1、围手术期并发症术前：电解质紊乱，低血糖，感染术后：感染：伤口感染，腹腔感染，阴道残端感 染，肺部感染，泌尿系统感染出血：腹腔出血，阴道出血，伤口出血肠粘连，肠梗阻，伤口裂开，二氧化碳气腹12宫颈癌围手术期并发症的预防和护理 下肢静脉血栓妇科一病区 蔡燕2017-06-283查房目的了解宫颈癌围手术期并发症及护理熟悉下肢静脉血栓的基本知识掌握下肢静脉血栓的预防措施4目 录病例介绍围手术期潜在并发症及护理下肢静脉血栓相关知识5一般信息：姓名 胡春芳 年龄 51岁性别 女 职业 农民身高 160cm 体重 67kg入院主诉 同房后阴道出血半年入院诊断 宫颈癌入院日期 2017-06-02入院时生命体
2、征 T36.5，P82次/分，R18次/分，Bp109/70mmHg病例介绍6现病史：病例介绍同房出血 半年前阴道流液 5月前阴道流血增多 近1月阴道镜下宫颈活检7既往史：1996年“双侧输卵管结扎术”双下肢静脉曲张10余年月经史：19 ，量中，色红，痛经（-）生育史：2-0-2-2家族史：父亲食道癌去世，母亲冠心病去世病例介绍4-530-608床边评估（术前一日）9床边评估责任护士：责任护士阴道出血流液饮食情况术后活动腹部体征10床边评估责任组长：感染阴道流液时长生命体征阴道流液气味下肢静脉血栓Homans实验腿部症状霍曼氏征（Homans）即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈
3、时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成。11床边评估护士长补充：饮食肠道准备低血糖低血钾12床边评估主任总结：关注Autar评分，关注5P征，关注患者的电解质，尤其是血钾情况。这些评估不要全放在术前一日，有些措施应入院时就实施下去。急性动脉栓塞临床表现可以概括为5P征：即疼痛pain，感觉异常paresthesia，麻痹paralysis，无脉pulselessness，苍白pallor。13LDVT的风险评估（术前）评分内容评估计分标准得分0 1 2 3 4 56 7 年龄（岁）10-3031-4041-5051-60
4、60岁以上3体质指数（kg/m2）16-1920-2526-3031-4041及以上2活动能力能走动借助辅助物活动需要人协助坐椅子：不能步行活动完全卧床特殊风险服用避孕药 服用避孕药怀孕或产褥期20-35年35年以上创伤风险头部创伤头胸部创伤 骨盆创伤下肢创伤胸部创伤脊柱创伤手术小手术大手术急症大手术整形（腰30min骨盆手术部以下）胸部手术脊柱损伤腹部手术内科疾病溃疡引起的结肠炎贫血症慢性心脏病心肌梗死 恶性肿瘤 静脉曲张曾患深静脉血栓或脑血管损伤6得分 1114LDVT的护理指引护理指引：高风险患者使用持续下肢静脉泵加抗血栓袜中风险患者使用抗血栓袜，必要时使用持续下肢静脉泵低风险者主要鼓励
5、患者做踝泵运动低风险10；中风险11-14；高风险1515潜在并发症（术前一日）感染低血钾低血糖下肢静脉血栓16护理目标患者术前不发生感染下肢静脉血栓低血糖低血钾17护理措施感染1、关注生命体征，尤其是体温情况2、关注阴道流血流液有无恶臭3、指导个人卫生，做好阴道擦洗4、遵医嘱用药，06-02始予奥硝唑阴道泡腾片（圣诺康）1片VAG至手术日(06-06)18护理措施低血糖 低血钾1、重在预防2、及时关注检测结果3、症状评估4、低血糖、低血钾处理流程交感神经过度兴奋的表现：出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等。脑功能障碍的表现：初期表现为精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、躁动、易怒、行为怪异
6、等精神症状，严重者出现惊厥、昏迷甚至死亡19护理措施下肢静脉血栓1、饮水2、活动3、弹力袜20护理评价未出现感染未发生低血钾低血糖未发生下肢静脉血栓21住院经过术中（06-07）：手术名称：经腹腔镜广泛全子宫+双侧附件切除术+盆腹腔淋巴结清扫术手术时间：5小时术中体位：截石位麻醉方法：全身麻醉术中补液3000ml输红细胞3.5u，血浆400ml出血约1400ml，尿约300ml22住院经过术后一日：级护理，流质饮食，尿管，腹腔引流管各一根，夜间睡眠可，晨饮米汤80ml，护士协助下床活动，主诉头晕。予奥硝唑，舒普深抗感染治疗，沐舒坦化痰治疗，新海能，海斯维等营养支持治疗。评分项目分值疼痛4跌倒坠
7、床风险评估1Braden21自理能力59咽部评分 123LDVT的风险评估评分内容评估计分标准得分0 1 2 3 4 56 7 年龄（岁）10-3031-4041-5051-6060岁以上3体质指数（kg/m2）16-1920-2526-3031-4041及以上2活动能力能走动借助辅助物活动需要人协助坐椅子：不能步行活动完全卧床2特殊风险服用避孕药 服用避孕药怀孕或产褥期20-35年35年以上创伤风险头部创伤头胸部创伤 骨盆创伤下肢创伤胸部创伤脊柱创伤手术小手术大手术急症大手术整形（腰330min骨盆手术部以下）胸部手术脊柱损伤腹部手术内科疾病溃疡引起的结肠炎贫血症慢性心脏病心肌梗死 恶性肿瘤
8、 静脉曲张曾患深静脉血栓或脑血管损伤6得分 1624潜在并发症（术后一日）感染出血下肢静脉血栓25护理目标1、患者术后不发生感染。2、患者术后若出血能及时被发现，配合医生进行处理。3、患者术后不发生下肢静脉血栓。26护理措施感染1、密切观察伤口有无红肿，渗血、渗液，预防伤口感染2、遵医嘱用药3、关注生命体征，尤其是体温情况4、关注实验室检查结果5、翻身拍背，深呼吸有效咳嗽，预防肺部感染6、指导患者多饮水，保证补液量，加强会阴护理，预防泌尿系统感染27护理措施出血1、患者主诉、一般情况（面色、神志）2、关注腹部体征3、密切关注腹腔引流量，颜色、性状4、关注阴道有无出血，伤口有无出血5、关注生命体
9、征的变化，尤其是血压脉搏的变化（休克指数）6、关注尿量的变化7、关注实验室检查尤其是血红蛋白28下肢静脉血栓预防(术后)20162016版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南基本预防 药物预防物理预防补液体位静脉穿刺活动弹力袜气压泵低分子肝素足底泵29补液30活动-踝泵运动运动时机及频率：常规术后2h，每天总数不少于50个。鼓励病人早期下床活动。31活动-踝泵运动主动屈伸踝关节，躺位或者坐位，大腿放松，缓慢但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖（“背伸”），让脚尖朝向自己，之后再向下踩（“跖屈”），让脚尖向下，注意要在最大位置
10、保持5-10s左右，目的是让肌肉能够持续收缩。背伸跖屈32体位-抬高下肢抬高20-30下肢，膝关节屈曲5度目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流33药物预防术后第二日加用 克赛4000IU HD QD速碧林法安明克赛3435间歇充气加压(IPC)间歇充气加压设备是将一次性的或可重复使用的充气腿套固定于脚踝至大腿处，充气加压，形成的压力梯度可依次均匀加压于下肢的踝部、小腿及大腿，将血液、淋巴液驱 向肢体近心端，加速下肢静脉血流回流速度，防止静脉血液淤滞并促使淤滞的血液排出，形成脉冲式血流，预防凝血因子的聚集激活，减少血栓的形成。1 11钱素敏钱素敏.黄岳黄岳.低分子肝素钙对预防妇科肿瘤腹腔
11、镜术后深静脉血栓的临床效果观察低分子肝素钙对预防妇科肿瘤腹腔镜术后深静脉血栓的临床效果观察J J中国综合临床，中国综合临床，20142014，30(7):77330(7):773774.774.36足底静脉泵(VFP)VFP主要由中心控制器、通气软管和充气脚套组成，在足部无法活动时，中心控制器通过在极短的时间内对足底上的脚套充放气，以压缩足部肌肉，模仿人体正常行走时脚部的肌肉收缩状态，促进血液的回流，防止血液淤滞和DVT，消除水肿。37梯度压力弹力袜(GCS)弹力袜自下而上地对下肢产生循序递减的压力，起到支持下肢静脉并促使下肢浅静脉血液向深静脉回流，减少下肢静脉泵及整体静脉血容量，防止静脉系统
12、淤血，有效缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受的压力，减少因静脉瓣膜破坏而引起的血液倒流，防止凝血因子的聚集及血管内膜的黏附，可有效降低下肢静脉血栓的发生腿长型膝长型38梯度压力弹力袜(GCS)我科使用一级低压预防型，膝长型 注：鞋码与小腿周长相冲突时以小腿周长为准39梯度压力弹力袜(GCS)KujathKujath P P，Hoffmann Hoffmann M.PhysicalM.Physical prophylaxis for prophylaxis for ThromboemThromboem bolismbolism：current state current state of kno
13、wledge on use of medical of knowledge on use of medical thromthrom boprophylaxisboprophylaxis stockings stockingsJ J.ChirurgChirurg，20132013，8484（1212）：）：1057-1061.1057-1061.一翻二对三拉平A最佳时间是在早上起床活动前B仰卧位，腿部抬高20-30C睡前脱下泡脚后再穿上40梯度压力弹力袜(GCS)每隔812h取下，检查皮肤状况并即刻重新穿上(间隔时间应30min)，每4h检查1次弹力袜是否在合适的位置上。患者在诊断为近端深静脉
14、血栓23周后开始穿及膝的梯度弹力袜，每天白天使用，至少2年，患者血栓后综合征的发病率减少了 50.0%王亮王亮.宋菁华宋菁华.李斌李斌.妇科盆腔术后下肢深静脉血栓预防方法的研究分析妇科盆腔术后下肢深静脉血栓预防方法的研究分析J J中国妇幼保中国妇幼保健健,2017,32,2017,32（3):442-4463):442-446ENOXACAN Study Group.Efficacy and safety of enoxaparin versus ENOXACAN Study Group.Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionat
15、ed heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective unfractionated heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective cancer cancer surgery:asurgery:a double-blind randomized double-blind randomized multicentremulticentre trial with venographic trial with venographic assessmentJ.Br
16、 J assessmentJ.Br J SurgSurg,1997,84(8):1099-1103.,1997,84(8):1099-1103.41物理预防的禁忌症IPC1.充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；2.下肢DVT、血栓性静脉炎或PE；3.下肢局部严重病变（如皮炎、坏疽或近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病以及下肢严重畸形GCS1.充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；2.下肢局部严重病变（如皮炎、坏疽或近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病以及下肢严重畸形42住院经过术后予抗炎补液支持治疗于06-15拔除引流管带尿管出院43护理评
17、价术后至出院，未发生相关感染44护理评价术后未发生出血，引流液在正常范围时 间量（ml）颜 色术后1天350暗红术后2天350暗红术后3天650暗红术后4天800淡红术后5天700淡红术后6天650淡红术后7天380淡黄45护理评价患者未发生下肢静脉血栓。46深静脉血栓相关知识47深静脉血栓Geerts 等报道，接受妇科手术的患者发生 DVT的风险为17%40%，而接受妇科肿瘤手术者发生DVT的风险更高。GeertsGeerts WH WH，PineoPineo GF GF，HeitJAHeitJA，etaletalPrevention of venous Prevention of veno
18、us thromboembolism:thethromboembolism:theSeventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic TherapySeventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic TherapyJ JChestChest，20042004，126(3 126(3 SupplSuppl):338-400):338-40048深静脉血栓常见概念：深静脉血栓(DVT):是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。肺动脉栓
19、塞(PTE)：是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态，最常见的栓子是血栓。49深静脉血栓需要整体理解的概念：DVT-深静脉血栓PTE-肺动脉血栓栓塞症LDVT-下肢静脉血栓VTE-静脉血栓栓塞症VTE=DVT+PTE不同部位和不同阶段的两种临床表现形式50深静脉血栓成因：1919世纪著名医学家魏尔啸（世纪著名医学家魏尔啸（VIRCHOWVIRCHOW）曾经提出：血流滞缓、静脉壁损伤和血液处于高凝状）曾经提出：血流滞缓、静脉壁损伤和血液处于高凝状态是形成静脉血栓的三大因素态是形成静脉血栓的三大因素 静脉壁损伤血流淤滞高凝状态51深静脉血栓妇科肿瘤术后的患者是 DV
20、T的高危人群高危因素女性盆腔解剖特点肿瘤因素麻醉的类型和持续时间手术方式输血、止血52深静脉血栓好发部位：可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多。LDVT形成可发生在下肢深静脉的任何部位，由于左髂总静脉回流到下腔静脉的流入角度大，同时受髂总动脉和乙状结肠的压迫，左侧的发病率是右侧的2.5倍。张福先张福先,金英姬金英姬,马佐田马佐田,等等.肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨J.J.中华结核中华结核和呼吸杂志和呼吸杂志,2000,23(9):531-533.,2000,23(9):531-533.53下肢深静脉血栓临床表现：症状：肿胀，疼痛是LDVT 最
21、常见的症状，活动后加剧，抬高患肢可好转。体征：患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿，皮肤温度增加、皮肤色泽正常或轻度淤血，若影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。54深静脉血栓诊断：1、临床症状2、彩色多普勒超声-筛查的首选方法3、放射性核素血管扫描检查有价值的无创检查4、螺旋CT静脉造影-可同时检查腹部，盆腔，下肢静脉情况5、深静脉造影-“金标准”，但为有创检查6、血浆D-二聚体含量的检测也是DVT筛查的一种有效手段诊断DVT时，应同时考虑有无PTE存在，反之亦然。55D二聚体D二聚体是交联蛋白被纤维蛋白酶溶解活动后的纤维蛋白分解产物，是一种止血和纤维蛋白分解的生物标记物，对保持血管壁的正常通透
22、性、维持血液的流动状态和组织修复起着重要作用，在正常人体血浆中含量很低。由于D二聚体在血栓形成时的提高，被常规用于可疑急性血栓早期评估的临床指标。56D二聚体有研究证实，D二聚体0.500mg/L对深静脉血栓、肺栓塞、弥漫性血管内凝血的诊断价值较高;而D二聚体0.500mg/L基本可除外该类疾病。赵伯翔，顾健平赵伯翔，顾健平.D.D二聚体在静脉血栓栓塞症中的应用二聚体在静脉血栓栓塞症中的应用J J医学综述，医学综述，20142014，2020(2):218(2):218222.222.57D二聚体术后短期内患者D-二聚体几乎都成阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT
23、高危患者的筛查。D-二聚体对VTE的诊断并非特异性，如肿瘤、炎症、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可0.500mg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTE。58风险评估量表：外科住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表（Caprini评分）内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表(Padua评分）Autar评分量表59下肢静脉血栓预防中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）J J.中华普通外科杂志，中华普通外科杂志，20132013，2727（7 7）：）：605-607.605-
24、607.中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南J/CD.J/CD.中华关节外中华关节外科杂志科杂志:电子版电子版,2009,3(3):380-383.,2009,3(3):380-383.基本预防物理预防药物预防60基本预防中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南J/CD.J/CD.中华关中华关节外科杂志节外科杂志:电子版电子版,2009,3(3):380-383.,2009,3(3):380-383.基本预防建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、
25、控制血糖、控制血脂适度补液,多饮水,避免脱水常规进行静脉血栓知识宣教,加强活动术后体位抬高患肢,防止深静脉回流障碍规范使用止血带手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤61物理预防注意事项1、应与药物预防联合应用。2、应用前应筛查禁忌症。3、单独预防仅适用于高危出血患者，出血风险下降后建议与药物联用4、针对普外、妇产科、泌尿外科大手术，指南推荐预防时间应持续至患者出院，对于癌症手术治疗和有DVT病史的患者，出院后至少28d内仍应采取措施预防DVT。Geerts WHGeerts WH，Bergqvist DBergqvist D，Pineo GFPineo GF，etal.Prevention
26、 of Venous thromboembolismetal.Prevention of Venous thromboembolism：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesGuidelines（8th Edition8th Edition）J J.Chest.Chest，20082008，133133：381S-453S.381S-4
27、53S.62药物预防1、普通肝素2、低分子肝素3、Xa因子抑制剂4、维生素K拮抗剂华法林5、抗血小板药物阿司匹林63下肢静脉血栓治疗一般治疗卧床休息和抬高患肢于高于心脏水平30度，急性DVT患者需卧床休息12周抗凝治疗目前是最基本的治疗DVT 的手段，它能抑制血栓的蔓延，配合机体自身的纤溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的，同时能有效地减少肺栓塞的发生。常用的药物有肝素、低分子量肝素和华法林等64下肢静脉血栓治疗溶栓治疗主要针对新鲜血栓，发病后越早使用效果越好手术治疗静脉手术取栓曾经在上世纪50、60 年代较为常用，但取栓后血栓再复发的报道越来越多，而非手术治疗的安全性正在逐步增高，使取栓术受到了一定的限制，目前主要应用于发病时间在72 h内的下肢髂股静脉的血栓形成。6566
