内各种物品的放置及使 用方法，急救药品和器材要定位、定数、定人管理，做到急救药品齐全、器材性能良好。14、手术室要加强岗前培训，所有新调入本院的医生和进 修、实习医生必须完成岗前培训方可进入手术室参加 手术。15、凡手术必须有本院医生参加，进修、实习生医生不能 单独手术，否则，手术室有权不予安
12、排手术。16、特殊感染手术只能在特殊感染手术间实施，手术科室 应提前通知手术室做好相应准备。17、择期手术，应于术前一日11:00前，将手术通知单送 到手术室，并按要求将参加手术人员及参观人员的全 名填写完整。急诊手术，在通知单上要注明“急”，手 术室优先安排；急诊科患者的急诊手术，由急诊科和 手术科室医生共同商定后尽快通知手术室。手术科室 医生负责下达术前医嘱；急诊科负责患者的初步清洁 处理、术前准备及护送患者到手术室，并负责护送途 中的救治及安全，在手术室交接后，改由手术科室和 手术室负责救治。19、因设备、特殊贵重器材的限制，妇科、骨科的手术采 用轮换优先安排的方式；原则上下午不安排择期
13、手术七、手术患者亲属等候区制度七、手术患者亲属等候区制度1、手术患者的亲属原则上应在病房等候手术，如 病情需要与亲属随时联系时，可留12人在等 候区等候。2、等候区应保持肃静，不得喧哗。3、等候区仅限当日手术的亲属等候，无关人员不 得进入滞留。4、等候区内严禁吸烟、随地吐痰或乱丢杂物，以 保持区内清洁卫生。5、爱护杂志、报纸及各种健康宣传资料，阅读后 物归原处。八、手术室奖金分配制度八、手术室奖金分配制度 1、从2005年1月起手术室护理组实行计时结合岗位奖金 制，充分体现多劳多得。2、在完成基本工作量的前提下，才能按此方案发放奖 金。（基本工作量=本季度人平均工作量2）。3、护士长拿科室平均
14、奖。产假、婚假、安、取环假按医 院规定发放。外出进修拿医院平均奖。外出短期参观 学习拿院平均奖。4、病事假参照医院规定结合科科室制度而定。5、遗失一样器械扣5元。所扣奖金给捡回器械者。6、损坏、遗失空针等物品，按成本的20%赔偿。若损坏 物品不报，一经查出或他人检举，一次扣一月奖金。知情不报者扣10元。7、建立缺陷登记本，每季度依情节轻重，从奖金内扣，扣除部分由科室安排。8、科室人员吵架一次每人扣奖金50元。中间传话者，引 起吵架者扣10元。9、值班人员应坚守工作岗位，擅离职守者，一次扣发当 月奖金。巡回护士无故离岗者一次扣工作时间1小时，上班时间外出不请假者一次扣5元。10、全体同志无论何时
15、均应热情接待病人，积极安排手 术，如有困难应请护士长解决，并向术者解释清楚，求得谅解。如属我科原因被术者或家属反映到院部，扣一月奖金。11、凡我科人员必须无原则服从科室工作安排，特别是手 术多时不服从者扣奖金100元，如确有病或有事，必 须出示病假或事假条。12、凡科内人员必须保持通讯设备的畅通，不通者扣发当 事人奖金50元。13、除当天值班护士或有手术的护士外，每个护士必须参 加护理部、医院举办的学习，缺席一次扣10元 九、工作量计算方法九、工作量计算方法 1、从护士进入手术间开始计时，至手术结束送病人回病 房，整理手术间，用物归还原处清理器械后为止。若 病人交接不清或遗失病人物品，由巡回护
16、士本人赔 偿。2、一个手术间同时行2台手术，从手术开始到最后术毕计时，不另加时间，不同手术间的手术同时进行时应分别计时。星期天清过期消毒包计时1小时。3、84值班者扣除吃饭时间，交接班后记自己的具体时间。4、同学单独洗手不计时给代教老师。可帮作准备工作。5、计时和准备工作弄虚作假者，一次扣当月奖金。11、病、事假规定、病、事假规定 1、凡病假或事假均需出示假条，并且必须根据科室手术 情况决定请假时间的长短。2、不顾全科室大局，强行请假的扣当月奖金。3、病事假者，其奖金要在完成基本工作量的前提下领 取。4、行政班人员基本工作量=本季度实际应上班天数2，量化人员基本工作量=本季度人平均工作量2。5
17、、在量化的基础上，病假可用补休代替，不计量，不另 扣奖金。6、未量化的护士，若请假12天可用补休代替不另扣奖 金，用其它假来代替均按每日平均奖扣除奖金，超过 3天，应有住院证明，其奖金按第4条规定执行。12、护士长工作检查内容、护士长工作检查内容 1、护士长每日坚持“四查房”制度，检查夜班护士，工人 工作情况。2、晨会后到各手术间巡视护士工作情况，包括卫生、手 术配合。3、每日巡视手术间，注意有无违反无菌操作规则，发现 后立即纠正，参加抢救危重病人。4、每日巡视手术间，了解巡回，洗手护士配合手术情 况。5、检查手术间整理及清洁卫生情况，发现问题及时纠 正。6、每周一检查工人、护士包干区卫生情况
18、。13、科、科 室室 质质 控控 制制 度度1、加强工作责任心，及培养锻炼工作能力，调整知识结 构，以适应工作的需要，同时要克服心理定势及习惯 性心理的影响，养成自查的习惯，善于控制自己的情 绪，培养良好的思想品质和心理素质。2、严格执行各项规章制度和操作规程，坚持查对制度，做到有章必遁，医嘱每天一小查，每周两次大查，并 认真登记。3、凡有重大差错，护士长需在24小时内上报，并认真组 织科室护理人员讨论分析，寻找原因，吸取教训。督 促当事人写出当时情况，如属严重差错，应写出书面 检查和科室讨论意见。4、组织业务学习，提高专业理论水平，为防范差错事故 打好基础，同时抓好进修生和护士的带教工作，选
19、择 年资较高，有临床经验的护士做教学护士，抓好学生 刚进病房时的关键一环，尽量避免或减少差错的发 生。三基：三基：基本理论、基本知识、基本技能 三严：三严：严肃的工作态度、严谨的工作作风、严密的组 织纪律 三化：三化：工作程序化、管理制度化、陈设规范化 四轻：四轻：说话轻、操作轻、动作轻、走路轻 八字：八字：整洁、舒适、安全、安静14、着装管理着装管理 1、进入手术室人员，必须更换手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩。2、戴帽必须遮住头发，戴口罩口鼻不外露。3、外出送患者必须穿外出衣，换外出鞋。4、进入手术室净化区严禁穿高领毛衣，棉拖鞋。严禁佩带手饰和化浓妆，严禁涂抹指甲油。15、急诊手术管理制度
20、 1、手术室实行二十四小时在班制。2、急诊手术随到随做。3、如无空手术间，停相应科室的择期手术，以 保证急诊手术的及时进行。4、如需同时行两台以上急诊手术而值班者又不 能胜任时，应通知2线班同志去，被通知者应 立即赶往手术室，不得推诿拒绝。5、同时通知两台以上急诊手术时而又无手术间 时，则根据病情危急程度安排。6、需紧急抢救的手术，电话通知手术室的同时 由实施手术科室医生将患者护送到手术室。7、手术通知单可由本院手术科室的手术医生签 名。8、急诊手术患者到达手术室后，立即进行麻醉 或手术救治。9、非紧急抢救的手术，手术科室均应事先填写 手术通知书，手术室据情给予优先安排。16、手术室查对制度、
21、手术室查对制度 1、执行各项医疗护理操作要做到“三查七对”，防止差 错、事故发生。打开无菌包应查对标签、指示卡等。2、接手术患者时，应认真查对病房、床号、姓名、年 龄、住院号、手术名称、手术部位、手术时间及术前 用药等，逐项核实，防止接错患者。3、实施体腔或深部组织手术时，落实器械、纱布、棉片（棉球）、缝针线轴等物品清点制度，防止物品遗留体 内。4、留取病理组织标本，应妥善保管、及时登记、按时 检，防止遗失。5、执行口头医嘱时，在执行前需复述1遍，并做到三对 （对药名、剂量及用法）；麻醉药品、精神药品、毒性 药品，需经两人查对无误后方可使用。17、卫、卫 生生 清清 洁洁 制制 度度 1、手术
22、室卫生工作均应采用湿扫式清扫。2、手术前用清洁湿抹布擦拭手术间壁柜、无影灯、器械 车、手术床、高频电刀等表面1次，术毕用含氯消毒 液再彻底擦拭1次，并清除污物液、敷料和杂物，然 后用消毒液清洁地面。3、每日用含氯消毒液清洁限制区走廊2次。4、每日用消毒液清洗隔离鞋，每周擦拭鞋柜，每周更换 外出服2次。5、每周对手术间的四壁、门、窗等及室内各用物进行大 清扫，并用消毒液擦拭墙面及其他物品表面。6、接送患者采用交换车，每天清洁并更换被服。7、所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净方可推入。8、洁净手术室，清洁工作应在净化空调系统低速运行状 态下进行，并定期进行维护、清洁及消毒工作，具体
23、 要求如下：（1）每周清洗回风口、新风管初级过滤器，每月消毒空 调管道系统，定期更换过滤器。（2）每日手术前净化系统提前1h开机（消毒0.5h，自净 0.5h）。长时间不用的手术间除做好风口等清洁工作 外，应提前开机3h。（3）严格洁污流线，避免交叉感染。9、特殊感染手术，按常规要求对手术间进行特殊消毒处 理。手术室交接班制度手术室交接班包括晨交班、手术台旁交班、值班者交接班。晨交班：提前10分钟进行晨交班，着装整齐，按规定位置站立，值班护士汇报前一日情况，包括手术台次，晚间手术详细情况，即日手术简单情况，需特别交代的问题等；值班医生做补充，交代麻醉情况，外出会诊情况等；麻醉科主任、护士长传达
24、有关会议精神、强调近期工作中需要特别注意的问题等。床旁交接班 一般指巡回护士与巡回护士之间的交接，洗手护士原则上不换班；交接时该台手术的洗手护士和2个交换护士共同参与，交接内容包括麻醉方式、手术名称、手术物品清点情况、手术实施情况、留置针及输液输血情况、特殊物品、电极片粘贴处情况、热水袋、冰袋、电热毯、恒温加热器使用情况、特殊护理措施、护理记录等。值班者交班 值班者提前15分钟上班，交接内容包括抢救药品、器材、毒麻药品、次日手术需灭菌物品、有手术需进行手术台旁交接。交接班要求 每班必须按规定时间交接。做到交的清楚、交的明白，交接不清不能离开岗位。接班时发现的问题由交班负责，接班后发现的问题由接班者负责。交接班者应在交班前写好交班报告，完成各项工作任务，处理好用过的各种物品，为下一班备好各种需要物品，重要事情详细交代。一次性物品管理制度 领取一次性无菌物品，应有计划，避免过期浪费。必须有三证，包装严密，无破损，符合消毒灭菌要求。一次性物品应分别放置，贵重物品加锁保管，应放在阴凉干燥处。入科前应除去外包装，使用前仔细检查小包装有无破损、失效、不清洁。使用时若发生热原反应、感染 或其他异常情况时，必须及时留取标本，详细记录，通知院感科、设备采购部门。一次性无菌医疗用品使用后，必须按医疗废物分类处理，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流社会。
