1、促进术后康复的麻醉管理专家共识解读上海交通大学医学院附属新华医院石学银主要内容2.共识的整体框架1.背景3.共识的主要内容解读哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于1997年提出ERAS(加速康复外科)概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父Kehlet H.Br J Anaesth.1997;78:606-617加速康复外科概念的提出3加速康复外科的发展史李幼生.实用临床医药杂志.2007;11(09):1-3现今2001年20世纪90年代20世纪70年代快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施快通道外科由“Fast track”衍生而来，“Fast track”最初用
2、于急救患者救助，通过特别设置的一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”“Fast Track Surgery,FTS”的概念，国外也有称之为“Enhanced Recovery After Surgery,ERAS”或者“Fast track rehabilitation in surgery”由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类手术，并将其命名为“Fast Track Surgery”，目的在于加速手术患者的康复4加速康复外科产生的原因手术疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制延迟康复术后恢复需要多层
3、面的干预Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-476加速康复外科加速康复5麻醉管理是ERAS的重要组成部分Carli F,et al.Minerva Anestesiol.2011 Feb;77(2)227-30.修定手术方案麻醉和镇痛降低手术应激加速康复方法降低手术应激早期营养患者教育护理人员教育在ERAS中，麻醉管理的作用发生转变提供最佳手术条件最小化疼痛保障围麻醉期患者生命安全转变确保患者的合并疾病得到最佳处理促进术后患者康复转变促进康复的麻醉管理强调麻醉科医生在围术期所起的作用降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良反应(如疼痛、恶
4、心和呕吐等)减少并发症，提高康复质量，从而缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意度目的促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148促进术后康复的麻醉管理共识定稿会2014年7月 2014年12月 2015年3月促进术后康复的麻醉管理专家共识专家组成员 执笔人：石学银、俞卫锋；参与者：于布为、王国林、方向明、邓小明、左明章、刘进、米卫东、李天佐、李伟彦、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、姚尚龙、郭曲练、黄文起、黄宇光、薛张纲(以姓氏笔画为序)促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148主要内容2.共识的整体框架1.背景3.
5、共识的主要内容解读共识的整体框架促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148术前评估、优化与宣教术前准备麻醉前用药术前进食禁饮时间麻醉管理麻醉方式麻醉监测术中保温血糖控制术后管理术后评估优化疼痛管理并发症预防促进手术康复的麻醉管理主要内容主要内容2.共识的整体框架1.背景3.共识的主要内容解读(一)术前评估、优化与宣教术前评估和优化全面的病史采集和患者仔细交谈详细的麻醉前检查：至少包括气道以及心肺功能评估术前测试麻醉风险评估了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划；适当的其他咨询贫血情况：当 Hb 降低至70g/L时输注红细胞；对于具有低灌注证据的患者建议纠
6、正Hb至100g/L，以使组织的供氧最大化术后感染可能：推荐术前输注正确剂量的适宜抗生素疼痛情况：术前疼痛评估，对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗凝血功能：预防围手术期急性出血；减少术后深静脉血栓形成的发生术前评估内容术前优化内容促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148术前宣教可能采用的麻醉方式麻醉中可能出现的相关并发症以及解决方案术后的镇痛策略康复各阶段可能出现的问题以及应对策略围术期患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复 术前宣教ERAS得以顺利实施的首要步骤促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-14
7、8(二)术前准备麻醉前用药控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应主要目的主要用药作用 2受体激动剂可减少阿片类药物应用 受体阻滞剂减少术后并发症的发生，加速患者康复NSAIDs(非甾体抗炎药)*抑制外周和中枢痛觉敏化，降低术中应激和炎症反应，起到预防性镇痛的作用*应避免使用抑制血小板聚集、增加手术出血风险的 NSAIDs药物促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148正在使用的患者冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者非心脏手术的患者择期手术患者 受体阻滞剂使用需谨慎应术前至少 2天(争取1周)起始，从小剂量开始，按血压、心率逐步
8、上调剂量(围术期的目标心率为 60-80次/min，同时收缩压100mmHg)。术后应继续使用围术期起始不常规进行受体阻滞剂治疗，应该在仔细权衡获益 风险后，根据个体化原则做出临床决定在择期血管手术前可根据血压和心率使用 受体阻滞剂，并注意剂量的调整因为冠心病、心绞痛、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等明确适应证而正在使用 受体阻滞剂的患者，围术期应该继续使用 受体阻滞剂促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148推荐术前使用可快速透过血脑屏障的NSAIDs药物促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148抑制可快速
9、透过血脑屏障的NSAIDs药物中枢敏化外周敏化术中应激和炎症反应降低预防性镇痛XX术后疼痛的发生包括中枢敏化和外周敏化外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛1.Gottschalk A,Smith DS.Am Fam Physician.2001 May 15;63(10):1979-84中枢敏化外周敏化Shorten,G等著，邓小明等译.术后疼痛管理：循证实践指导.北京大学医学出版社.2008.P29,P36-37手术创伤带来的
10、不仅是疼痛，还有炎症和应激反应21炎症应 激血管P物质脊髓背根神经节有害信号有害信号前列腺素K+P物质肥大细胞促进肿胀缓激肽组胺选择性COX-2帕瑞昔布可快速透过血脑屏障22静脉单次注射帕瑞昔布40mg后，15分钟后在脑脊液中检测到其活性成分伐地昔布Mehta V,et al.Clin Pharmacol Ther.2008 Mar;83(3):430-5.一项纳入37例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布40mg的药代动力学研究，研究帕瑞昔布的活性产物伐地昔布在脑脊液和血浆中的药物浓度变化情况时间(min)脑脊液伐地昔布浓度(ng/ml)15非选择性NSAIDs(氟比洛芬酯、酮咯酸等)通过血脑屏障的
11、能力有限23Parepally JMR,et al.Pharmaceutical Research.2006;23(5):873-881.布洛芬的在脑组织中的稳态药物浓度只有血浆药浓度的12%氟比洛芬、酮洛芬和萘普生与之相似，在脑组织中浓度很低大多数NSAIDs在脑脊液中浓度同样很低(血浆浓度的15%)应避免使用抑制血小板聚集、增加手术出血风险的NSAIDs药物促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148Niemi TT,et al.Acta Anaesthesiol Scand.1997 Nov;41(10):1353-8非选择性NSAIDs减少血栓素
12、A2生成抑制血小板聚集增加出血风险非选择性NSAIDs抑制血小板作用非选择性NSAIDs增加术后出血风险Elia N,et al.Anesthesiology.2005.103:1296-130425一项荟萃分析纳入52项RCT研究，以分析非阿片类药物在多模式镇痛中的作用。其中9项研究关注了非选择性NSAIDs引起出血的情况，纳入分析的非选择性NSAIDs包括酮咯酸、双氯芬酸及酮洛芬等一项荟萃分析表明，非选择性NSAIDs增加术后出血风险，OR 4.54(95%CI,1.5413.42)非选择性NSAIDs增加严重出血(指需要手术止血、输血或其他研究者定义的严重出血的情况)的风险，OR 6.0
13、8(95%CI,1.3327.9)而使用选择性COX-2抑制剂的研究(14项)未出现相关的外科出血并发症帕瑞昔布不影响血小板聚集及出血时间Robert J.Noveck,et al.Clin Drug Invest 2001;21(7):465-476血小板聚集百分率(%)自基线变化：*P0.001 vs.酮咯酸组；*P0.001 vs.安慰剂组出血时间(s)非老年组帕瑞昔布钠40mg bid IV组(n=15)安慰剂组(n=15)酮咯酸 30 mg qid IV组(n=15)0100200300400500基线给药前30min 2 h4 h6 h第8天*P0.05 帕瑞昔布vs.酮咯酸*仅限
14、辉瑞内部培训使用26术前禁食禁饮时间推荐无胃肠动力障碍患者饮清液(含碳水化合物，不超过400ml)至术前2-3h，仍推荐术前 6h起禁食固体食物进食高碳水化合物的作用减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉减弱术后胰岛素抵抗减少术后氮和蛋白质损失维持肌力加速患者康复促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148(三)麻醉管理麻醉方式管理：局部麻醉术中联合区域阻滞硬膜外阻滞联合切口局部浸润麻醉作用：减少阿片类药物用量，从而促进患者术后快速恢复、早期胃肠道进食和下床活动方式：蛛网膜下腔阻滞作用：有效地缓解疼痛，抑制手术应激方式：胸段硬膜外阻滞作用：可减轻术后疼痛，减少术后阿
15、片类药物需求量以及阿片相关的不良反应，提高患者满意度，减少术后恶心呕吐发生，缩短住院时间局部麻醉分类对于开放手术，推荐使用局麻药混合低剂量阿片类药物的胸段硬膜外阻滞；然而对于腹腔镜手术，推荐蛛网膜下腔阻滞或吗啡 PCEA，替代硬膜外阻滞快通道外科中应用局部浸润麻醉联合监测麻醉或镇静，可能为加速患者术后恢复，以及最小化麻醉相关不良反应提供新的可行技术促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148麻醉方式管理：全身麻醉全身麻醉是快通道麻醉技术的重要组成部分，可增加患者舒适度、防止术中知晓静脉注射丙泊酚是快通道麻醉诱导的最佳选择吸入麻醉药：地氟醚、七氟醚和氧化亚
16、氮短效阿片类药物如芬太尼和瑞芬太尼常复合吸入麻醉药或丙泊酚以及区域阻滞，可使麻醉药物的用量最小化，促进患者恢复短效肌松药(如米库氯铵)和中效肌松药(如罗库溴铵和顺式阿曲库铵)均可用于短时间或长时间的快通道手术，有利于患者早期拔除气管导管，减少麻醉恢复过程中肌松残留的发生促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148麻醉方式管理：监测麻醉(MAC)指麻醉科医生参与局麻患者的监测和(或)对行诊断性或治疗性操作的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高围术期的安全性和舒适性定义方式利多卡因(2%)混合罗哌卡因(0.5%
17、)或布比卡因(0.5%)浸润周围神经阻滞的局部麻醉联合静脉注射小剂量咪达唑仑(1-3mg)和静脉输注丙泊酚(25-100g/kg*min)注意过度镇静和缺乏警惕导致的呼吸抑制是 MAC患者严重并发症的主要原因术中需保持警惕，确保上呼吸道通畅，防止呼吸系统并发症。促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148心电图血压心率脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压体温麻醉监测管理常规监测作用：最大限度地预防术中知晓发生，避免麻醉过深，促进全麻恢复监测方式：吸入麻醉监测呼吸末麻醉药浓度；静脉麻醉采用脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度麻醉深度监测促进术后康复的麻醉管理专家
18、共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148液体管理液体管理是麻醉管理中的重要组成部分低血容量补液过多重要脏器低灌注，引发并发症肠道水肿，增加肺间质体液量，导致并发症根据容量监测指标如每搏量变异度(SVV)、动脉脉压变异度(PPV)等进行目标导向容量治疗可适当加入人工胶体维持血流动力学稳定严格把握输血指征，尽量避免异体输血与平衡晶体液相比，输注过量0.9%盐水会增加术后并发症发生率促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148术中保温术中低体温是指机体中心温度36，术中低体温多由麻醉药物抑制机体体温调节功能及手术致热量大量丢失所致低体温可导致
19、凝血功能异常、心血管事件增加、免疫功能抑制及药物代谢异常等术中低体温的定义及危害预防术中低体温的方法术前保温：预防围术期低体温最有效的办法术中保温：保持温暖环境；加热毯；加热床垫；静脉输入液体加温；体腔冲洗液加温促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148血糖控制血糖控制血糖过低血糖过高增加认知功能障碍及脑死亡风险增加术后感染的几率不建议过于严格控制血糖，术中和术后血糖控制在 140-180mg/dl(7.8-10.0mmol/L)较合适术后 ICU住院时间3天的危重患者，推荐目标血糖150mg/dl(8.4mmol/L)脑血管疾病的患者难以耐受100m
20、g/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平，可放宽至214mg/dl(12.0mmol/L)整形手术建议目标血糖适当降低，控制在108-144mg/dl(6.0-8.0mmol/L)，以降低术后伤口感染的发生率控制目标促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148(四)术后管理术后评估优化术后应对患者以下功能进行评估及优化：肝肾功能胃肠功能认知功能凝血功能血糖水平镇痛水平术后肺功能的优化至关重要：阿片类药物导致严重抑制呼吸时，可应用拮抗剂进行治疗限制性液体治疗可能防止肺水肿肺功能异常导致低氧血症可通过以下方式进行优化处理：支持呼吸、循环功能；保持气道通畅
21、；纠正存在的低氧状态，如：氧疗等术后认知功能评估及早期有效的处理，对于防止不良事件发生、患者早日康复出院有重要意义 监测凝血功能有助于评价其恢复情况，预测血栓或者出血的发生促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148呼吸功能术后疼痛管理优化是加速康复的重要组成部分“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”Tan,MJ,et al:Can J Anaesth.2015 Feb;62(2):203-218“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”3
22、8术后疼痛管理是围手术期全程管理术前 术中术后围手术期1.Vadivelu N,et al.Local Reg Anesth.2014 May 29;7:17-222.Rosero EB,et al.Plast Reconstr Surg.2014 Oct;134(4 Suppl 2):85S-93S预防镇痛理念降低术后疼痛预防性镇痛联合多模式镇痛目标最小化术中和术后有害刺激导致的敏化方案减少镇痛药物用量目的39预防性镇痛和多模式镇痛是ERAS中术后疼痛管理常用的两种镇痛理念作用：抑制外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求使用药物：推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物，包括选
23、择性COX-2 抑制剂预防性镇痛作用：联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，不良反应相应减低使用药物：采用选择性 COX-2抑制剂、非NASIDs 或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的基础用药多模式镇痛促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148预防性镇痛1.Katz JCH.London Hodder Arnold Ltd.;London 2008.2.V Mehta,A Johnston,R Cheung,et al.Clin Pharmacol Ther.2008 Mar;83(3):430-5.3.Bajaj P,Ballary C
24、C,Dongre NA,et al.Curr Ther Res Clin Exp.2004 Sep;65(5):383-97.4.Parepally JM,Mandula H,Smith QR.Pharm Res.2006 May;23(5):873-81.5.A.Mannila,J.Rautio,M.Lehtonen,T.Jarvinen,and J.Savolainen.Eur.J.Pharm.Sci.2005(24):101-105.6.J.L.Eriksen,et al.J.Clin.Invest.2003(112):440-449.目的和焦点目的 旨在减轻围手术期有害刺激造成的外周和
25、中枢敏化关注焦点 手术创伤前应用有效的镇痛药和技术，以减轻围手术期有害刺激的影响和术后的炎症反应，从而降低外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物的需求常用药物COXIBs 最常用的预防性镇痛药物；可以通过血脑屏障而抑制中枢敏化，预防镇痛效果比非选择性NSAIDs更好非选择性NSAIDs 和血浆蛋白的结合限制了脑组织对其摄取，故大多数非选择性NSAIDs在脑的分布很少 布洛芬稳态时脑组织浓度只有血浆浓度的1-2%。氟比洛芬酯、酮洛酸和萘普生在脑组织的浓度也具有相似的低值1.Kehlet H.Langenbecks Arch Surg.2011 Jun;396(5):585-90.2.Ho
26、ffmann H,Kettelhack C.Eur Surg Res.2012;49(1):24-34.3.American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management.Anesthesiology.2012 Feb;116(2):248-73.4.White PF,Kehlet H,Neal JM,et al.Anesth Analg.2007 Jun;104(6):1380-96.5.Lassen K,Coolsen MM,Slim K,et al.World J Surg.2013 Feb;37(2):
27、240-58.6.Gustafsson UO,Scott MJ,Schwenk W,et al.World J Surg.2013 Feb;37(2):259-84.7.Nygren J,Thacker J,Carli F,et al.World J Surg.2013 Feb;37(2):285-305.8.Cerantola Y,Valerio M,Persson B,et al.Clin Nutr.2013 Dec;32(6):879-87.多模式镇痛(Multimodal Analgesia)尽量减少静脉使用阿片类药物 阿片药物相关的不良反应可延缓患者康复，导致住院时间延长采用多模式镇
28、痛管理术后疼痛3 可加快手术患者恢复，改善患者预后；目前有关胰腺十二指肠切除术、择期结肠手术、择期直肠和盆腔手术、根治性膀胱癌切除术快速康复指南均推荐应用多模式镇痛技术控制术后疼痛 应该考虑使用局部麻醉药物进行区域阻滞。和其它非阿片受体激动剂静脉复合应用镇痛药物的联合应用阿片类（包括激动药或激动-拮抗药）或曲马多与对乙酰氨基酚联合：对乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0g，可节俭阿片类药物20%-40%对乙酰氨基酚和COXIBs或非选择性NSAIDs联合：两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与COXIBs或非选择性NSAIDs联合：使用常规剂量的COXIBs或非选择性NSA
29、IDs可节俭阿片类药物20%-50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛阿片类与局麻药联合用于PCEA氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用指局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（COXIBs、非选择性NSAIDs、曲马多或阿片类）的联合应用。降低患者镇痛药的需要量、疼痛评分及药物的不良反应发生率术后并发症预防术后恶心呕吐(PONV)PONV发生率约为 25%-35%，PONV预防是ERAS的重要组成部分多模式预防PONV策略非药物预防应用局部麻醉，避免全麻；避免使用吸入麻醉药；静脉麻
30、醉药首选丙泊酚；适当水化尽量限制使用阿片类药物药物预防5-HT3受体拮抗药(雷莫司琼、帕诺司琼)；抗组胺类药(美克洛嗪)丁酰苯类(氟哌啶醇)M型胆碱能受体拮抗剂(东莨菪碱透皮贴)NK-1受体拮抗剂(阿瑞匹坦，罗拉匹坦)；糖皮质激素类(地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠)促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148Wheeler,M,et al.J Pain.2002 Jun;3(3):159-80阿片类药物PCA泵给药阿片类药硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重)瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注
31、/肌注围手术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复46Gan TJ,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2004 Oct;48(9):1194-207.阿片类相关不良事件(例)帕瑞昔布显著减少阿片类相关恶心呕吐等不良反应47 一项多中心、双盲、随机对照研究，纳入接受腹腔镜胆囊切除手术的成人患者193例，随机接受术前帕瑞昔布40mg注射/术后4天伐地昔布40mg QD口服/术后57天伐地昔布40mg按需口服，或安慰剂处理，所有病人术后均按需给予静脉芬太尼或口服羟考酮/对乙酰氨基酚合剂。研究帕瑞昔布/伐地昔布用于胆
32、囊切除手术术后镇痛的有效性及对阿片类药物的节俭作用。帕瑞昔布与阿片类药物合用显著减少阿片类相关不良反应，如恶心、呕吐等p0.05p0.01p0.01p0.01p0.01减少阿片类药物用量实施微创手术术后使用选择性外周阿片受体拮抗剂不插鼻饲管咀嚼口香糖早期进食和下床活动术后并发症预防术后肠麻痹术后肠麻痹的持续时间也是肠道功能恢复的时间，是决定患者术后(尤其是腹部术后患者)住院时间长短的主要因素之一预防术后肠麻痹的策略促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148总 结术 后术后评估疼痛管理（预防镇痛、多模式镇痛）并发症预防术 中麻醉方式选择（局部、区域、监测、全身麻醉）液体管理生命体征的监测术 前术前评估和宣教术前准备（麻醉前用药、体液管理、血糖及体温控制）
