1、急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿来源：来源：脑膜中动脉脑膜中动脉、脑膜中静脉、静脉窦脑膜中静脉、静脉窦板障静脉、脑膜前动脉和筛动脉。板障静脉、脑膜前动脉和筛动脉。部位：部位：颞区颞区74.7，额顶，额顶11.9,枕顶枕顶5.9。出血量：出血量：幕上大于幕上大于20ml、幕下大于、幕下大于10ml、出现症状出现症状：急性硬膜外血肿临床表现与诊断临床表现与诊断、外伤史、外伤史、直接暴力、骨折线走行、直接暴力、骨折线走行、意识障碍、意识障碍原发伤轻，原发伤轻，无原发昏迷无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。，血肿形成逐渐昏迷。原发伤重，有原发伤重，有中间清醒期中间清醒期，为典型表现。，为典型表现。
2、原发伤严重，原发伤严重，持续昏迷持续昏迷。急性硬膜外血肿临床表现与诊断临床表现与诊断、瞳孔变化、瞳孔变化早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失注意：注意：a.原发性视神经损伤与动眼神经损伤鉴别原发性视神经损伤与动眼神经损伤鉴别b.与原发性动眼神经损伤鉴别与原发性动眼神经损伤鉴别 急性硬膜外血肿 临床表现与诊断临床表现与诊断 、锥体束征：、锥体束征：、生命体征：血压升高，心率减慢，、生命体征：血压升高，心率减慢，体温升高。体温升高。、检查：内板与脑间有双凸镜形、检查：内板与脑间有双凸镜形 或平凸形高密度影。
3、或平凸形高密度影。定位、计算血肿量定位、计算血肿量脑损伤的处理脑损伤的处理 重点重点是处理继发性损伤，着重脑疝是处理继发性损伤，着重脑疝的预防和早期发现。特别是颅内血肿的的预防和早期发现。特别是颅内血肿的早期发现和处理。对原发性损伤主要是早期发现和处理。对原发性损伤主要是对已产生的昏迷、高热等的护理和对症对已产生的昏迷、高热等的护理和对症治疗，预防并发症。治疗，预防并发症。病情观察病情观察一、意识：一、意识：意识观察最重要，意识障碍的程度意识观察最重要，意识障碍的程度与脑损伤程度呈正比。与脑损伤程度呈正比。传统方法：意识清楚、模糊、浅昏传统方法：意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。但不易掌握
4、。迷、昏迷、深昏迷。但不易掌握。Glasgow评分评分因简单、易记、方便、因简单、易记、方便、实用而广泛应用。实用而广泛应用。Glasgow昏迷评分昏迷评分睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应 运动反应运动反应自行睁眼自行睁眼 4回答正确回答正确 5吩咐动作吩咐动作 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3回答错误回答错误 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2不能回答不能回答 3刺痛回缩刺痛回缩 4不能睁眼不能睁眼 1仅能发音仅能发音 2刺痛屈曲刺痛屈曲 3不能发音不能发音 1刺痛伸直刺痛伸直 2无动作无动作 1病情观察病情观察二、瞳孔：二、瞳孔：可因动眼神经、视神经可因动眼神经、视神经、脑脑干等损伤引起变化
5、。干等损伤引起变化。原发性损伤，引起的局部体征伤后出现，原发性损伤，引起的局部体征伤后出现，不再加重。不再加重。继发性损伤，颅内血肿、脑水肿逐渐出现，继发性损伤，颅内血肿、脑水肿逐渐出现，伴意识障碍进行性加重，注意小脑幕切伴意识障碍进行性加重，注意小脑幕切迹疝的发生。迹疝的发生。病情观察病情观察三、神经系统体征三、神经系统体征四、生命体征：四、生命体征：早期出现呼吸、循环改变为原发损早期出现呼吸、循环改变为原发损伤。伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出伤。伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高，为颞现的进行性心率减慢和血压升高，为颞叶钩回疝所致。叶钩回疝所致。枕骨大孔疝可突发呼吸
6、停止。枕骨大孔疝可突发呼吸停止。病情观察病情观察五、其他五、其他：头痛变化头痛变化 清醒清醒 睡眠遗尿睡眠遗尿 说明有意识障碍说明有意识障碍 躁动时，脉率不增加，已有脑疝躁动时，脉率不增加，已有脑疝 有意识障碍病人，呕吐加剧、从能改变体有意识障碍病人，呕吐加剧、从能改变体位到不能变动，是病情加重表现。位到不能变动，是病情加重表现。六、特殊监测：六、特殊监测：CT、颅内压、脑诱发电位等。、颅内压、脑诱发电位等。颅脑损伤的分级颅脑损伤的分级一、按伤情分级一、按伤情分级1、轻型：、轻型：（1）伤后昏迷）伤后昏迷0-30分钟分钟（2）有轻微头痛、头晕等自觉症状）有轻微头痛、头晕等自觉症状（3）神经系统
7、和）神经系统和CSF、CT无异常无异常主要包括单纯主要包括单纯脑震荡脑震荡、可伴有颅骨骨折。、可伴有颅骨骨折。2、中型、中型（1）伤后昏迷）伤后昏迷6小时以内小时以内（2）有轻微的神经系统阳性体征）有轻微的神经系统阳性体征（3）T、R、BP、P有轻微的改变有轻微的改变主要包括轻度主要包括轻度脑挫裂伤脑挫裂伤、伴有或无、伴有或无颅骨骨折及颅骨骨折及SAH无脑受压者。无脑受压者。3、重型、重型（1）伤后昏迷大于）伤后昏迷大于6h，意识障碍逐渐，意识障碍逐渐加重、或再次出现昏迷。加重、或再次出现昏迷。（2）有明显神经系统阳性体征。）有明显神经系统阳性体征。（3）T、R、BP、P有明显改变。有明显改变
8、。主要包括广泛颅骨骨折、主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿及脑干损伤或颅内血肿。四、特重型四、特重型（1）原发伤重，伤后昏迷深，有）原发伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。器伤、休克等。（2）已有晚期脑疝，包括双侧瞳）已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大、生命体征严重紊乱或呼孔散大、生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。吸已近停止。Glasgow昏迷评分昏迷评分分级分级轻型：轻型：13-15分，昏迷分，昏迷20分钟内分钟内中型：中型：8-12分，分，20分钟分钟-6小时小时重型：重型：3-7分，大于分，大于6小时小时特重
9、型：特重型：3-5分分 优点：简明科学，易于掌握，便于应用。优点：简明科学，易于掌握，便于应用。缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应，缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应，眼球位置及活动，颅内压等内容。眼球位置及活动，颅内压等内容。一般处理一般处理一、轻型：一、轻型：1、留观、留观24h。2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。统体征变化。3、颅骨、颅骨X线，线，CT检查。检查。4、对症处理。、对症处理。5、向家属交代有迟发性血肿可能。、向家属交代有迟发性血肿可能。二、中型：二、中型：1、清醒者留观、清醒者留观48-72h，昏迷者住院。，昏迷者住院。2、观
10、察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。3、颅骨、颅骨X线，线，CT检查。检查。4、对症处理、对症处理5、有病情加重，及时复查、有病情加重，及时复查CT，做好随时手术准备。，做好随时手术准备。三、重型：三、重型：1、住院或、住院或ICU。2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。3、选用、选用CT、颅内压或诱发电位监测。、颅内压或诱发电位监测。4、积极处理高热、躁动、癫痫、降颅内压。、积极处理高热、躁动、癫痫、降颅内压。5、加强昏迷病人的护理与治疗。、加强昏迷病人的护理与治疗。6、有手术指征者尽
11、早手术。已有脑疝时，先给速尿、有手术指征者尽早手术。已有脑疝时，先给速尿40mg、甘露醇、甘露醇250ml，立即手术。，立即手术。昏迷病人的护理与治疗昏迷病人的护理与治疗一、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止气体一、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止气体交换不足。清除呕吐物、分泌物，避免交换不足。清除呕吐物、分泌物，避免误吸。舌后坠置通气道，抬下颌，估计误吸。舌后坠置通气道，抬下颌，估计短时间不能清醒者，尽早行气管切开。短时间不能清醒者，尽早行气管切开。预防性应用抗生素。潮气量不足，血氧预防性应用抗生素。潮气量不足，血氧低，尽早应用呼吸机。低，尽早应用呼吸机。二、头位与体位：头高二、头位与体位：头高15-
12、20?1?1，定时翻，定时翻身，预防褥疮。身，预防褥疮。三、营养：三、营养：1、早期病人能量代谢为正常人的、早期病人能量代谢为正常人的140%。禁食病人每日分解代谢禁食病人每日分解代谢14-25g蛋白，（正蛋白，（正常人常人3-5g/日）第二周达高峰日）第二周达高峰2-3W体重下体重下降降30%。2、时间、时间 3天内静脉，天内静脉，3天后鼻饲。天后鼻饲。3、监测体重、肌丰满度、蛋平衡、白蛋白、监测体重、肌丰满度、蛋平衡、白蛋白、血糖、电解质血糖、电解质。四、尿潴留：导尿四、尿潴留：导尿-泌尿系感染主要原因。泌尿系感染主要原因。严格无菌操作，会阴护理，膀胱冲洗，严格无菌操作，会阴护理，膀胱冲洗
13、，定期更换，长期导尿者，可考虑造瘘。定期更换，长期导尿者，可考虑造瘘。五、促醒：早期防止脑水肿及时解除颅五、促醒：早期防止脑水肿及时解除颅内高压，避免缺氧，高热，癫痫，感内高压，避免缺氧，高热，癫痫，感染。病情稳定后应用药物，高压氧。染。病情稳定后应用药物，高压氧。脑水肿的治疗脑水肿的治疗1、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高渗糖。油果糖、甘油、高渗糖。2、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细胞毒性脑水肿无效。胞毒性脑水肿无效。3、过度换气：使二氧化碳分压下降，脑、过度换气：使二氧化碳分压下降，脑血管适度收缩。血管适
14、度收缩。4、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。手术治疗手术治疗开放性脑损伤：开放性脑损伤：尽早清创缝合，使之成为闭尽早清创缝合，使之成为闭合性。争取在伤后合性。争取在伤后6h内进行，内进行，在应用抗生素前提下在应用抗生素前提下72h内可缝内可缝合。合。二、颅内血肿手术指征二、颅内血肿手术指征1、意识障碍逐渐加深。、意识障碍逐渐加深。2、颅内压大于、颅内压大于2、7Kpa（270mmH2O）并进）并进行升高。行升高。3、有局部脑损伤体征。、有局部脑损伤体征。4、尚无明显意识障碍或颅内高压症状，但、尚无明显意识障碍或颅内高压症状，但CT示示血肿幕上大于血肿幕上大于4
15、0ml、幕下大于、幕下大于10ml或血肿虽或血肿虽不大但中线移位大于不大但中线移位大于1cm或脑室、脑池明显受或脑室、脑池明显受压。压。5、非手术治疗过程中，病情恶化者。、非手术治疗过程中，病情恶化者。颞叶血肿因易脑疝、硬膜外血肿难以吸收要放宽颞叶血肿因易脑疝、硬膜外血肿难以吸收要放宽指征。指征。脑挫裂伤手术指征1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。脑疝表现。2、CT中线明显移位、脑室明显受压。中线明显移位、脑室明显受压。3、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。常用手术方式常用手术方式1、血肿清除术。、血肿清除
16、术。2、去骨瓣减压术。、去骨瓣减压术。3、钻孔探查术。顺序：颞前、钻孔探查术。顺序：颞前-额顶额顶-眉弓上眉弓上方方-颞后颞后-枕下。枕下。4、脑室引流术。、脑室引流术。5、钻孔引流术。、钻孔引流术。对症处理与并发症处理对症处理与并发症处理1、高热：原因：脑干、下丘脑损伤，呼、高热：原因：脑干、下丘脑损伤，呼吸道、泌尿系、颅内感染。吸道、泌尿系、颅内感染。物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放置物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放置冰袋，冰袋，50%酒精擦浴。酒精擦浴。冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。2、躁动：明确原因，相应处理，镇静剂、躁动：明确原因，相应处
17、理，镇静剂应用。应用。对症处理与并发症处理对症处理与并发症处理3、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼莫地平等药物。莫地平等药物。4、外伤性癫痫：、外伤性癫痫：预防预防 苯妥英钠苯妥英钠 0、1 tid 治疗治疗 用药完全控制后用药完全控制后，服药，服药1-2年。年。5、消化道出血：、消化道出血：质子泵抑制剂质子泵抑制剂 奥美拉唑奥美拉唑 40mg 静滴静滴 H2受体拮抗剂受体拮抗剂 雷尼替丁、甲氰咪呱。雷尼替丁、甲氰咪呱。6、尿崩：、尿崩：尿量大于尿量大于4000ml/日，尿比日，尿比重小于重小于1.005 垂体后叶素垂体后叶素 2.5-5单位单位
18、皮下皮下 双克、尿崩停等。双克、尿崩停等。7、急性神经源性肺水肿：见于下丘脑、急性神经源性肺水肿：见于下丘脑、脑干损伤。表现为呼吸困难，咳出血性泡脑干损伤。表现为呼吸困难，咳出血性泡沫痰，肺部满布水泡音，氧分压下降，二沫痰，肺部满布水泡音，氧分压下降，二氧化碳分压升高。氧化碳分压升高。对症处理与并发症处理对症处理与并发症处理 急性神经源性肺水肿的治疗急性神经源性肺水肿的治疗（1）头胸稍高位，双下肢下垂，减少回心血流量。）头胸稍高位，双下肢下垂，减少回心血流量。（2）气管切开，保持呼吸道通畅。）气管切开，保持呼吸道通畅。（3）清除泡沫，）清除泡沫，40%-60%的氧经过的氧经过95%乙醇的水乙醇
19、的水封瓶。封瓶。（4）呼吸机给予呼气末正压换气，）呼吸机给予呼气末正压换气，PEEP（5）速尿、地塞米松、西地兰静注，增加心输出量，）速尿、地塞米松、西地兰静注，增加心输出量，改善肺循环，减轻肺水肿改善肺循环，减轻肺水肿。对症处理与并发症处理对症处理与并发症处理 中医辨证施治n本病由于外伤，使络脉瘀阻，气血运行不畅，髓海不足而致头痛、头晕等。严重时可并发脑水肿脑出血等。本病临床表现为头痛头晕、恶心、耳鸣、失眠健忘，儿童可伴有呕吐，同时出现躁动不安或嗜睡，舌质红、苔白，脉弦。n头痛头晕、抽搐为主者，治以熄风法，方用天麻决明汤，即天麻10克，石决明15克，钩藤12克，桑寄生15克，白僵蚕12克，焦山栀10克，干生地15克，川牛膝6克，牡蛎30克，生甘草6克。如头痛剧烈，加蔓荆子10克，白芷6克，藁本10克；头晕明显，加山羊角片12克，生白芍10克；夜寐不安，加酸枣仁10克，夜交藤12克，合欢花10克；烦躁不宁，加北秫米15克，磁石20 克；伴有恶心，加姜半夏10克，姜汁黄连15克，淡竹叶10克。
