1、20102010年全市基层卫生工作要点年全市基层卫生工作要点基本公共卫生服务基本公共卫生服务1.1.全市城乡居民健康档案建档率和利用率分别达到全市城乡居民健康档案建档率和利用率分别达到5050和和8080以上。以上。2.2.孕产妇和孕产妇和0-30-3岁儿童保健管理率保持在岁儿童保健管理率保持在9090以上。以上。3.653.65岁及以上老年人保健管理率达到岁及以上老年人保健管理率达到6060以上。以上。4.4.高血压、糖尿病患者管理率达到高血压、糖尿病患者管理率达到3535以上。以上。5.5.重性精神病症患者管理率达到重性精神病症患者管理率达到6565以上。以上。6.6.健康教育网络覆盖率达
2、到健康教育网络覆盖率达到100100重大公共卫生服务（妇幼）重大公共卫生服务（妇幼）1.1.为全市孕前和孕早期农村妇女免费增补叶酸。为全市孕前和孕早期农村妇女免费增补叶酸。2.2.实施住院分娩农村妇女补助，农村孕产妇住院分娩率达到实施住院分娩农村妇女补助，农村孕产妇住院分娩率达到9999以上。以上。w 社社 区区 工工 作作 记记 录录建立项目文件盒建立项目文件盒w社区规章制度与管理社区规章制度与管理w社区居民健康档案社区居民健康档案w社区健康教育与健康促进社区健康教育与健康促进w传染病报告和处理传染病报告和处理w慢性非传染性疾病防治慢性非传染性疾病防治w0-360-36个月儿童健康管理个月儿
3、童健康管理w育龄妇女及孕产妇管理育龄妇女及孕产妇管理w老年人健康管理老年人健康管理各文件盒内要求应具备的材料：各文件盒内要求应具备的材料：w社区规章制度与管理：社区规章制度与管理：项目规范及实施，项目资金管理制度，项目规范及实施，项目资金管理制度，项目项目管理办法和问责制度，项目定期上报制度，日常监管理办法和问责制度，项目定期上报制度，日常监督与定期检查制度。督与定期检查制度。w社区居民健康档案：社区居民健康档案：对所建家庭档案做一份总的目录索引，以居委对所建家庭档案做一份总的目录索引，以居委会为单位，包括户号、个人编号、姓名、性别、年会为单位，包括户号、个人编号、姓名、性别、年龄、住址、电话
4、、备注所患慢病、是否残疾人等信龄、住址、电话、备注所患慢病、是否残疾人等信息。简而言之，通过索引能够快速找到家庭档案。息。简而言之，通过索引能够快速找到家庭档案。同时为其他重点管理人群建立子目录做准备。同时为其他重点管理人群建立子目录做准备。w社区健康教育与健康促进：重点人群与场所健康教社区健康教育与健康促进：重点人群与场所健康教育与健康促进工作记录。社区卫生服务健康教育工育与健康促进工作记录。社区卫生服务健康教育工作档案，其他方式健康教育工作记录，如健康讲座作档案，其他方式健康教育工作记录，如健康讲座内容、传单、宣传栏或者入户等资料。内容、传单、宣传栏或者入户等资料。w传染病报告和处理传染病
5、报告和处理:传染病登记报告及疫情检测，工传染病登记报告及疫情检测，工作记录（传染病登记本、化验检查登记本、门诊登作记录（传染病登记本、化验检查登记本、门诊登记三项相符、报告卡、相关法律法规）业务学习：记三项相符、报告卡、相关法律法规）业务学习：学习或者考试记录。学习或者考试记录。w慢性非传染性疾病防治：（慢性非传染性疾病防治：（1 1）高血压管理、（）高血压管理、（2 2）糖尿病管理、（糖尿病管理、（3 3）冠心病管理、（）冠心病管理、（4 4）脑卒中管理、）脑卒中管理、（5 5）精神病人管理、（）精神病人管理、（6 6）慢支管理、（）慢支管理、（7 7）肿瘤管）肿瘤管理、（理、（8 8）残疾
6、管理）残疾管理w老年人保健管理：病人目录索引（和大目录一致），老年人保健管理：病人目录索引（和大目录一致），宣传管理材料，干预措施等；宣传管理材料，干预措施等；6060岁以上慢病患者目岁以上慢病患者目录；录；6060岁以上患者访视要求每年岁以上患者访视要求每年4 4次，次，6060岁老年建档岁老年建档率要求达到率要求达到100%100%。w育龄妇女及孕产妇管理：病人目录索引（和大目录育龄妇女及孕产妇管理：病人目录索引（和大目录一致），宣传管理材料，干预措施等；辖区居民登一致），宣传管理材料，干预措施等；辖区居民登记及育龄妇女登记资料，妇女保健工作记录。记及育龄妇女登记资料，妇女保健工作记录。w
7、儿童保健：病人目录索引（和大目录一致），宣传儿童保健：病人目录索引（和大目录一致），宣传管理材料，干预措施等；辖区居民登记及管理材料，干预措施等；辖区居民登记及0-70-7岁儿童岁儿童登记资料，儿童保健工作记录（指导母乳喂养及儿登记资料，儿童保健工作记录（指导母乳喂养及儿童保健情况）。童保健情况）。一、居 民 健 康 档 案2.2.居民健康档案的意义居民健康档案的意义(1)(1)自我保健。居民可以通过身份认证、授权查阅自己的健康自我保健。居民可以通过身份认证、授权查阅自己的健康档案，系统、完整地了解自己不同生命阶段的健康状况、接档案，系统、完整地了解自己不同生命阶段的健康状况、接受卫生服务的情
8、况，主动识别健康危险因素，提高自我预防受卫生服务的情况，主动识别健康危险因素，提高自我预防保健意识，接受卫生机构的健康咨询和指导。保健意识，接受卫生机构的健康咨询和指导。(2)(2)健康管理。健康管理。医疗卫生服务提供者可以根据持续积累、动态医疗卫生服务提供者可以根据持续积累、动态更新的健康档案系统地掌握服务对象的健康状况，及时发现更新的健康档案系统地掌握服务对象的健康状况，及时发现重要健康问题、筛选高危人群并实施有针对性的防治措施，重要健康问题、筛选高危人群并实施有针对性的防治措施，从而达到预防为主和健康促进目的。从而达到预防为主和健康促进目的。(3)(3)卫生决策。卫生管理者通过统一、规范
9、的居民健康档案能卫生决策。卫生管理者通过统一、规范的居民健康档案能够及时、有效地掌握基于个案的各类卫生统计指标信息，客够及时、有效地掌握基于个案的各类卫生统计指标信息，客观地评价居民健康水平、医疗费用负担以及卫生服务工作的观地评价居民健康水平、医疗费用负担以及卫生服务工作的质量和效果，为区域卫生规划、卫生政策制定以及突发公共质量和效果，为区域卫生规划、卫生政策制定以及突发公共卫生事件的应急处理提供科学决策依据。卫生事件的应急处理提供科学决策依据。3.3.居民健康档案的建立方法居民健康档案的建立方法(1)(1)辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（
10、站）接受服务时，由首诊医卫生服务中心（站）接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民填写居民健同时为服务对象填写并发放居民填写居民健康档案信息的门诊病历。康档案信息的门诊病历。(2)2)通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员在居社区卫生服务中心（站）组织医务人员在居民家中或工作现场为居民建立健
11、康档案，并民家中或工作现场为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。应记录。档案建立方式档案建立方式门诊建档门诊建档健康体检建档健康体检建档入户建档4.4.居民健康档案的内容居民健康档案的内容(1)(1)个人基本情况：包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族个人基本情况：包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。史等基本健康信息。(2)(2)健康体检：包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾健康体检：包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。病用药情况、健康评价等。(3)(3)重点人群健康管理
12、记录：包括国家基本公共卫生服务项目要重点人群健康管理记录：包括国家基本公共卫生服务项目要求的求的0 03636个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。(4)(4)其他医疗卫生服务记录：包括上述记录之外的其他接诊记录、其他医疗卫生服务记录：包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。会诊记录等。(5)(5)农村居民个人健康档案：可在此基础上增加家庭成员基本信农村居民个人健康档案：可在此基础上增加家庭成员基本信息和变更情况息和变更情况,及家庭成员主要健康问题及家庭成员主要健康问题
13、,社会经济状况社会经济状况,农农村家庭厨房、厕所使用村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。禽畜栏设置等信息。5 5、健康档案的整理、健康档案的整理w1 1、为分装的健康档案建立索引，标准索引的、为分装的健康档案建立索引，标准索引的格式如下图示。格式如下图示。w2 2、按照疾病或重点人群分类粘贴标签，标签、按照疾病或重点人群分类粘贴标签，标签粘贴在档案侧边靠上的位置，如果存在多种粘贴在档案侧边靠上的位置，如果存在多种疾病或者为患有相关疾病的重点人群，则按疾病或者为患有相关疾病的重点人群，则按实际情况依次帖全标签。实际情况依次帖全标签。w3 3、在档案柜明显处张贴彩色标签对应关系说、在档案柜明显
14、处张贴彩色标签对应关系说明。明。w标签颜色与疾病和重点人群的对应关系见下标签颜色与疾病和重点人群的对应关系见下图。图。标标 准准 索索 引引 图图 例例健康档案的存放要求健康档案的存放要求6.健康档案的使用(1)(1)已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持建档机构发放的门诊病历，在调取其（站）复诊时，应持建档机构发放的门诊病历，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。相应记录内容。(2)(2)入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象
15、的健康档入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。(3)(3)对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。会诊记录。(4)(4)所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。及时归档。7.7.健康档案的管理健康档案的管理(1)必须配备专（兼）职管理人员，制定本单位居民健康档案管理制度，并严格执行。(2)健康档案管理要具有必须的档案库房，配备档案装具，电子档
16、案要建立数据备份，安装防火墙。(3)健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。8.8.电子档案电子档案 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。纸质健康档案内容应录入我省统一下发的社区卫生信息协同应用系统软件，建立电子化健康档案。2011年，建成覆盖全区的计算机网络平台，基本实现健康档案管理的信息化。9.9.居民健康档案考核指标居民健康档案考核指标(1)健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。(2)健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。(3)健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份
17、数/抽查档案总份数100。w 二、健 康 教 育1.1.健康教育的服务内容健康教育的服务内容(1)(1)辖区居民健康教育：宣传普及辖区居民健康教育：宣传普及中国公民健康素养中国公民健康素养6666条条。(2)(2)青少年、妇女、老年人、残疾人、青少年、妇女、老年人、残疾人、0-360-36个月儿童父母等个月儿童父母等重重点人群点人群健康教育。健康教育。(3)(3)合理营养、控制体重、加强锻炼、应付紧张、改善睡眠、合理营养、控制体重、加强锻炼、应付紧张、改善睡眠、戒烟、限盐、限酒、控制药物依赖等可干预的健康危险因素戒烟、限盐、限酒、控制药物依赖等可干预的健康危险因素基本知识健康教育。基本知识健康
18、教育。(4)(4)重点慢性病和传染病健康教育：包括高血压、糖尿病、冠重点慢性病和传染病健康教育：包括高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病等健心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病等健康问题。康问题。(5)(5)公共卫生问题健康教育：包括食品卫生、突发公共卫生事公共卫生问题健康教育：包括食品卫生、突发公共卫生事件等卫生问题。件等卫生问题。2.健康教育服务流程3.常见的健康教育设备(1)(1)交通工具：摩托车、自行车等。交通工具：摩托车、自行车等。(2)(2)印刷设备：复印机。印刷设备：复印机。(3)(3)音像设备：照相机、电视机、笔记本电脑、投影仪、音像设
19、备：照相机、电视机、笔记本电脑、投影仪、DVDDVD播播放机等。放机等。(4)(4)办公设备：电话机、传真机、计算机、打印机、订书机、办公设备：电话机、传真机、计算机、打印机、订书机、纸张、笔等。纸张、笔等。(5)(5)医疗仪器：血压计、听诊器、体温计、体重称、视力表等。医疗仪器：血压计、听诊器、体温计、体重称、视力表等。(6)(6)教学设备：生理器官模型、实物标本等。教学设备：生理器官模型、实物标本等。4.社区健康教育的主要形式与方法(1)(1)门诊健康教育门诊健康教育 候诊健康教育和就诊健康教育，同时提供健康教育材料候诊健康教育和就诊健康教育，同时提供健康教育材料 发放健康教育材料发放健康
20、教育材料 播放音像资料播放音像资料(2)(2)健康教育讲座健康教育讲座讲座的类型、如何实施、讲座的基本要求和注意事项讲座的类型、如何实施、讲座的基本要求和注意事项(3)(3)健康教育宣传栏健康教育宣传栏 面积、尺寸、更换时间、设置高度、地点及注意事项面积、尺寸、更换时间、设置高度、地点及注意事项(4)(4)社区健康咨询社区健康咨询(5)(5)随访健康教育随访健康教育 (6)(6)其他其他 卫生知识竞赛卫生知识竞赛 健康俱乐部健康俱乐部(1)门诊健康教育发放健教处方是此类健康教育的重要手段。发放健教处方是此类健康教育的重要手段。形式形式:候诊健康教育。主要包括宣传栏、咨询台、发放健康候诊健康教育
21、。主要包括宣传栏、咨询台、发放健康教育材料、播放健康教育短片等。在候诊区放置影音播放设教育材料、播放健康教育短片等。在候诊区放置影音播放设备，播放一些健康教育短片，短片每集备，播放一些健康教育短片，短片每集15152020分钟为宜，每分钟为宜，每个机构每年播放音像资料不少于个机构每年播放音像资料不少于6 6种。同时发放印刷资料，种。同时发放印刷资料，包括健康健康处方、教育折页、健康小手册。放置在基层医包括健康健康处方、教育折页、健康小手册。放置在基层医疗卫生机构的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提疗卫生机构的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于供不少于1212种内容的印刷资料
22、。种内容的印刷资料。就诊健康教育。口头解释是就诊健康教育的主要方法。首就诊健康教育。口头解释是就诊健康教育的主要方法。首先要以病人听懂的方式解释问题；其次要考虑病人的知识和先要以病人听懂的方式解释问题；其次要考虑病人的知识和教育程度、医疗经验、家族背景、社会阶层和人格特点。病教育程度、医疗经验、家族背景、社会阶层和人格特点。病人对医生的信任程度会加大解释的成功率，医患之间的密切人对医生的信任程度会加大解释的成功率，医患之间的密切联系有助于增加支持的分量。联系有助于增加支持的分量。(2)健康教育讲座健康教育讲座内容：针对常见传染病和慢性病及其预防、突发公共卫生事件的预防、0-36个月儿童家长等，
23、定期举办健康讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，从而促进辖区内居民的身心健康。类型：常规健康教育讲座和专题讲座要求：社区卫生服务中心和乡镇卫生院每月举办健康教育讲座应不少于1次。(3)健康教育宣传栏基本要求基本要求:在社区卫生服务中心和社区卫生服务站分别在社区卫生服务中心和社区卫生服务站分别设置不少于设置不少于2 2个和个和1 1个宣传栏，每个宣传栏面积不小个宣传栏，每个宣传栏面积不小于于2 2平方米，每年内容更新不少于平方米，每年内容更新不少于1212次和次和6 6次。次。设置高度设置高度:墙报、宣传橱窗、宣传展板应当设置距地面墙报、宣传橱窗、宣传展板应当设置距地面1.51.5
24、1.61.6米高的位置，易于平视宣传材料。米高的位置，易于平视宣传材料。设置地点设置地点:墙报、宣传橱窗、宣传展板通常设置在健康墙报、宣传橱窗、宣传展板通常设置在健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的显眼处，这教育室、候诊室、输液室或收费大厅的显眼处，这些场所是来社区卫生服务机构就诊的患者和健康求些场所是来社区卫生服务机构就诊的患者和健康求询者停留时间最长的地方。询者停留时间最长的地方。(4)(4)健康咨询健康咨询了解宣传日主题，制定计划。了解宣传日主题，制定计划。选择地点：要选择人们经常通过而又易于驻足的地方，宣传选择地点：要选择人们经常通过而又易于驻足的地方，宣传对象较易达到，宽敞的能摆放
25、桌椅便于咨询的场所。对象较易达到，宽敞的能摆放桌椅便于咨询的场所。咨询工作人员的确定：根据宣传日主题及工作计划中预期咨咨询工作人员的确定：根据宣传日主题及工作计划中预期咨询的人数，选择相关专业的专业人员，并确定专业人员数量，询的人数，选择相关专业的专业人员，并确定专业人员数量，如如2 2小时有小时有5050人左右参加，安排人左右参加，安排2 23 3名专业人员和名专业人员和1 1名工作人名工作人员为宜；如员为宜；如2 2小时有小时有5050100100人左右参加，安排人左右参加，安排 3 35 5名专业名专业人员和人员和2 23 3名工作人员为宜。名工作人员为宜。时间的选择：选择时间最好是宣传
26、咨询对象能参加的时间。时间的选择：选择时间最好是宣传咨询对象能参加的时间。物品准备：宣传材料可有展板、宣传画、板报、宣传品及桌物品准备：宣传材料可有展板、宣传画、板报、宣传品及桌椅等。椅等。注意事项：咨询活动时间不宜过长，注意事项：咨询活动时间不宜过长，2 2小时为宜；工作人员小时为宜；工作人员应注意维持咨询现场的秩序和环境卫生。应注意维持咨询现场的秩序和环境卫生。社区居民义诊咨询社区居民义诊咨询流动人口义诊咨询流动人口义诊咨询5.考核指标(1)每年发放不少于12种健康教育印刷材料。(2)每年播放不少于6种的健康教育音像材料。(3)每年组织不少于6次面向公众的健康教育咨询活动。(4)是否按照标
27、准设置了健康宣传栏、宣传栏内容是否每季度更换1次。(5)每年举办不少于12次健康教育讲座。(6)机构有具体的健康教育计划、总结、评价和健康教育活动的完整记录。三、重 性 精 神 病 患 者1.什么是重性精神疾病具有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊具有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状乱等精神病性症状患者社会生活能力严重受损患者社会生活能力严重受损主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等碍、偏执性精神病、双相障碍等2.重性精神病患者的管理w(1)1)建立健康档案建立健康档案w由家属提供来自专科医院的诊疗信息由家属提供来自专
28、科医院的诊疗信息w建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括：建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括：监护人姓名及电话监护人姓名及电话初次发病时间初次发病时间既往主要症状及治疗情况既往主要症状及治疗情况最近诊断及治疗效果最近诊断及治疗效果患病对家庭社会的影响患病对家庭社会的影响关锁情况关锁情况(2)2)随访随访w每年至少随访每年至少随访4 4次，有条件的机构增加随访次数次，有条件的机构增加随访次数w随访的主要目的：随访的主要目的：提供精神卫生、用药和家庭护理等信息提供精神卫生、用药和家庭护理等信息 督导患者服药，防止复发督导患者服药，防止复发 及时发现疾病复发或加重的征兆及时发现疾病复发或
29、加重的征兆 给予相应处置或转诊，并进行紧急处理给予相应处置或转诊，并进行紧急处理 随访的主要内容随访的主要内容:危重情况处理危重情况处理 询问和检查有无暴力、自杀自伤等危险行询问和检查有无暴力、自杀自伤等危险行为为 急性药物不良反应和严重躯体疾病急性药物不良反应和严重躯体疾病 若有，对症处理后立即转诊若有，对症处理后立即转诊 2 2周内随访转诊情况周内随访转诊情况 分类干预分类分类病情稳定病情稳定 基本稳定基本稳定 不稳定不稳定 精神症状精神症状基本消失基本消失至少有一方面较差至少有一方面较差明显明显自知力自知力基本恢复基本恢复缺乏缺乏社会功能社会功能一般或良好一般或良好较差，有影响社会或家较
30、差，有影响社会或家庭的行为庭的行为不良反应或不良反应或躯体疾病躯体疾病无或稳定无或稳定无或稳定无或稳定有有处理处理继续治疗，继续治疗，3个月随访个月随访在现用药物的规定在现用药物的规定剂量范围内调整剂量范围内调整转诊，转诊，2周内随访周内随访w对患者及其家属对患者及其家属w进行有针对性的健康教育进行有针对性的健康教育 w进行生活技能训练等方面的康复指导进行生活技能训练等方面的康复指导w对家属提供心理支持和帮助对家属提供心理支持和帮助 w健康检查健康检查w每年应至少进行每年应至少进行1 1次次w检查内容：血压、体重、空腹血糖、一般体检查内容：血压、体重、空腹血糖、一般体格检查、视力、听力、活动能
31、力等格检查、视力、听力、活动能力等w有条件的地区建议增加：血常规、尿常规、有条件的地区建议增加：血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查查3.考核指标1.1.重性精神疾病患者服药依从率重性精神疾病患者服药依从率=最近一次随访医生最近一次随访医生判断能够遵医嘱按时服药的患者例数判断能够遵医嘱按时服药的患者例数/机构当月管机构当月管理的患者数理的患者数100%100%。2.2.重性精神疾病患者复发率重性精神疾病患者复发率=最近一次随访时分类为最近一次随访时分类为病情不稳定的病例数病情不稳定的病例数/按照规范要求进行管理的确按照规范要求进行管理的确诊
32、重性精神疾病患者数诊重性精神疾病患者数100%100%3.3.重性精神疾病患者管理率重性精神疾病患者管理率=每年完成每年完成4 4次随访的患者次随访的患者/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100%100%。w 老 年 人 健 康 管 理w一、服务对象w辖区内65岁及以上常住居民。w二、服务内容w1.每年进行1次老年人健康管理。w2.健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。w3.体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能
33、力的一般检查。w4.辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。w5.告知居民健康体检结果并进行相应干预。w（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。w（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。w（3）告知居民一年后进行下一次健康检查。w6.对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。w三、服务流程w四、服务要求w1.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人
34、人口信息。w2.加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。w3.预约65岁及以上居民到基层医疗卫生机构接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供上门服务。w4.每次年检后及时将相关信息记入健康档案。w五、考核指标及解释w1.老年居民健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。w2.健康检查表完整率填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数100。w慢性非传染性疾病防治高血压患者管理w一、服务对象一、服务对象w辖区内18岁及以上高血压患者。w二、服务内容二、服务内容w1.高血压筛查w（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测
35、量血压。w（2）对第一次发现血压超过140/90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。w（3）对第一次发现血压超过130/85mmHg的居民，要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。w（4）对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。w2.对确诊的原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少四次随访。w（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，
36、或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，基层医疗卫生机构应在两周内主动随访其转诊情况。w（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。w（3）测量身高、体重、心率、脉搏、腰围，计算BMI。w（4）询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。w（5）了解患者服药情况。w（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。w（7）对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。w（8）对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物
37、，两周时随访。w（9）对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊到上级医院，两周内主动随访其转诊情况。w（10）对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。w3.高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。w三、服务流程三、服务流程w1.
38、高血压筛查流程图w四、服务要求四、服务要求w1.高血压患者的随访管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，基层医疗卫生机构应主动与患者联系，保证管理的连续性。w2.随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。w3.基层医疗卫生机构要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者，掌握辖区高血压的患病情况。w4.加强宣传防治，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。w5.每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。w五、考核指标及解释五、考核指标及解释w1.高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者数100%。w辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本地区近期高血压患病率指标）。w2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。w3.管理人群血压控制率=血压达标人数/已管理的高血压人数100%。w2.高血压患者随访流程图
