1、枢椎损伤 (第二颈椎）第二颈椎）枢椎损伤l椎弓骨折椎弓骨折l椎体骨折椎体骨折l齿突骨折齿突骨折第二颈椎l是特殊类型椎体是特殊类型椎体l由椎体、椎弓、齿突和较大棘突构成由椎体、椎弓、齿突和较大棘突构成l上方齿突和两侧块与寰椎相联上方齿突和两侧块与寰椎相联l下方以椎间盘与颈下方以椎间盘与颈3 3相联相联 l枢椎l椎弓骨折简 史l1866年，Haughton在一名被处绞刑的罪犯身上第一次发现并描述l1931年，Wood-Jones发现绞刑中绞索绳结置于颏下总是造成同一种致命的枢椎骨折/脱位（双侧椎弓根骨折）l1965年，Schneider在交通事故中发现同样的损伤，而提出术语“Hangman骨折”，
2、并作为这种损伤的称谓 基本概念l基本概念：枢椎双侧椎弓根骨折，伴或不伴前滑脱，如有脱位则应为创伤性枢椎前滑脱(Hangman骨折骨折)l常表现为枢椎前脱位，因此又称之为“创伤性枢椎前滑脱”（Traumatic spondylolisthesis of the axis）解剖特点l是枕颈部复合体与下位颈椎连接部l前柱：上部是齿突，与寰椎前弓和横韧带及其他附属结构构成寰枢关节；下方藉椎间盘和前、后纵韧带与C3椎体连结解剖特点l后柱：椎板和棘突较为宽厚坚实，棘突较长且尾部分叉，与其他颈椎棘突有明显的区别l中柱：较为薄弱，上关节突靠前，下关节突靠后，两关节突之间为一狭窄的骨质连结，其间又有一椎动脉孔穿
3、越，在解剖上属于一个脆弱部位生物力学特点l轴向的压力从上到下呈漏斗状到枢椎平面合为一条力线，通过峡部l伸展力量作用于齿突产生一个集中点，迫使它在矢状面上绕X轴旋转，此力依靠两个力平衡：一边是张力，作用于前纵韧带、椎间盘和后纵韧带；另一边是压力作用于C2、3小关节突关节生物力学特点l两个相等和相对的力产生了一个平衡点，位于枢椎上、下关节突之间的峡部，恰好也是解剖上的薄弱处，当应力超出其极限时，将导致骨折发生机制l超伸展外力是枢椎椎弓部断裂一个主要的损伤机制l绞刑中使用颏下绳结的机制。已有大量的研究确定这种损伤，称为Hangman骨折，骨折发生在侧块最前面的部分，或进入椎弓根，并有前纵韧带、椎间盘
4、和后纵韧带断裂发生机制l在车祸或跳水事故中，损伤机制为过伸和轴向压缩暴力。伸展是由于身体前冲，前额撞击在倾斜的车窗玻璃或游泳池底所致，也涉及了轴向的压力l屈曲损伤也可能是Hangman骨折的原因，但这种情况较少l实际上，其损伤的各种外力组合依据涉及的具体暴力矢量而定，包括暴力的大小、方向、作用点及作用时间枢椎椎弓骨折分 类Francis 分类l按照骨折移位、成角和韧带的不稳定情况分为5个等级l移位的测量是在侧位片上C2、C3椎体后下缘分别画垂线，测量垂线距离l成角是C2、C3椎体后缘分别画线，测量两线交角的度数Francis 分类l级骨折被认为是稳定的l级骨折是不稳定的l级骨折移位超过C3椎体
5、矢径的一半或成角畸形已造成至少一侧C2-3 间隙大于正常颈椎间盘高度Hangman骨折的Francis分类等 级移 位成角（度）3.5mm11113.5mm或0.5 椎体宽度3.5mm或0.5 椎体宽度11椎间盘破裂Effendi 分型l型：稳定骨折，骨折线可以涉及椎弓的任何部位，C2、3椎体间结构是正常的l型：不稳定骨折，枢椎椎体显示屈曲或伸展的成角或明显的向前滑脱，C2、3椎体间结构已有损伤l型：移位的骨折，枢椎椎体向前移位并有屈曲，C2、3 小关节突关节发生脱位或交锁Levine和Edwards分型l型骨折：有轻微的移位，韧带损伤轻微，是稳定的骨折，占28.8%l型骨折：有超过2mm的前
6、移和不显著的成角，是稳定骨折，占55.8%Levine和Edwards分型lA型骨折：是型骨折的一种变型，C2、3间显示严重的成角和轻度的前移，骨折线通常不是垂直，而是从后上到前下斜形通过枢椎椎弓，占5.8%l型骨折：双侧椎弓根骨折伴后侧小关节突的损伤，通常伴有椎弓骨折的严重移位和成角，及一侧或两侧的小关节突脱位，占9.6%枢椎椎弓骨折临床表现临床表现l神经损害发生率和损害程度较低 可能是由于前方骨折块向前移位产生椎弓缺损并造成实际上椎管的扩大，脊髓也随之前移，而免受了寰椎后弓的压迫l当骨折线涉及枢椎椎体时，枢椎椎体后下方骨质仍留在原位，则出现了脊髓受压的危险最常见的几种临床表现l颈部疼痛和僵
7、硬l麻木和无力，外伤史明确，常是车祸或坠落l合并有头和颌面部损伤，位于前额或下颏，多为皮肤挫伤l有时可有其它椎体和长骨的骨折枢椎椎弓骨折影像学检查普通X线检查l包括颈椎常规片和断层片l创伤性枢椎前滑脱的诊断主要依靠侧位片。侧位片可清楚显示骨折线及移位和成角的情况；据此可作出骨折类型的影像学诊断l需注意寰椎、下颈椎有无伴随骨折，对婴幼儿需注意枢椎椎弓根先天性缺损或软骨连结的可能CT扫描检查l可清楚显示骨折线、移位情况及与椎管的关系lCT三维重建有助于对骨折形态的全面了解MRI成像l了解脊髓及周围软组织情况l对整个损伤可有全面的评估l为手术入路的选择提供依据枢椎椎弓骨折诊 断诊 断 程 序l骨折的
8、分类l有无神经损伤l有无伴随伤l是否为多发伤包括：包括：枢椎椎弓骨折治 疗 l治疗方法的选择取决于骨折稳定程度l大多数创伤性枢椎前滑脱患者采用密切关注的非手术治疗可以获得仅有最小畸形的坚固骨性愈合，不融合的发生率很低治 疗非手术治疗包括 头颈胸石膏、石膏颈托 Halo支架、牵引适用于l稳定的骨折(Levine-Edwards型)l不稳定的骨折(Levine-Edwards型）手术治疗Levine-Edwards型骨折是唯 一需要手术治疗的Hangman骨折因后方小关节突骨折和脱位若不予复位，可引起持续颈部疼痛手术方法及目的l后路手术复位及“”字钢丝固定植骨融合术l后路椎弓根钉内固定术，C2、3
9、开槽植骨融合术，前路钢板内固定术l手术目的是减压、复位及提供稳定枢椎椎体骨折l 枢椎椎体骨折的报道不多实际上这种损伤并非不常见，只是散在于Hangman骨折和齿突骨折报道中Anderson-DAlonzo分类的型齿突骨折从其定义上就是枢椎椎体骨折，确切地讲并非齿突骨折枢椎椎体骨折分类和损伤机制分类和损伤机制型：骨折线呈冠状排列的垂直的 枢椎椎体骨折 其机制包括：l较引起Hangman骨折的暴力略少伸展，并伴较小的轴向载荷的暴力作用引起枢椎椎体背侧部位的垂直骨折l主要的轴向压缩载荷加伸展暴力作用于额顶部，引起椎体背侧部位垂直骨折加C2、3椎间盘前部断裂，C2椎体前下缘撕脱骨折，伴C1和C2大部分
10、椎体的过伸分类和损伤机制l屈曲暴力加轴向载荷作用于枕顶部，引起C2椎体垂直骨折，椎间盘断裂，C2复合体（寰椎和枢椎大部分椎体）前移和前纵韧带撕裂l屈曲加牵张暴力可引起枢椎椎体后部骨折，椎间盘部分断裂和C2复合体屈曲l一个急性过伸和旋转的暴力 l型：骨折线呈矢状方向的垂直枢椎骨折 即枢椎侧块骨折或枢椎上关节突骨折，其损伤机制是轴向压缩和侧屈暴力通过枕骨髁传导到寰椎侧块再传递到枢椎侧块，引起压缩性骨折l型：骨折线呈水平方向的椎体部骨折 即齿突型骨折分类和损伤机制枢椎椎体骨折影像学检查普通X线检查l侧位片 可显示骨折线通过枢椎椎体背侧，椎体的前方大部分和寰椎一道向前移位，并伴屈曲或伸展的成角畸形，而
11、其椎体后、下部分仍在原处，位于C3椎体上方正常位置普通X线检查l断层片 可清楚显示骨折线及骨折块移位的情况l开口位片和冠状面的断层片 对型骨折的诊断非常有价值，可显示枢椎侧块塌陷、寰椎侧块进入枢椎上关节面CT及MRI检查lCT及CT三维重建 对了解骨折的全面信息非常重要lMRI 可清楚显示脊髓损伤和受压情况枢椎椎体骨折临床表现和诊断临 床 表 现临床表现特点依骨折类型有所不同l型骨折的患者伴随神经损害的概率较高。枢椎椎体前半部分连同寰椎移位，而枢椎椎体后侧骨折碎片仍留在原位，从而造成脊髓受压的危险，但也有神经功能完整仅有颈部剧烈疼痛为主要症状者临床表现l型骨折的患者一般不伴有神经损害症状，仅有
12、局部症状，颈部疼痛、僵硬诊 断根据l准确、详尽的病史l体格检查l结合多种影像学检查结果综合研究，确定暴力作用点、损伤机制，了解枢椎椎体骨折及周围骨骼和软组织损伤情况的全面信息枢椎椎体骨折治 疗 l枢椎椎体骨折的治疗仍应以保守治疗为主l如症状无改善或症状改善后停滞，则根据影像学检查所显示脊髓压迫的部位选择手术治疗l对型骨折不能复位者，为防止长期不稳、畸形愈合和退变性寰枢关节炎也可考虑行后路融合手术治 疗齿突骨折l齿突为第二颈椎的特殊附属结构l椎体向上柱状突起形若牙齿简称齿突l长约14mm-16mm 根部较扁l前后各有一卵形关节面，分别与寰椎齿突关节面及寰椎横韧带前面相对应组成前后二个关节l末端较
13、尖，称为齿突尖l上有齿尖韧带，两侧有翼状韧带附着l齿突原属于寰椎椎体的一部分，发育中与其分离，一般在7岁时与枢椎椎体完全融合l在发生和发育过程中畸形和变异较多，如齿突缺如、齿突中央不发育等导致该区域丧失稳定性导致脊髓压迫症状l较为复杂l可能与枕颈部活动量较大有关l由前方进入的中央动脉l经齿突尖韧带、翼状韧带及副韧带进入的动脉在齿突副韧带附着点以上齿突骨折较少延迟愈合及缺血性坏死韧带的过度牵拉或损伤，反复活动引起血供进一步损害造成齿突的缺血性坏死表明经上述韧带进入的动脉对齿突上部的血供甚为重要占成人颈椎骨折脱位10%-15%漏诊时有发生外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬伴或不伴神经压迫症状者应反复X线
14、检查(包括CT)以免漏诊齿突骨折lSchatzker分类法 临床少用 骨折线位于副韧带的上方 高位骨折 下方 低位骨折lAlthoff分类法 临床少用 A型 B型 C型 D型 A型骨折的骨折线通过齿突峡部lAnderson和DAlonzo分类 临床常用 型型 齿尖骨折齿尖骨折 4%4%型型 基底部骨折基底部骨折 65%65%型型 枢椎体部骨折枢椎体部骨折 31%31%l指导临床指导临床 选择治疗方案选择治疗方案 判断预后判断预后在 7 岁 以 前 齿 突 骨 折以 骨 骺 分 离为 特 征l水平剪切和纵向压力l侧方屈曲暴力l过伸暴力l屈曲暴力l旋转暴力l前后水平方向的外力 主要引起韧带结构的破
15、坏 不引起齿突的骨折l水平剪切+轴向压缩的共同作用 齿突骨折的主要机制侧方打击 齿突A型(C型)骨折Doherty侧方或斜侧方载荷型齿突骨折l通过寰椎前弓传递到齿突 造成了骨折、移位l其中一个直接的暴力矢量 是从前向后的矢量 通过头颅传递至寰椎前弓 再传递到齿突 形成水平剪切暴力完整的横韧带传递足够的能量齿突骨折和向前移位承受旋转暴力时l翼状韧带已经被最大限度伸展l韧带和肌肉均处于紧张状态 小关节突关节咬合紧密 其他平面损伤可能被减到最小l该部位所承受的载荷最大齿突骨折机制推断依据齿突骨折机制推断依据骨折类型 骨折移位与头面部伴发伤之间的关系颈椎正位片颈椎正位片开口位片开口位片颈枕部伸、屈侧位
16、片颈枕部伸、屈侧位片 由于强迫体位 解剖复杂重叠常需重复拍片临床怀疑齿突骨折时常规拍摄r 2 2张开口位片张开口位片r 2 2张枕颈部侧位片张枕颈部侧位片明确骨折诊断明确骨折诊断排除假阳性排除假阳性l普通X线检查提示可疑骨折征象l临床怀疑齿突骨折 但普通X线片显示阴性l明确的齿突骨折 但怀疑伴有邻近骨关节骨折者l类 断层片证实 常规X线平片检查的发现l类 断层片显示了更多的发现 或损伤内容有了更全面显示l类 只有断层片上显示有齿突骨折l直接征象 骨质中断 移位l最重要的征象是移位l有时齿突侧方成角是唯一的征象l解剖变异者应避免误诊为骨折l间接征象 椎前软组织阴影肿胀l仅局限于损伤的定位Harr
17、is 矢状面投影上齿突基底部一个环形阴影显示骨质中断是型齿突骨折的一个征象l可清楚显示骨折移位的情况 尤其在患者处于强迫体位 普通X线片上显示不清时l骨折伴移位时 可在一个环内显示2个齿突影l脊髓受压的情况l脊髓损伤的程度l邻近软组织损伤情况u齿突两侧不对称u齿突骨折及类型u可显示骨折类型u前或后的移位 u是否有寰枢椎脱位l寰椎横韧带撕脱l寰椎横韧带断裂l寰枢椎后脱位l枕颈部畸形寰椎枕化、颅底扁平lAO间距5mml齿突完整开口位片上寰椎侧块间出现不规则骨块CT 横 扫显示寰椎侧块内面的小缺损及游离骨块侧位X线片齿突骨折的诊断应包括l齿突骨折的类型l有无移位及方向l有无神经损伤l有无邻近骨骼 和
18、软组织损伤l有无合并全身 其他部位损伤l石膏固定l牵引复位+石膏固定lHalo支架固定无移位的稳定型骨折l8-12周后拍片复查l临床愈合后仍用 颈托保护2-3个月 适用于伴有移位齿突骨折l牵引重量一般为1.5-2kgl牵引方向及颈部位置 根据骨折移位情况而定l2-3天内反复床边摄片复查 包括前后位和侧位片l复位良好即取中立位维持牵引3-4周l维持牵引下 取仰卧位施行头颈胸石膏固定l3-4个月后拆除石膏 摄X线片了解骨折愈合情况 过早拆除石膏固定 可导致骨折不愈合l可限制86%颈部活动l治疗获得较好效果l固定时间3-4个月l骨折愈合后改用 颈托保护2-3个月治疗不稳定性颈椎损伤时应当拍摄仰卧和直
19、立侧位X线片如果出现过度的活动应当考虑其他替代的治疗方法l前路螺丝钉骨折端间 加压内固定术l后路融合术l脊髓受压部位的减压术全过程均由影像增强X线从垂直和水平方向进行同步监控l从枢椎椎体前下方向齿突顶部l普通皮质拉力螺丝钉 用2.5mm的长钻头l中空螺丝钉用1.2mm克氏针l到达齿突顶部的后半部皮质l螺丝钉长度合适 应达到齿突后半部顶部的皮质 但不能穿透皮质进入枕骨大孔l操作过程必须保护好软组织 防止损伤重要结构lRilger 两枚Double-threaded螺丝钉 可提供骨折端间压力和旋转的稳定lGraziaro&Sasso 一枚和两枚螺丝钉内固定 抗弯曲和抗扭转强度上相差不显著关于螺钉固
20、定稳定性螺丝钉固定所提供的稳定性仅为解剖完整时齿突稳定性50%lDoherty单枚螺丝钉固定齿突骨折将产生相当于未骨折的齿突一半的稳定性lICU病房观察24小时 密切观察呼吸情况l3周内携带坚硬的颈托作保护l6周后可在休息和洗澡时去除颈托l术后6周、12周和24周时复查X线片齿突骨折伴一侧或双侧寰枢关节骨折齿突骨折伴不稳定的Jefferson骨折不稳定的型齿突骨折 不适于行Halo支架或石膏固定者不典型的型齿突骨折 粉碎性骨折或骨折线斜行 与预定的螺丝钉进入方向几乎平行C1-2不可逆的骨折移位 如陈旧性骨折齿突骨折伴寰椎横韧带断裂不稳定的型骨折或轻微型骨折 伴有明显驼背畸形限制颈椎的伸展不稳定
21、的型骨折或型骨折 在老年人伴有退变性椎管狭窄齿突病理性骨折l符合脊柱生物力学要求l符合AO/ASIF原则l保留上颈椎的部分旋转功能后路融合术l寰枢椎后路融合术钢丝固定术 Gallie术式 Brooks-Jenkins术式经关节螺丝钉固定术l枕颈融合术l俯卧位l颈部屈曲以利螺钉放置l消毒前再次影像增强X线 观察确定无再移位l后正中切口 从枕后粗隆至颈4l显露寰椎后弓 颈2-3棘突、椎板、关节突l对残留的难复性前脱位 可轻柔牵拉枢椎棘突 和寰椎后弓使其复位l钳夹反弹可能是致命的 故钳夹必须牢靠l对残留的难复性后脱位 可借助对应力量复位 切 记 复位不能勉强 更不宜采取暴力l锐刀细致解剖枢椎椎板和关
22、节突l椎板和峡部的上方 用锐的神经剥离子剥离l上方显露至寰枢关节后关节囊l避免显露外侧的椎动脉 否则易致损伤螺钉置入l螺丝钉置入点 于关节突内面外 2 mm 下关节突边缘上方3mml以45o角斜向上并稍向内15o左右l钻入 2.5 mm的长钻头 从峡部内侧部进入峡部l于接近寰椎侧块后下缘进入侧块 前方穿过寰椎侧块的皮质l测量长度l3.5mm皮质骨丝锥攻丝l然后置入螺丝钉避免水平方向钻孔否则不能进入寰椎侧块并可能伤及椎动脉两侧螺丝钉置入后作 C1-2后侧融合选用植骨和后侧钢丝固定方法可增加固定的牢固性和融合率寰椎后弓有骨折或行减压后应融合寰枢关节l采用锐神经剥离子 推开含枕大神经的软组织l用一根
23、克氏针钻入寰椎侧块 既作牵引又作标志l切开关节囊 显露寰枢关节l小锐骨刀凿除关节面后半部软骨l松质骨充填 螺丝钉加压固定l在生物力学上优于钢丝固定术 适用于急、慢性寰枢椎不稳 尤其伴有寰椎后弓骨折 或需行 C1后路减压术时l可免于施行枕颈融合术l但技术上有一定难度 选择根据选择根据l骨折类型l是否伴有移位l复位情况l年龄l伴发伤情况 7 岁以下儿童 一般无神经症状出现l非手术治疗为首选l牵引不能复位 或维持复位困难时 方考虑上颈椎后路融合术l通常是稳定的骨折l骨折部位距横韧带较远 即使在未充分制动的情况下 出现骨折不愈合 也不会出现不稳定的结果l故可予非手术治疗保守治疗的不愈合率较高Ander
24、son&DAlonzo报道为36%目前通行的治疗方法是颅骨牵引复位然后行后路融合术、酌情行减压术l颈脊髓损伤l持续的颈部症状l骨折严重移位(5 mm)或成角畸形(10o)l寰齿间距大于 5 mml陈旧性骨折伴有移位 或骨折不愈合 Gallie术式出现再移位Brooks-Jenkins术式易于稳定及维持复位选择后路经关节螺丝钉固定术l无移位 稳定性骨折 石膏石膏 颈托固定颈托固定l有移位者牵引复位牵引复位+石膏固定石膏固定HaloHalo支架支架手术治疗手术治疗l年龄大于60岁者愈合困难l早期手术和术后早期活动 可显著降低死亡率l多发伤者 全面诊断 分清主次 按序处理l邻近骨和韧带损伤者 根据影像学检查充分考虑 损伤的情况、创伤机制及脊髓功能 综合处理，达到减压和稳定的目的l复位困难或复位难以维持者l陈旧性骨折不愈合者l早期施行寰枢椎间融合和固定术l伴有寰枢椎不稳者 常伴有脊髓和神经压迫症l寰椎后弓切除减压+枕颈融合术l必要时枕骨大孔后缘切除减压
