1、骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染1第一节化脓性骨髓炎第一节化脓性骨髓炎 化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象 病变包括骨膜、骨皮质骨松质及骨髓组织病变包括骨膜、骨皮质骨松质及骨髓组织“骨髓炎骨髓炎”一词并不准确一词并不准确2细菌侵入骨组织的途径细菌侵入骨组织的途径 血源性血源性 创伤性创伤性 蔓延性蔓延性 以血源性最为严重和常见以血源性最为严重和常见3按时间和疾病性质分类急性急性慢性慢性 一般来讲急性期超过10天即可转为慢性 慢性以死骨形成为标志4一急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎最常见于儿童期，约最常见于儿童期，约发生于岁之间发生于岁之间男多于女男多于女胫骨和
2、股骨发病率最高，约胫骨和股骨发病率最高，约占占5病因病因 原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先决条件 局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集 抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等 细菌：溶血性金葡菌（最为常见）溶血性金葡菌（最为常见）；溶血性链球菌（最为严重）诱因：局部外伤史6扩散途径扩散途径向外扩展：直接进入髓腔：骨膜下扩散：可形成骨膜下脓肿7病理改变病理改变死骨形成死骨形成：骨膜被掀起后，骨干失去来自骨膜的血液供应，再加上骨的营养血管栓塞，发生广泛的骨坏死。坏死的松质骨可被吸收，小的皮质骨可经骨瘘孔排出，大的死骨非经手术摘除不可。包壳形成包壳形成：可以包围部分或整个骨干。内有死骨、脓液
3、和炎性肉芽组织。通常有许多小孔，称骨瘘孔8专专 归归 骨髓炎过程可分为两期：死骨未形成前为急性期（约在起病后周内）。以后为慢性期，常有数年甚至数十年不愈者。9病理及临床病理及临床 炎症早期，局部充血，滲出与白细胞浸润，形成脓肿骨髓腔内压力增高 临床上表现为患区疼痛，肢体半屈曲状，肌肉痉挛，拒绝主动与被动活动，红、肿情况不明显 血源性感染出现寒颤，高热等中毒症状10病理及临床病理及临床 脓肿形成，骨内压力不断增高，脓液穿透骨皮质到骨膜下，压力降低。脓液将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿，再形成软组织脓肿。临床上表现为疼痛剧烈后突然减轻。而局部红、肿、热、痛的感染症状更加明显。11病理及临床病理及临床 当
4、脓液穿破骨膜后，成为软组织深部脓肿，当脓液穿破皮肤后，上述症状才会逐渐减轻，体温也逐渐下降，病情进入慢性阶段12特有的情况特有的情况症状体征分离，以为“装病”早期容易误诊13临床检查临床检查 白细胞计数增高：一般在10000以上，甚至高达2万万 血培养可获致病菌，同时做药敏试验 分层穿刺：抽出物可作涂片及培养14X-rayX-ray 一般在发病后14天内，不显示骨质破坏，高质量的线片可显示两侧骨膜不对称，或一侧局限性隆起。此后，可见干骺端骨质疏松，并进而出现骨质吸收破坏，骨膜增厚，其阴影密度增高，呈葱皮样阴影，为骨膜下新生骨，被其包绕的骨质则出现虫蚀样改变，并与骨髓腔相通1516临床检查临床检
5、查 同位素扫描：可在发病后小时见到异常，但无法定性。检查：可提前发现骨膜下脓肿17诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断18诊断诊断 对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能：)高热、畏寒等全身症状)局部剧痛及明显压痛)白细胞计数明显增高)局部分层穿刺：具诊断价值)有条件的医院可行同位素扫描)血培养同样具有很大的价值19鉴别诊断鉴别诊断 软组织炎症软组织炎症：血源性骨髓炎早期全身中毒症状及局部疼痛剧烈，而局部红、肿则较轻，骨髓炎常发生于干骺端，其周围都有压痛；蜂窝织炎较早形成软组织脓肿且大多对青霉素敏感；化脓性关节炎：化脓性关节炎：关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，关节腔穿刺有脓液20鉴别诊断鉴别诊断 急
6、性风湿热及类风湿性关节炎急性风湿热及类风湿性关节炎：前者多为游走性、多发性关节炎，后者为累及双侧并可有对称的病变 骨肉瘤和尤文肉瘤骨肉瘤和尤文肉瘤：可有肿瘤性发热，但起病不急骤，表面有曲张的血管，可摸到肿块21治疗原则治疗原则血源性骨髓炎急性期的治疗包括个方面：及早正确使用抗生素，局部脓液引流，患肢制动加强全身抵抗力。22具体措施具体措施抗生素应用若天无效，则应及时调整。体温正常，全身症状消失后可适当减量在继续使用星期早期局部开窗减压：早期可减少毒素吸收，避免血管栓塞患肢抬高及固定，可使患肢休息，减轻疼痛，防止病理性骨折全身支持疗法及对症治疗23二慢性血源性骨髓炎二慢性血源性骨髓炎 急性骨髓炎
7、若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎；低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎24病理病理 小的骨松质逐渐被吸收并被新骨替代新骨替代。大的骨块不能被吸收，脱落后形成死骨死骨。脓液聚集于骨膜下时，骨膜被掀起，形成新骨新骨，将死骨包裹形成包壳形成包壳。有时包壳内有孔道使脓腔与皮肤相连形成窦道窦道。上述过程反复形成，迁延不愈。25临床表现临床表现 血源性骨髓炎过后，仍有持续或间断低热，局部肿痛，或已有窦道，经久不愈。也可以时发时愈。窦道开放时，不断排脓，无全身症状；若窦道暂时闭合，脓液积聚，则出现急性化脓性感染症状。如炎症继续发展，可自原窦道破溃，排出脓液和小块死骨。有时破口经一定时日也能自行封
8、闭，但常反复发作。26慢性骨髓炎持续不愈的原因慢性骨髓炎持续不愈的原因 异物存留：尤其是创伤引起的骨髓炎。手术内固定物 死骨形成 骨内空腔形成 瘢痕组织防碍愈合：使局部血供减少27线检查线检查早期骨破坏与新骨形成均可同时存在，如骨质疏松与骨膜反应。在后期，致密无正常骨结构的死骨及骨质变形是主要表现28诊诊 断断 根据病史、临床表现及线表现，诊断不难。根据病史、临床表现及线表现，诊断不难。29治治 疗疗 治疗原则是清除死骨，消灭死腔，切除窦道，根治感染。手术禁忌症是：，急性发作期，大块死骨未完全形成骨壳30具体措施具体措施病灶清除 去除所有的感染组织（包括死骨）消灭死腔 常用的手术方法有：ORR
9、术，带蒂肌瓣填充术；抗生素骨水泥链珠伤口闭合彻底引流患肢制动和固定足量，长期，敏感抗生素的使用截肢术31特殊类型骨髓炎特殊类型骨髓炎 BrodieBrodie 骨脓肿骨脓肿 细菌毒力低，抵抗力强，无明显全身症状，局部症状时轻时重。X-ray:长骨干骺端类圆形透亮骨质破坏，边缘被致密的硬化骨包绕。硬化性骨髓炎（硬化性骨髓炎（GarreGarre骨髓炎）骨髓炎）细菌毒力低，抵抗力强，无明显全身症状，局部症状时轻时重。X-ray:骨干局部广泛骨质增生硬化，骨密度增高，皮质增厚，髓腔闭塞。32第二节化脓性关节炎第二节化脓性关节炎 由化脓性细菌所引起的关节内感染，称为化脓性关节。多见于由化脓性细菌所引起
10、的关节内感染，称为化脓性关节。多见于儿童，发病部位以大关节多见儿童，发病部位以大关节多见33感染途径感染途径血源性感染较多见外伤性感染由邻近组织病变蔓延引起34病病 因因 主要致病菌为金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌，前者占70左右，后者约占20，其他菌为1035病病 理理 炎症时，关节滲出液中含有大量来自血液中的巨噬细胞及非吞噬性白细胞。前者吞噬细菌，后者分解出蛋白消化酶，分解细菌36化脓性关节炎的病变过程化脓性关节炎的病变过程分为三期：.浆液期：系病变早期，仅有充血、水肿，滲出液中有白细胞，无骨质破坏.浆液纤维蛋白期：此期特点是滲出液中出现纤维蛋白及酶类物质，可对关节软骨产生破坏并形成粘连.脓
11、性滲出期：渗出液中有大量脓液，骨质破坏更明显37临床表现临床表现局部症状：局部症状：关节肿胀、疼痛，局部发热，关节微屈。活动时可引起剧烈疼痛全身症状：全身症状：毒性反应，体温可高达4041度，3839实验室检查实验室检查 ESR，CRP，血常规 血培养 关节穿刺：早期可为浆液性，后期为脓性；白细胞计数明显增多。40线片表现线片表现 早期双侧对比，可发现患侧关节间隙增宽及软组织肿胀，中晚期可出现骨质疏松，间隙变窄等41诊诊 断断 早期进行关节穿刺和关节液检查是确定诊断和选择治疗方法的重要措施42鉴别诊断鉴别诊断关节结核：关节结核：最大特点是发病缓慢。类风湿性关节炎：类风湿性关节炎：常对称发病，白细胞计数稍高，类风湿因子阳性风湿性关节炎风湿性关节炎：为游走性、多关节发病急性滑膜炎：急性滑膜炎：激素治疗效果明显，非甾体类消炎止痛药有效。出血性滑膜炎理疗效果好痛风痛风：多局限于足部远端关节，血尿酸高43治疗治疗 全身治疗同急性化脓性骨髓炎，局部有穿刺灌注及切开引流等。44谢谢 谢谢45
