1、功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血定 义 由于下丘脑垂体卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血称为功血。器质性病变引起的异常子宫出血不是功血。2功能失调性子宫出血分 类 根据有无排卵：排卵型功血 无排卵型功血 根据发病年龄：青春期功血 生育年龄功血 围绝经期功血 3功能失调性子宫出血无排卵型功血的病理生理机制4功能失调性子宫出血排卵 成熟卵泡破裂，卵母细胞从卵巢排出，该过程称为排卵 排卵发生在卵泡晚期 排卵依赖于雌激素的正反馈调节5功能失调性子宫出血排卵的调节 成熟卵泡 高水平 E2 垂体 排卵 LH 峰 6功能失调性子宫出血无排卵的机制 青春期期功血：未建立正反馈 围绝经期功血：卵泡对促性腺激素
2、不敏 感7功能失调性子宫出血月经周期雌激素水平的变化月经周期（天）2826242220181614121086420雌二醇（pg/ml）40030020010008功能失调性子宫出血月经周期孕激素水平的变化月经周期（天）2826242220181614121086420黄体酮（ng/ml）30201009功能失调性子宫出血正常月经的发生机制 月 经 周 期 1 14 28 雌 激 素 孕 激 素 10功能失调性子宫出血正常月经的自限机制 子宫内膜同步剥脱 局部前列腺素 子宫内膜局部凝血功能增强11功能失调性子宫出血无排卵功血的出血机制 单纯雌激素作用下的内膜组织脆，易自发破溃出血。子宫内膜脱落
3、不完全致修复困难 血管结构异常与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常12功能失调性子宫出血无排卵功血的分类 雌激素撤退性出血 雌激素突破性出血 低水平雌激素维持在阈值水平（持续少量出血）高水平雌激素维持在有效浓度（记性突破性出血，血量汹涌）13功能失调性子宫出血临床表现 月经周期紊乱 月经期长短不一 月经量多少不一14功能失调性子宫出血治 疗 青春期及生育年龄功血的治疗原则：止血、调整周期、促排卵为主 围绝经期功血的治疗原则：止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变15功能失调性子宫出血孕激素止血机制 孕激素止血的原理：转化内膜 临床上常用的孕激素：炔诺酮、安宫黄体酮、黄体酮。大量出血
4、首选炔诺酮16功能失调性子宫出血常用孕激素药理作用比较 转化内膜活性：炔诺酮甲孕酮孕酮 雄激素活性：炔诺酮甲孕酮孕酮 抗雄激素活性：仅环丙孕酮有17功能失调性子宫出血孕激素止血 异常大的出血：炔诺酮510mg，q3h3次。5mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。大出血：炔诺酮5mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。中等出血 少量出血18功能失调性子宫出血19功能失调性子宫出血雌激素止血机制 适应症：青春期功血 常用的雌激素：EE、DES、premarin、补佳乐。作用机制：修复内膜 大剂量时可改善凝血功能20功能失调性子宫出血常用
5、雌激素药理作用的比较 对HPO轴的抑制：EEDES天然雌激素 生物活性EE：DES1：20 DES 0.5mg、补佳乐1mg、倍美力0.625mg和诺坤复基本相当 副作用：EE胃肠道反应；DES致癌；倍美力以雌酮为主，成分复杂21功能失调性子宫出血雌激素止血 方法：补佳乐2mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。在停药前的510天加用孕激素。22功能失调性子宫出血 补佳乐 6mg 4mg 3mg 2mg 出血 MPA 10mg 0 3 6 9 12 20 23功能失调性子宫出血雌孕激素联合止血 炔诺酮5mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的
6、1/3。同时使用小剂量的雌激素，如补佳乐2mg。复方口服避孕药：如“达英35”12片，q8h血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。24功能失调性子宫出血雄激素 不能止血，但能减少出血量 可与雌、孕激素联合使用 常用的药物：丙酸睾丸酮、甲基睾丸素26功能失调性子宫出血其他止血药 前列腺素酶抑制剂 抗纤溶制剂27功能失调性子宫出血刮 宫 最有效的止血方法 围绝经期功血首选 止血原理：刺激修复28功能失调性子宫出血调整周期 雌孕激素联合 雌孕激素序贯 后半周期29功能失调性子宫出血雌孕激素序贯疗法补佳乐 2mg MPA 10mg 月经周期 5 20 26 30功能失调性子宫出血雌孕
7、激素联合疗法补佳乐 2mg MPA 6mg 月经周期 5 20 26 31功能失调性子宫出血孕激素后半周期疗法 MPA 10mg 5 31 37 32功能失调性子宫出血诱发排卵 适应症：有生育要求者。常用的药物：CC、HMG、FSH、HCG33功能失调性子宫出血排卵性功血 月经过多：月经周期规则，经期正常，但经量多 月经周期间出血 黄体功能异常 围排卵期出血34功能失调性子宫出血黄体功能不足 黄体功能不足（LPD）：月经周期中有卵泡发育与排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。35功能失调性子宫出血发病机制 足够水平的FSH和LH及卵巢对LH良好的反应
8、，是黄体健全发育的必要前提。卵泡期FSH缺乏，是卵泡发育缓慢，雌激素减少，从而对垂体及下丘脑正反馈不足 LH脉冲峰值不高及排卵后LH低脉冲缺陷，使黄体发育不全 卵巢本身发育不良，LH受体缺陷 高催乳素血症36功能失调性子宫出血临床表现 月经周期缩短 不易受孕或在妊娠早期流产37功能失调性子宫出血治疗 促进卵泡发育：a、卵泡期使用低剂量雌激素：月经第5日开始口服补佳乐1mg，连续5-7日；b、口服氯米芬 促进月经中期LH峰形成：卵泡成熟后，给予绒促性素5000-10000U肌肉注射 黄体功能刺激疗法：黄体期隔日肌注绒促性素1000-2000U 黄体功能补充疗法 口服避孕药38功能失调性子宫出血39功能失调性子宫出血
