1、致动脉粥样硬化性脂蛋白与剩留心血管风险从血脂异常管理指南谈起2013年国际动脉粥样硬化学会(IAS)立场报告：全球血脂异常管理建议年国际动脉粥样硬化学会()立场报告：全球血脂异常管理建议：主要的致动脉粥样硬化性脂蛋白：同样具有致动脉粥样硬化性的脂蛋白：传统的临床干预主要靶点 非：临床干预的恰当靶点非 .:.,().为什么非较具有更强的风险预测作用？.(),():.,.IDLVLDLLDLHDLCM非非 同时包含和其他致动脉粥样硬化性胆固醇研究显示，预测冠心病风险优于相对风险 在同一水平，和冠心病风险无相关性 相反，在每一水平，水平与风险强相关 较预测冠心病风险的能力更强使用心脏研究的患者数据（
2、例男性，例女性），这些患者基线时均无冠心病（），评估不同和水平时的风险。,.,().非与主要心血管事件的关联较更强荟萃分析,:.,().共纳入项大型研究中的名他汀治疗患者数据每1标准差升高对比最低四分位组风险升高 p0.05致动脉粥样硬化性脂蛋白与残粒胆固醇残粒胆固醇（,）的概念与临床意义荟萃分析,.:,.,()残粒胆固醇定义残粒胆固醇：富含甘油三酯脂蛋白（,，包括，和）残粒（）中的胆固醇成分。残粒胆固醇计算方法：RC=TC HDL-C LDL-C非HDL-C遗传学方法证实残粒胆固醇是缺血性心脏病的致病性危险因素荟萃分析,.,().哥本哈根心脏研究缺血性心肌病研究总人群研究遗传性的残粒胆固醇浓
3、度升高风险 （观察性的残粒胆固醇升高,风险升高）共纳入名患者，个病例残粒胆固醇与甘油三酯呈线性相关荟萃分析,.:,.,()等 研究水平()患者数残粒胆固醇与相关性：甘油三酯与心血管剩留风险 功能失活突变与血清水平及心血管疾病风险年月号同时在线发表于的两篇论文荟萃分析 新英格兰医学杂志研究结论该研究发现种 的功能缺失突变与显著的非空腹降低相关在一般人群中，这些突变也相应地与缺血性血管疾病和心脏病风险降低相关研究结论研究发现 的罕见序列变异与终生的血浆和 水平下降相关，且这些突变可产生冠心病保护作用和研究发现编码基因的功能缺失突变会引起降低和冠心病风险降低，进而促使单抗的研发一样，本研究进一步提示
4、自然发生的功能缺失突变在指导治疗靶点选择方面的作用富含脂蛋白可直接致VLDL残粒LPL：脂蛋白酯酶,.:.,().富含脂蛋白可间接致,.:.,().大量他汀单药治疗的型糖尿病患者和未达标他汀单药治疗的糖尿病患者血脂未达标情况在使用他汀治疗的型糖尿病患者中，仍有超过患者血脂指标未达标使用他汀治疗的型糖尿病患者血脂未达标比例 ,.,.高与心血管死亡风险显著相关项前瞻性研究荟萃分析及系统综述,.:.,().TG水平每升高1mmol/L，CVD死亡风险13%高和低的糖尿病患者的心血管风险显著高于其他患者研究他汀安慰剂组患者+70%*主要心血管事件定义为心血管疾病死亡，非致死性心肌梗塞及非致死性中风(主
5、要治疗指标)平均随访5年，主要心血管事件的发生率（%）05101520TG2.3mmol/L和HDL-C0.88mmol/L（n=456）所有其他患者（n=2,284）10.117.3 ,.,().减少心血管剩留风险的治疗方案减少心血管剩留风险的现有治疗方案高心血管风险患者使用他汀保持理想的水平进一步降低大剂量他汀治疗改善和他汀烟酸他汀贝特类减少心血管剩留风险的治疗方案：强化他汀治疗高心血管风险患者使用他汀保持理想的水平进一步降低大剂量他汀治疗改善和他汀烟酸他汀贝特类患者的比例(%)5.3%7.2%5.8%8.1%p0.001p0.001他汀强化治疗进一步降低心血管风险程度有限，且不良事件发生
6、率明显增加研究：强化他汀作用及不良反应主要心血管事件()*主要心血管事件定义为冠心病死亡，非致死性非操纵相关性心梗，心脏骤停后复苏或中风10 mg80 mg051010.9%8.7%仅减少2.2%绝对危险80%相对剩留风险低剂量和高剂量阿托伐他汀对主要心血管事件的作用*(总研究人群)治疗相关不良事件和由于治疗相关不良事件停止研究的发生率阿托伐他汀10mg(n=5,006)阿托伐他汀80mg(n=4,995),.,().仅使用他汀无法解决高带来的心血管风险20.32020.522.624.724.827.326.826.829.11217222732207心血管事件发生率（%）TG水平（mmol
7、/L）普伐他汀组安慰剂组斜率=0.029P0.001斜率=0.018P=0.02和研究 尽管使用他汀可以降低心血管风险，但当水平升高时，其心血管事件风险仍会显著升高。,.:.,().2.3高心血管风险患者使用他汀保持理想的水平进一步降低大剂量他汀治疗改善和他汀烟酸减少心血管剩留风险的治疗方案：他汀联合烟酸烟酸确实可以改善血脂水平，但是否能达到预期的心血管风险的减少？研究,.,().治疗年后，自基线改变()基线水平：,对于达标的低患者，他汀联合烟酸治疗并未显示出获益*第一次心血管风险事件发生,同时记录需要再住院的不稳定型心绞痛,血运重建与 或冠状动脉移植术平均随访3年事件率(%)研究：主要终点*
8、结果血脂基线()他汀安慰剂他汀烟酸(),.,().对于经他汀治疗已达标的患者，联合烟酸治疗并未显示出获益*主要心血管事件定义为任一匹配项目：非致命 或冠心病死亡、非致命或致命脑卒中、冠心病或非冠状动脉手术或血管成形术（包括截肢）平均随访4年事件率(%)研究：主要终点*结论()血脂基线(),代表 研究协作组他汀联合烟酸治疗与他汀单药治疗相比，显著地增加严重不良事件的发生率 研究：联用组对比单用组 .:,.,().联用组：辛伐他汀缓释烟酸拉罗皮兰单用组：辛伐他汀安慰剂高心血管风险患者使用他汀保持理想的水平进一步降低大剂量他汀治疗改善和他汀贝特类减少心血管剩留风险的治疗方案：他汀联合贝特类贝特类能有
9、效地降低，升高贝特类对与的疗效贝特类 .中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.血脂相关性心血管剩留风险控制的中国专家共识.中华心血管病杂志,(),.()().,().血脂指南：贝特类药物是严重高血症的一线药物等研究非达标率患者非HDL-C达标率%名患者进入随机化，药物治疗周非诺贝特联合他汀治疗比单用他汀能够更好地使患者的非达标*：与他汀单用组相比：与他汀单用组相比,.:,.,()非诺贝特联用他汀可以更好地改善颗粒亚型基线周后基线周后辛伐他汀辛伐他汀非诺贝特*:联用组与单药组比较*研究,.().,().非诺贝特联合他汀治疗高低的患者，可以显著地降低心血管风险研究：亚组分析
10、治疗年预防例事件的需治疗人数（）31%相对风险*:2.3mmol/L而HDL-C低，可考虑合用非诺贝特，尤其是视网膜病变的患者2014CCEP 血脂异常防治专家建议当存在混合性血脂异常时贝特与他汀联合可能是高TG低HDL-C患者的一个合适的选择ASCVD的二级预防中，若患者伴有高TG血症，经过适当强度他汀治疗后非HDL-C仍不达标者，若TG2.3mmol/L可在他汀基础上加用非诺贝特或缓释烟酸.:.:.,.()().,().:,.,.,.:.,().总结致动脉粥样硬化性脂蛋白（LDL-C，非HDL-C）升高患者，包括：LDL-C达标，但非HDL-C升高；本质是脂蛋白残粒胆固醇升高，表现为TG升高干预对象非HDL-C或脂蛋白残粒胆固醇与心血管风险显著相关TG降低与剩留心血管风险减少显著相关为何干预非诺贝特与他汀联用可以显著降低剩留心血管风险最新中国人群研究显示，非诺贝特与他汀联用安全可靠如何干预谢谢大家!
