1、挥发酸挥发酸：碳酸（：碳酸（13000-15000mmol/d）由肺由肺排出排出固定酸固定酸：乳酸、磷酸等（：乳酸、磷酸等（50mmol/d）由肾由肾排出排出碱的来源：蔬菜、水果、氨基酸（碱的来源：蔬菜、水果、氨基酸（NH3+H+NH4+）酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节（一）血液的缓冲调节一）血液的缓冲调节 缓冲系统：弱酸及其相对应的缓冲碱组成缓冲系统：弱酸及其相对应的缓冲碱组成 HAA-+H+全血的缓冲系统：全血的缓冲系统：H2CO3/HCO3-HHb/Hb-H2PO4/HPO4-HPr/Pr-HHbO2/HbO2-（二）肺在酸碱平衡中的调节作用（二）肺在酸碱平衡中的调节作用通过改变肺泡通气量
2、来控制二氧化碳的排出量通过改变肺泡通气量来控制二氧化碳的排出量呼吸中枢呼吸中枢外周化学感受器外周化学感受器PaO2PaCO2pH+40mmHgPaCO280mmHg+呼吸加深加快，肺通气量增加呼吸加深加快，肺通气量增加二氧化碳排出增多二氧化碳排出增多中枢化学感受器中枢化学感受器H+K+H+Na+Cl-HCO3-Na+K+（缓冲池）（缓冲池）反应较慢，缓冲能力强；反应较慢，缓冲能力强；常引起血浆离子浓度改变常引起血浆离子浓度改变重吸收重吸收HCO3-:8590%：近曲小管近曲小管其余：远曲小管与集合管其余：远曲小管与集合管CO2H2OCAH2OCAH+钠钾泵钠钾泵上皮细胞上皮细胞管腔管腔毛细血管
3、毛细血管基侧膜基侧膜管腔膜管腔膜-质子泵质子泵 HPO42-CO2H2OCAH+管腔管腔闰细胞闰细胞H2PO4-(pH )毛细血管毛细血管H+H2CO3 质子泵质子泵H+H2CO3 H2O+CO2HCO3-CACl-近曲小管上皮细胞近曲小管上皮细胞管腔管腔谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酸谷氨酸-酮戊二酸酮戊二酸酶酶NH3NH4+HCO3-Na+钠钾钠钾泵泵Na+Na+K+NH3NH4+NH3集合管上皮细胞集合管上皮细胞铵（铵（NHNH4 4+）的排出）的排出H2O1.1.单纯型单纯型2.2.混合型混合型和和H+正常人动脉血正常人动脉血pH：7.357.45，平均值平均值7.4pH=PK+lgA-HAHA
4、H+A-pH值计算方法：值计算方法：血液血液pH值：（以值：（以HCO3-/H2CO3缓冲对为主）缓冲对为主）pH=pka+lg HCO3-H2CO3HCO3-H2CO3pH=7.4=201意义：意义：pH 7.45：失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒正常范围正常范围：无紊乱无紊乱代偿性酸碱中毒阶段代偿性酸碱中毒阶段某些混合型酸碱中毒某些混合型酸碱中毒（程度相近）（程度相近）？2.动脉血动脉血CO2分压（分压（PaCO2）:肺通气不足肺通气不足 原发性：呼酸原发性：呼酸继发性：代偿后代碱继发性：代偿后代碱:肺通气过度肺通气过度原发性：呼碱原发性：呼碱继发性：代偿后代酸继发性：代偿后代酸SBSB：全血
5、在：全血在标准条件下标准条件下所测血浆所测血浆HCOHCO3 3-的含量的含量 （正常：（正常：22-27mmol/L22-27mmol/L）ABAB：隔绝空气，在：隔绝空气，在实际实际PaCOPaCO2 2、体温和血、体温和血氧饱和度条件下氧饱和度条件下测得的血浆测得的血浆HCOHCO3 3-的含量的含量PaCOPaCO2 2：40mmHg40mmHg温度：温度：38380 0C C血氧饱和度：血氧饱和度：100%100%SB:SB:排除呼吸因素的影响，反映代谢性因素的指标排除呼吸因素的影响，反映代谢性因素的指标AB:AB:受呼吸受呼吸+代谢影响代谢影响ABABSB:SB:反映呼吸因素的影响
6、反映呼吸因素的影响代酸：代酸：代碱：代碱：正常人：正常人：AB=SBAB=SBSBSB正常正常AB SBAB SB：COCO2 2滞留滞留 AB SBAB SB：COCO2 2排出过多排出过多（呼酸）（呼酸）（呼碱）（呼碱）SBSBSBSB代酸代酸或代偿后呼碱或代偿后呼碱代碱代碱或代偿后呼酸或代偿后呼酸4.4.缓冲碱（缓冲碱（buffer base,BBbuffer base,BB）血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和HCO3-，HbO2-，Hb-，HPO4-，Pr-代酸：代酸：代碱：代碱：5.5.碱剩余（碱剩余（base excess,BE)base
7、excess,BE)标准条件下标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至，用酸或碱滴定全血标本至pHpH为为7.407.40时所需的酸或碱的量。时所需的酸或碱的量。代酸：代酸：代碱：代碱：负值负值正值正值NaNa+ClClUCUCUAUA血浆中未测定的阴离子（血浆中未测定的阴离子（UAUA）与未测定的）与未测定的 阳离子（阳离子（UCUC）的差值）的差值AG=UA-UC=NaAG=UA-UC=Na+-(Cl-(Cl-+HCO+HCO3 3-)正常范围：正常范围：12122mmol/L2mmol/LHCOHCO3 3-固定酸增多（代酸）固定酸增多（代酸）使用大量含钠药物等使用大量含钠药物等：低蛋白血症等
8、：低蛋白血症等HCO3-H2CO3pH=7.4=201代谢性指标：代谢性指标：SBSB、ABAB、BBBB、BEBE呼吸性指标：呼吸性指标：PaCOPaCO2 2、AB-SBAB-SB代谢性酸中毒代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis)：HCO3 Cl正常正常代谢性酸中毒代谢性酸中毒Na+Na+AGNa+HCO3 HCO3 HCO3 AGAG增高型（血氯正常）增高型（血氯正常）AGAG正常型（血氯升高）正常型（血氯升高）1.AG1.AG增高型（酸多）增高型（酸多）除含氯外任何固定酸血浆浓度除含氯外任何固定酸血浆浓度肾功能障碍肾功能障碍,肾衰竭肾衰竭AGAGNaNa+ClClClCl
9、AGAGNaNa+HCOHCO3 3 正常正常乳酸酸中毒乳酸酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒水杨酸中毒水杨酸中毒 外源性外源性内源性内源性HCOHCO3 3 2.AG2.AG正常型（碱少）正常型（碱少）CO2H2OCAH2OCAH+钠钾泵钠钾泵上皮细胞上皮细胞管腔管腔毛细血管毛细血管基侧膜基侧膜管腔膜管腔膜-质子泵质子泵 HPO42-CO2H2OCAH+管腔管腔闰细胞闰细胞H2PO4-(pH )毛细血管毛细血管 血液血液 肺肺 细胞细胞 肾肾（除肾功能异常除肾功能异常）HCOHCO3 3 -COCO2 2H H2 2O O+K K+H H+血气分析：血气分析：HCOHCO3 3-呼吸代偿呼吸代偿:P
10、aCO:PaCO2 2，AB SB AB SB pHpHABAB，SBSB，BBBBBEBE负值加大负值加大代代酸酸H H+-K-K+交换（细胞）交换（细胞）肾小管上皮细胞泌肾小管上皮细胞泌H H+排排K K+高钾血症高钾血症心律失常心律失常H H+(pH 7.2)(pH 26mmol/L时时，肾肾可可减少减少对其重吸收对其重吸收，使其浓度恢复正常使其浓度恢复正常维持因素：导致肾排维持因素：导致肾排HCOHCO3 3-能力降低的原能力降低的原因（有效循环血量不足或缺氯等）因（有效循环血量不足或缺氯等）肾肾排排HCOHCO3 3-能力能力代谢性碱中毒代谢性碱中毒（一）原因与机制（一）原因与机制H
11、 H+丢失过多丢失过多HCOHCO3 3-过量负荷过量负荷H H+向细胞内移动向细胞内移动剧烈呕吐剧烈呕吐胃液引流胃液引流（H H、ClCl-、K K ）髓袢利尿剂等髓袢利尿剂等盐皮质激素过多盐皮质激素过多糖皮质激素过多糖皮质激素过多.H H丢失丢失，中和肠道细胞分泌的碱中和肠道细胞分泌的碱.继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多（有效循环血量有效循环血量 ）.排排NaNa利尿剂利尿剂（髓袢髓袢），使远端使远端流速流速 ，泌泌H H+,重吸收重吸收HCOHCO3 3-（低氯性碱中毒）（低氯性碱中毒）.醛固酮醛固酮（样样）作用作用(刺激刺激H H+-ATP-ATP酶；酶；保钠排钾促保钠排钾促H H+排
12、泌排泌)餐后餐后碱潮碱潮CO2 H2OHH CO3-Cl-Cl-Cl-H2O CO2H H CO3-HK KNa Na KKNa HCO3-HCO3-注注：只有在肾功能受损时只有在肾功能受损时，才会发生代碱才会发生代碱H H+向细胞内移动向细胞内移动：H H+-K-K+交换（细胞）交换（细胞）肾小管上皮细胞泌肾小管上皮细胞泌H H+HCOHCO3 3-重吸收重吸收低钾血症低钾血症低钾性碱中毒低钾性碱中毒有效循环血量不足有效循环血量不足，低氯低氯，低钾低钾（呕吐等呕吐等）盐水治疗有效盐水治疗有效原发性醛固酮增多，严重低钾，原发性醛固酮增多，严重低钾，全身性水肿，全身性水肿，CushingCush
13、ing综合症综合症盐水治疗无效，治疗原发病盐水治疗无效，治疗原发病维持因素维持因素维持因素维持因素：盐皮质激素的直接作用和低钾盐皮质激素的直接作用和低钾OHOH-H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3-H H-K-K交换交换低钾血症低钾血症呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaCOPaCO2 2 55 mmHg 55 mmHg）作用作用不大不大代碱血气分析代碱血气分析（HCOHCO3 3-）pH pH AB AB、SBSB 、BB BB、BEBE正值正值PaCOPaCO2 2（ABABSBSB）（呼吸抑制呼吸抑制，继发继发）(四四)对机体的影响：对机体的影响：严重时严重时：烦躁不安烦躁不安
14、精神错乱精神错乱意识障碍意识障碍r-r-氨基丁酸转氨酶活性增高，氨基丁酸转氨酶活性增高，谷氨酸脱羧酶活性降低，谷氨酸脱羧酶活性降低，使使r r-氨基丁酸分解加强氨基丁酸分解加强，生成减少生成减少昏迷昏迷抽搐抽搐惊厥惊厥血浆游离血浆游离 钙钙 下降下降，N N-M-M应激性升应激性升高高肌肉无力肌肉无力心律失常心律失常细胞内外细胞内外H H+-K-K+交换交换肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞H H+-Na-Na+交换减弱交换减弱 K K+-Na-Na+增强增强 HbHb与与O O2 2亲和力增强亲和力增强，缺氧缺氧根本途径根本途径：促使血浆中过多促使血浆中过多HCOHCO3 3-从尿液从尿液 中排出
15、中排出方针方针：治疗基础疾病的同时去除维持因素治疗基础疾病的同时去除维持因素（自学为主）（自学为主）呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒 (respiratory alkalosisrespiratory alkalosis)：肺通气过度肺通气过度低氧血症和肺疾患低氧血症和肺疾患呼吸中枢受直接刺激或精神性障碍呼吸中枢受直接刺激或精神性障碍机体代谢旺盛（高热、甲亢）机体代谢旺盛（高热、甲亢）人工呼吸机使用不当人工呼吸机使用不当(通气量过大通气量过大)原因：原因：基本机制：基本机制：分分 类类代代 偿偿 调调 节节影响影响：眩晕眩晕，感觉异常感觉异常，意识障碍意识障碍，抽搐抽搐急性呼碱急性呼碱 慢性呼碱慢性呼
16、碱.细胞内外离子交换细胞内外离子交换（胞内非碳酸氢盐缓冲物及乳酸）（胞内非碳酸氢盐缓冲物及乳酸）.Cl.Cl-HCO-HCO3 3-交换交换（RBCRBC）肾脏代偿和细胞内缓冲肾脏代偿和细胞内缓冲（缓冲作用有限）（缓冲作用有限）代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：pH,NpH,N，HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2 代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：pH,NpH,N，HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒：pH,NpH,N，HCOHCO3 3-,N,NPaCOPaCO2 2呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒：pH,NpH,N，HCOHCO3 3-,N NPaCOPaCO2 2小小 结结双重性酸碱失衡双重性酸碱失衡三重性酸碱失衡三重性酸碱失衡酸碱平衡失调的判断酸碱平衡失调的判断1.1.根据根据pHpH变化，判断是酸或碱中毒；变化，判断是酸或碱中毒；2.2.根据病史和原发性失衡判断是代谢性还根据病史和原发性失衡判断是代谢性还 是呼吸性是呼吸性3.3.根据代偿情况可判断是单一性还是混合根据代偿情况可判断是单一性还是混合 性酸碱失衡（代偿公式）性酸碱失衡（代偿公式）
