1、目录作用原理l双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物l作用机制1l抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用l抑制破骨细胞成熟l抑制成熟破骨细胞的功能l抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集l抑制肿瘤细胞扩散、浸润和粘附于骨基质Russell RG.Ann.N.Y.Acad.Sci.2019 Apr;1068:367-401适应症l 高钙血症l 骨痛l 治疗和预防骨相关事件（SREs）明确有骨转移的乳腺癌患者，应首先考虑给予双膦酸盐作为基础治疗双膦酸盐的简介由于双膦酸盐化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同，因此双膦酸盐类药物的临床活性和功效亦有所不同1第一代（不含氮）：氯屈膦酸盐为代表第二代（含氮）：帕米膦酸二钠、
2、阿仑膦酸钠，抑制骨吸收的作用强于第一代药物第三代（杂环结构含氮）：唑来膦酸和伊班膦酸，在作用强度和疗效方面比第二代又有了进一步提高Russell RG,Xia Z,Dunford JE,et al.Ann N Y Acad Sci.2019 Nov;1117:209-57.常用双膦酸盐的用量和用法l 第一代：氯屈膦酸二钠，口服1600 mg/d，共34周l 第二代：帕米膦酸盐6090 mg，静脉滴注2小时，1次/34周l 第三代：唑来膦酸4 mg，静脉滴注 15分钟，1次/34周 伊班膦酸4-6mg,静脉滴注 15分钟，1次/34周目录双膦酸盐的使用适应症和用药时机专家观点推荐双膦酸盐不推荐双
3、膦酸盐 骨转移引起的高钙血症骨转移引起的骨痛ECT异常，X线(或CT、或MRI)证实的骨转移ECT异常，X线正常，但CT或MRI显示骨破坏影像学诊断是骨破坏，即使没有骨痛症状ECT异常，X线正常，且CT或MRI也未显示骨破坏存在骨转移风险（乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高）的患者Hillner BE,Ingle JN,Chlebowski RT,et al.J Clin Oncol.2019 Nov 1;21(21):4042-57目录 双膦酸盐的使用方法及注意事项 在使用双膦酸盐前应检测患者的血清电解质水平 临床研究表明，第一代氯屈膦酸盐、第二代帕米膦酸盐和第三代唑来膦酸和伊班膦酸盐都具有治疗乳
4、腺癌骨转移的作用，都可以用于治疗高钙血症、骨痛、预防和治疗SREs 选择药物治疗应考虑患者的一般状况、疾病的总体情况以及同时接受的治疗药物双膦酸盐的使用方法及注意事项 双膦酸盐可以与放疗、化疗、内分泌治疗、止痛药联用 长期使用双膦酸盐应注意每天补充500 mg钙和适量的维生素D 对于肾功能不全(肌酐清除率30 ml/min)的患者中除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据不同产品的说明书进行减量调整或延长输注时间双膦酸盐的使用方法及注意事项负荷剂量伊班膦酸可快速缓解伴有严重疼痛的转移性骨痛患者,使用方法：6mg/天，连续3天静注，以后每34周常规使用4-6mg/次。鉴于有文献
5、报告少数患者在长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险，因此使用前应注意进行口腔检查、对进行适当的预防性治疗，使用期间注意口腔卫生，尽量避免包括拔牙在内的口腔手术，如治疗期间无诱因或口腔操作后出现颌面部骨暴露、不能愈合，应尽早联系专科处理1Weitzman R,Sauter N,Eriksen EF,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2019 May;62(2):148-52.u在应用在应用BPs药物前，最好先到专业口腔门诊进行检查，治疗相药物前，最好先到专业口腔门诊进行检查，治疗相关口腔疾患，并随时保持口腔洁净关口腔疾患，并随时保持口腔洁净u选用双膦酸盐药物时应慎重，如
6、选用唑来膦酸，连续应用的时选用双膦酸盐药物时应慎重，如选用唑来膦酸，连续应用的时间最好控制在一年以内，或选用伊班膦酸钠。如病情需要长时间最好控制在一年以内，或选用伊班膦酸钠。如病情需要长时间治疗可选用伊班膦酸钠或唑来膦酸伊班膦酸钠间治疗可选用伊班膦酸钠或唑来膦酸伊班膦酸钠u在应用双膦酸盐药物时，尽量避免口腔侵入性手术治疗，如拔在应用双膦酸盐药物时，尽量避免口腔侵入性手术治疗，如拔牙、根管治疗等。牙、根管治疗等。J Clin Oncol 2019,23(34)8580-7 Haematologica 2019,91(7):968-71ONJONJ的预防的预防目录用药时间l 双膦酸盐用于乳腺癌患者
7、治疗和预防SREs的临床研究中，各临床试验中位用药时间为618个月，已有用药2年以上的安全性数据，因此临床实践中推荐用药时间可达2年l 并应该根据患者的获益情况主张合理的长期用药，有时可能成为晚期骨转移患者唯一保留的全身用药停药指征l 用药过程中监测到明确与双膦酸盐相关严重不良反应l 治疗过程中肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命l 临床医生认为继续用药患者不能获益时需要停药但专家组指出，经其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐的停药指征发生SREs后是否可换药预防再次SREsl 如果在应用膦酸盐过程中发生了某些特殊的SREs(高钙、骨手术、放疗)，作为临床研究的观察终点会停止使用该类药物，但临床实践中
8、不应停用，应该继续用药l 如果在双膦酸盐治疗期间发生了SREs，则可以考虑换用另外一种双膦酸盐，但换药是否获益还有待更多的临床研究数据的证实目录生化标记物的作用l 骨生化标记物可反应骨转移过程中骨吸收和形成的速度，提示骨破坏和修复程度l 目前有部分生化指标可能帮助医生了解患者对双膦酸盐的治疗反应，但目前仅限于供研究使用，不建议临床上作为常规应用目录抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL)l CTIBL可以发生在不同年龄的患者，在化疗、激素治疗尤其是卵巢功能抑制和芳香化酶抑制剂治疗后美国临床肿瘤学会(ASCO)乳腺癌妇女骨健康指南l 乳腺癌妇女均应该接受骨质疏松风险评估l 高危患者包括：l 年龄超过
9、 65岁l 6064岁但具有以下危险因素之一l 骨质疏松家族史l 体重 70 kgl 曾发生过非创伤性骨折或其他骨质疏松导致病理性骨折的危险因素l 正在接受芳香化酶抑制剂治疗的绝经后妇女l 正在接受可能导致早期绝经的治疗(化疗、卵巢去势)的绝经前妇女Hillner BE,Ingle JN,Chlebowski RT,et al.J Clin Oncol.2019 Nov 1;21(21):4042-57.美国临床肿瘤学会(ASCO)乳腺癌妇女骨健康指南l 高危患者均应该常规检查BMDl BMD评分(T-Score)低于-2.5时应开始使用双膦酸盐治疗l 当T-Score在-2.5-1.0之间时
10、考虑使用双膦酸盐l 当T-Score高于-1.0时不建议使用双膦酸盐Hillner BE,Ingle JN,Chlebowski RT,et al.J Clin Oncol.2019 Nov 1;21(21):4042-57.中国专家共识推荐l 专家组意见可考虑使用唑来膦酸预防乳腺癌内分泌治疗引起的骨丢失l 双膦酸盐治疗骨质疏松的用法与治疗骨转移的用法不同，可以每3-6个月使用一次，并且要根据治疗后BMD评分的改变调整用药目录双膦酸盐预防骨转移的作用l 对于没有骨转移影像学证据及出现骨外转移但没有骨转移证据的患者，目前均不推荐使用双膦酸盐预防骨转移l 目前也不推荐双膦酸盐用于预防骨丢失以外的术后辅助治疗谢谢！谢谢
