1、社区高血压自我管理一、慢性病自我管理概念一、慢性病自我管理概念二、为什么要开展自我管理二、为什么要开展自我管理提纲提纲四、如何开展自我管理四、如何开展自我管理三、自我管理的主要内容和技能三、自我管理的主要内容和技能n慢性病自我管理：以患者为主体，在卫生专业人员的以患者为主体，在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握高血压防治必要的技能来提高生活质量，务，通过掌握高血压防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。延长健康寿命。n自我管理理念源自于心理行为理论范畴。患者自我管理以提自我管理理念源自于心理行为理论范畴
2、。患者自我管理以提高慢性病患者健康生活质量、延长寿命为初衷，通过系列培高慢性病患者健康生活质量、延长寿命为初衷，通过系列培训课程教给病人自我管理所需知识、技能、提升信心及和医训课程教给病人自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢性病人在得到医生更有效的支持下，生交流的技巧，帮助慢性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。方面的问题。自我管理模式自我管理模式以循征为基础，以病人为中心，激发以循征为基础，以病人为中心，激发病人自身潜能；医患合作，病友互助，自我管理。病人自身潜
3、能；医患合作，病友互助，自我管理。CDSMCDSM：C Chronichronic D Diseaseisease S Self-elf-M Managementanagementn我国高血压的现状我国高血压的现状n我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5 5个成人中就个成人中就有有1 1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2 2亿；亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低；n全国每年由于血压升高而过早死亡全国每年由于血压升高而过早死亡150150万；万；n我国每年我国每年300300万
4、人死于心血管疾病，其中一半以上与高万人死于心血管疾病，其中一半以上与高血压相关；血压相关；n全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费400400亿元；亿元；n高血压占慢病门诊就诊人数的高血压占慢病门诊就诊人数的41%41%，居首位。，居首位。n我国高血压的现状我国高血压的现状n三三 高：患病率高、致残率高、致死率高高：患病率高、致残率高、致死率高n患病率高：患病率高：19591959年，年，5.10%5.10%；1980 1980年，年，7.70%7.70%；n19911991年，年，12.60%12.60%；20022002年，年，18.80%18.80%；20102010年，年，20%20
5、%n致残率高：脑卒中发病危险增加致残率高：脑卒中发病危险增加4 4倍；冠心病发病风险倍；冠心病发病风险增加增加1.51.5倍；心力衰竭发病危险性增加倍；心力衰竭发病危险性增加6 6倍。倍。致死率高：脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病等发致死率高：脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病等发病和死亡大幅增加。病和死亡大幅增加。n我国高血压的现状我国高血压的现状n三三 低：知晓率低、治疗率低、控制率低低：知晓率低、治疗率低、控制率低n知晓率低：知晓率低：19911991年，年，26.3%200226.3%2002年，年，30.2%30.2%n治疗率低：治疗率低：19911991年，年，12.1%12.1
6、%2002 2002年，年，24.7%24.7%n控制率低：控制率低：19911991年，年，2.8%2.8%2002 2002年，年，6.1%6.1%目前高血压管理随访制度目前高血压管理随访制度n是由医生负责的单项管理模式，缺少病人的参与，是由医生负责的单项管理模式，缺少病人的参与，效果有限；效果有限；n现患病人人数众多，医生相对不足，覆盖面有限；现患病人人数众多，医生相对不足，覆盖面有限；n医生的医疗任务重，没有时间在医疗服务时同时提医生的医疗任务重，没有时间在医疗服务时同时提供综合性健康指导服务，不能够过多的了解病人需供综合性健康指导服务，不能够过多的了解病人需求，医患关系紧张。求，医患
7、关系紧张。目前慢性病管理随访制度目前慢性病管理随访制度慢性病患者自我管理慢性病患者自我管理-作用大作用大高血压自我管理高血压自我管理-形式好形式好n过去：一个医生对一个病人（面对面的）过去：一个医生对一个病人（面对面的）n现在：服务团队（全科医生、公卫医生、社区护士现在：服务团队（全科医生、公卫医生、社区护士等）对一群病人等）对一群病人n是服务团队在社区服务点为高血压病人集中管理是服务团队在社区服务点为高血压病人集中管理高血压自我管理高血压自我管理-意义大意义大8 一定程度上降低血压一定程度上降低血压8 减少抗高血压药物的使用量减少抗高血压药物的使用量8 最大程度地发挥抗高血压效果最大程度地发
8、挥抗高血压效果 8 降低其它心血管危险因素降低其它心血管危险因素成本效应成本效应-投入少投入少国内外自我管理情况国内外自我管理情况 美国：斯坦福大学创建了慢性病自我管理项目，并证实了“让慢性病病人参与决策的自管项目与健康行为与更好的健康结局有显著关系”。英国：提高了自我效能，自我管理行为以及心理健康水平。澳大利亚：对华裔，越南裔，意大利裔，希腊裔移民的自我管理项目研究，证实了其在提高精力，体力活动，症状管理水平，自我效能，自评健康，疼痛，改善疲劳和疾病所致痛苦的有效性。伊朗：对COPD病人的健康状况有明显改善。上海：通过社区随机对照实验证实了其在改善自我管理行为，自我效能，部分健康状况，减少住
9、院次数，降低医疗费用的有效性。香港：提高了自我效能，增加使用认知方法来管理疾病和症状。自我管理是一项简单易行、效果明确的基本干预措施自我管理是一项简单易行、效果明确的基本干预措施 没有副作用，但能够在大部分人身上产生一定的作用没有副作用，但能够在大部分人身上产生一定的作用 无需太多的人力、物力、财力、时间、高深的技术无需太多的人力、物力、财力、时间、高深的技术 特别适合我国人口众多、医疗资源不足的国情，对辖区特别适合我国人口众多、医疗资源不足的国情，对辖区实现公共卫生服务均等化起到了一定的推动作用。实现公共卫生服务均等化起到了一定的推动作用。截止目前，全世界范围内已经有截止目前，全世界范围内已
10、经有900900多个机构组织实践了多个机构组织实践了慢性病自我管理项目，该项目已成为一项适合于不同地区、慢性病自我管理项目，该项目已成为一项适合于不同地区、种族、文化的多种慢性病病人普适性健康教育项目。种族、文化的多种慢性病病人普适性健康教育项目。支持小组模式支持小组模式 自我效能理论自我效能理论 管管 理理 环环三、自我管理主要内容和技能三、自我管理主要内容和技能自我管理的理论基础自我管理的理论基础三、自我管理主要内容和技能三、自我管理主要内容和技能自我管理的理论基础自我管理的理论基础u支持小组：支持小组：u人们通过相互学习来提高生存的本领；人们通过相互学习来提高生存的本领；u通过相互支持可
11、以缓解心理压力和改变行为；通过相互支持可以缓解心理压力和改变行为；三、自我管理主要内容和技能三、自我管理主要内容和技能自我管理的理论基础自我管理的理论基础u自我效能（自我效能（self-efficacyself-efficacy）：u 指的是个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即个体指的是个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。u 慢性病人健康功能、症状的改善主要取决于慢性病人健康功能、症状的改善主要取决于“自我效能自我效能”的提高；的提高；我行！我行！我能做到！我
12、能做到！健康状况健康状况自我效能自我效能健康行为健康行为信念和情绪信念和情绪成功地完成过某行为成功地完成过某行为(过去的成功经验过去的成功经验)间接经验间接经验(观察其他人执行某行为观察其他人执行某行为)口头劝说口头劝说:你能完成这项活动你能完成这项活动情感激发情感激发激发出积极的情感激发出积极的情感 提高自我效能的途径提高自我效能的途径三、自我管理主要内容和技能三、自我管理主要内容和技能自我管理的理论基础自我管理的理论基础管理环（管理环（PDCA)PDCA)1.1.分析现状，找出存在的质量问题分析现状，找出存在的质量问题1.1 1.1 确认问题确认问题1.2 1.2 收集和组织数据收集和组织
13、数据1.3 1.3 设定目标和测量方法设定目标和测量方法2.2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.3.找出影响质量的主要因素找出影响质量的主要因素4.4.制定措施，提出行动计划制定措施，提出行动计划4.1 4.1 寻找可能的解决方法寻找可能的解决方法4.2 4.2 测试并选择测试并选择 4.3 4.3 提出行动计划和相应的资源提出行动计划和相应的资源5.5.实施行动计划实施行动计划6.6.评估结果（分析数据）评估结果（分析数据）7.7.标准化和进一步推广标准化和进一步推广8.8.在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用PDCAPDCA循环循
14、环PDCAPDCA的的8 8个步骤个步骤医疗或行为管理（医疗或行为管理（medical management)medical management)照顾自己的健康问题。定期服药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用一些辅助装置等。角色管理角色管理(role management)(role management)：建立和保持在社会、工作、家庭和朋友中的新角色，从而继续履行自己的责任和义务，正常参加工作、与家人朋友相处等。情感管理情感管理(emotion management)(emotion management)：指处理和应对疾病所带来的各种情绪，妥善处理情绪的变化，如抑郁、焦虑以及恐惧等
15、。三、自我管理主要内容和技能三、自我管理主要内容和技能慢性病患者自我管理的内涵慢性病患者自我管理的内涵n了解自己的健康状况了解自己的健康状况n积极地与医护人员规划健康生活计划积极地与医护人员规划健康生活计划n按照拟定的计划进行按照拟定的计划进行n关注并处理相关症状关注并处理相关症状n积极面对慢性病给身体、心理和社交带来的影响积极面对慢性病给身体、心理和社交带来的影响n实现并保持健康生活习惯实现并保持健康生活习惯 六六 大大 原原 则则解决问题的技能解决问题的技能制订决策的技能制订决策的技能获取和利用资源的技能获取和利用资源的技能建立伙伴关系的技能建立伙伴关系的技能采取行动的技能采取行动的技能在
16、管理疾病的过程中，患者能够认识自身问题所在管理疾病的过程中，患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。评估用该方法是否有效。问题的定义（问题的定义（problem definitionproblem definition)措施的执行（措施的执行（solution implementation)solution implementation)解决办法的产生（解决办法的产生（generation of possib
17、le generation of possible solutions)solutions)结果的评价（结果的评价（evaluation of results)evaluation of results)解决问题的技能解决问题的技能学会与医护人员及组员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。如何进行体育锻炼？如何进行体育锻炼？什么时候锻炼、足够或过量了？什么时候锻炼、足够或过量了？抽烟或饮酒与高血压的关系？抽烟或饮酒与高血压的关系？如何制定高血压患者的食谱？如何制定高血压患者的食谱？制订决策的技能制订决策的技能知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获
18、取和利用有利于自我管理的支持和帮助。服务中心：哪里？多远？如何联系？服务中心：哪里？多远？如何联系？社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等网络资源：专门网站、宣传知识网络资源：专门网站、宣传知识电话号码：电话号码：120120、医生、医院、家人、单位等、医生、医院、家人、单位等 获取和利用资源的技能获取和利用资源的技能THANK YOUSUCCESS11/3/2022学会与卫生服务提供者及小组成员交流沟通、相互理解和尊重、加强联系，最终建立起伙伴关系，共同管理疾病。充分沟通充分沟通 相互理解和尊重相互理解和尊重 加强联系加强联系 建立伙伴建立伙伴 共担管理疾病
19、共担管理疾病 建立伙伴关系的技能建立伙伴关系的技能学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行动计划使得更易于实施。学习如何改变个人的行为学习如何改变个人的行为 制定一个短期的行动计划并付诸实施制定一个短期的行动计划并付诸实施 确保对行动的信心和决心确保对行动的信心和决心 对采取的行动进行评估对采取的行动进行评估 完善自己的行动计划使得更易于实施完善自己的行动计划使得更易于实施 采取行动的技能采取行动的技能患者自我管理的优点患者自我管理的优点n慢性病患者自我管理的模式与传统的保健服务模式比较，最大的慢性病患者自我管理的模式与传统的保
20、健服务模式比较，最大的不同：不同：病人和卫生保健人员的角色不同、医病人和卫生保健人员的角色不同、医-患关系不同！患关系不同！自我管理自我管理传统模式传统模式病病 人人医务人员医务人员医患关系医患关系积极参与者，监测和反馈积极参与者，监测和反馈症状、疾病的日常管理症状、疾病的日常管理被动接受者，服从被动接受者，服从医生的安排医生的安排作为病人的伙伴、健康顾作为病人的伙伴、健康顾问、教师、为病人提供治问、教师、为病人提供治疗建议疗建议选择和实施各种选择和实施各种治疗方案治疗方案共同参与型共同参与型主动主动-被动型被动型三、自我管理主要内容和技能三、自我管理主要内容和技能小组长授课小组长授课志愿志愿
21、小组长培训小组长培训充分的社会动员充分的社会动员充分的社区动员n社区动员社区动员 n充分动员充分动员 ，时间，时间3-63-6个月个月n动员活动：动员活动：n-社区会议和个别面谈社区会议和个别面谈n-社区培训班社区培训班n-社区内张贴海报社区内张贴海报n-给每户家庭发宣传单给每户家庭发宣传单n-团队成员口头宣传团队成员口头宣传小组长培训 确定小组长（确定小组长（2 2人）人）对小组长培训对小组长培训 选择活动地点选择活动地点 确定活动保障确定活动保障志愿小组长讲课的好处n本身是慢性病患者，同病相怜的感情基础使自我管理本身是慢性病患者，同病相怜的感情基础使自我管理教育更具凝聚力；教育更具凝聚力；
22、n志愿指导者用最接近病人的语言，表达对疾病的理解，志愿指导者用最接近病人的语言，表达对疾病的理解，用最真切的情感体恤病友的疾苦；用最真切的情感体恤病友的疾苦；n创建主动参与的氛围、挖掘病友成功经验，为教育提创建主动参与的氛围、挖掘病友成功经验，为教育提供了活教材；供了活教材；n病友间的相互督导，有助于树立信心，成功改变行为，病友间的相互督导，有助于树立信心，成功改变行为，达到教育目的；达到教育目的；n节省医疗成本，提高疾病控制效果。节省医疗成本，提高疾病控制效果。小组讨论-两个经培训的志愿小组长-10-15名病人除了健康教育课程，还有社区医生的保驾护航形 式 上课要准备的物资场地、挂图、黑板（
23、白板）、场地、挂图、黑板（白板）、书、粉笔（水笔）、书、粉笔（水笔）、粉笔擦、姓名牌粉笔擦、姓名牌患者自我管理小组活动方式组长、副组长组长、副组长患者自我管理小组成员患者自我管理小组成员n活动共活动共6 6次，可每周次，可每周1 1次，每周次，每周2 2小时左右。小时左右。n由经培训的志愿小组长组织，每组由经培训的志愿小组长组织，每组10-1510-15名病人。名病人。n讲课为主，结合病友交流、讲座等形式。讲课为主，结合病友交流、讲座等形式。第一课 课程概述n目的介绍组员相互认识。向组员讲述什么是高血压自我管理。了解组员因患高血压病所引起的各种问题。认识高血压及其主要危险因素。让组员了解到行动
24、计划是一个最关键的自我管理工具。n目标 在本课结束时，每位组员应该能够：明确高血压病的主要危险因素。明确一系列高血压病的共同的问题。制定出下周自我管理行为改变的行动计划。第一课 课程概述n课程安排课程安排活动一：组员自我介绍、找出共同问题 （30分钟）活动二：认识高血压 （20分钟）活动三：课程概述和任务 （10分钟）课间休息课间休息 （10分钟）活动四：什么是自我管理 （10分钟）活动五：介绍如何进行目标设定 （20分钟）活动六：制定一个行动计划 （25分钟）活动七：结束 （5分钟）第二课 情绪管理n目的目的向小组成员介绍解决问题的技巧。讨论如何会产生情绪低落、紧张、愤怒、担心等不良情绪及其
25、管理。介绍放松方法：引导性想象。n目标目标 在本课结束时，组员将能够：在本课结束时，组员将能够：明确解决问题的步骤。讨论用于管理情绪低落、紧张、愤怒、担心的方法。说出至少四种引起疲劳的原因。制定下一周的行动计划。第二课 情绪管理n课程安排课程安排活动一：反馈/解决问题 （20分钟）活动二：处理情绪低落、紧张、愤怒、担心 （35分钟）课间休息课间休息 （10分钟）活动三：放松：引导性想象 （15分钟）活动四：制定周行动计划 （15分钟）活动五：结束 （5分钟）第三课 运 动n目的目的向小组成员介绍锻炼的好处。向组员介绍耐力锻炼。帮助组员学会肌肉放松。向组员介绍不同的锻炼类型。帮助小组成员选择合适
26、的锻炼项目，制定健身计划。向组员介绍疲劳的原因及处理方法。n目标目标 在本课结束时，组员将能够：在本课结束时，组员将能够：说出至少3项锻炼对高血压控制的好处。通过选择一个长期锻炼的项目来制定一个健身计划。第三课 运 动能说出“锻炼过量”标准。进行肌肉放松。说出3种监测耐力锻炼的方法。扩充及修改他们的耐力锻炼计划。说出至少4种引起疲劳的原因。为下周订一份周行动计划。第三课 运 动n课程安排课程安排活动一：反馈/解决问题 （25分钟）活动二：锻炼的介绍 （20分钟）活动三：耐力锻炼：多少足够 （25分钟）课间休息课间休息 （10分钟）活动四：疲劳的管理 （10分钟）活动五：肌肉放松 （10分钟）活
27、动六：制定一个行动计划 （20分钟）活动七：结束 （5分钟）第四课 合理膳食n目的目的讨论如何增强自信心的方法。介绍合理膳食。向组员介绍交流的技巧。n目标目标 在本课结束时，组员将能达到：在本课结束时，组员将能达到：学会自我交谈的方法。能改变不良的饮食习惯。为下一周制定一份行动计划。第四课 合理膳食n课程安排活动一：反馈/解决问题/制定一份行动计划 （30分钟）活动二：如何增强自信：自我交谈 （15分钟）活动三：合理膳食 （20分钟）课间休息课间休息 （10分钟）活动四：交流的技巧 （15分钟）活动五：放松练习 （10分钟）活动六：结束 （5分钟）第五课 控制体重n目的目的提供组员体重控制的总
28、的看法。让组员学习有关合理用药的知识及技巧。让组员有机会进行血压的自我监测技能训练。让组员有机会再练习放松技巧。n目标目标 在本课结束时，小组成员将能够：在本课结束时，小组成员将能够：知道至少2种体重控制的方法。至少知道高血压药物使用的目的、副作用，如何和医生配合使用药物。帮助组员学会进行血压的自我监测。第五课 控制体重n课程安排课程安排活动一：反馈/解决问题/制订行动计划 （30分钟）活动二：体重控制 （15分钟）活动三：药物使用的相关问题 （20分钟）课间休息课间休息 （10分钟）活动四：血压的自我监测 （30分钟）活动五：放松练习 （10分钟）活动六：结束 （5分钟）第六课 戒 烟n目的
29、目的学习如何戒烟。学会如何寻找和利用社区资源。如何与医生配合。如何评价其它高血压疗法。为将来做计划。n目标目标 在本课结束时，小组成员将能够：在本课结束时，小组成员将能够：知道吸烟对高血压的危害。知道如何与医生配合。知道至少三种寻找社区资源的方法。第六课 戒 烟n课程安排活动一：反馈/解决问题/制订行动计划。（20分钟）活动二：寻找和利用社区资源。（15分钟）活动三：戒烟。（15分钟）课间休息课间休息 （10分钟）活动四：与医生配合。（10分钟）活动五：其它高血压疗法。（15分钟）活动六：回顾过去，展望未来。（15分钟）活动七：结束 （5分钟）1.准时出席每一节课程或活动。2.上课时关掉手提电话。3.尊重他人及他们的意见。4.严格保守秘密。5.积极主动参与到活动中。6.制定及完成一周的行动计划。7.用最少两星期时间体验任何新学到的东西。8.每星期与你的伙伴通电话。自我管理小组成员注意事项严格遵守小组长的职责要求严格遵守小组长的职责要求不要在课程中加入其他内容不要在课程中加入其他内容充分鼓励和启发调动组员的参与充分鼓励和启发调动组员的参与充分调动每个组员的主观能动性充分调动每个组员的主观能动性自我管理小组组长注意事项实现组长、组员之间的互动交流实现组长、组员之间的互动交流THANK YOUSUCCESS11/3/2022
