1、消化性溃疡文档消化性溃疡文档概 念 发生于胃和十二指肠球部的慢性溃疡，其形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有密切关系消化性溃疡文档2 好发部位 胃及十二指肠 病理特点 粘膜的慢性溃疡 临床表现 慢性反复发作的上腹部疼痛消化性溃疡文档3发 病 情 况 全世界常见病，总发病率占人口的10-12%，近年来呈上升趋势 年龄：20-50岁为高发年龄 60岁较少见 性别：男女 男：女=3.9-8.5:1 部位：十二指肠胃 1.15-4.29:1消化性溃疡文档4病 因 多种因素共同作用的结果，包括攻击因子-防御因子失衡、Hp感染、遗传因素、饮食因素、胃肠动力障碍等。消化性溃疡文档5攻击攻击-防御因子失衡学说防御
2、因子失衡学说消化性溃疡文档6消化性溃疡文档7粘膜防御因子 胃粘液-HCO3屏障 胃粘膜屏障 上皮细胞快速修复和细胞保护作用 胃粘膜血流量 胃肠道激素 胰泌素、生长抑素、血管活性肽、前列腺素E消化性溃疡文档8粘膜攻击因子 胃酸、胃蛋白酶 药物：NSAID、水杨酸类、利血平等 胆汁反流 酒精消化性溃疡文档9攻击-防御因子失衡与溃疡 正常情况下，防御因子与攻击因子处于平衡状态，因此不发生溃疡病。当防御因子减弱或攻击因子增强，这种平衡被打破，易发生胃溃疡或十二指肠溃疡。消化性溃疡文档10幽门螺杆菌感染 1983年 Warren、Marshell 发现 1990年 悉尼会议，命名为Hp 1994年 洛杉
3、矶会议，明确为致病菌消化性溃疡文档11Hp致病依据 PU患者 Hp阳性率高 PU患者 血清Hp IgG高 电镜 胃粘膜中Hp生长 自愿口服Hp者 胃部病变 Hp感染动物模型 抗Hp治疗有效消化性溃疡文档12Hp毒力和致病因子 螺旋形鞭毛：粘液中运动 尿素酶：抗酸作用 磷脂酶：增加粘膜的通透性 蛋白酶：增加粘膜的可溶性 空泡毒素：破坏上皮细胞 小分子趋化蛋白：局部炎性反应 消化性溃疡文档13Hp的的电电镜镜形形态态消化性溃疡文档14扫扫描描电电镜镜显显示示胃胃粘粘膜膜表表面面的的Hp消化性溃疡文档15胃肠运动功能障碍 胃排空功能减弱 G细胞分泌胃泌素增强 十二指肠-胃反流增加 胆汁破坏作用消化性
4、溃疡文档16其他因素 遗传 50%病人有家族史 饮食 酗酒、吸烟、浓茶、浓咖啡 身心 精神、社会环境、应激 伴随疾病 肝硬化 、COPD消化性溃疡文档17病病 理理 特特 征征消化性溃疡文档18溃疡部位 胃溃疡 多发于胃小弯 十二指肠溃疡 球部最多消化性溃疡文档19溃疡数目 多数为单个，少数为2-3个 3个多发溃疡 球部前、后壁均发生溃疡 对口溃疡消化性溃疡文档20溃疡大小、形状 胃溃疡：多为 0.5-2.5 cm 球部溃疡：多为 0.2-1.5 cm 巨大溃疡：2.5cm 形状：圆形、椭圆形较多 消化性溃疡文档21溃疡深度 浅限于粘膜层 深穿透胃、十二指肠全层 与邻近脏器粘连，为穿透性溃疡消
5、化性溃疡文档22 癌变 突变 穿透全层 侵及血管 穿孔 溃 疡 出血呕血、黑便反复发作 （活动期）愈合期疤痕（愈合）反复结疤幽门梗阻 球部畸形 溃 疡 转 归消化性溃疡文档23临临 床床 表表 现现消化性溃疡文档24上腹部疼痛 特点：慢性、节律性、周期性 部位：胃溃疡、球部溃疡 性质：灼痛、胀痛、隐痛、饥饿痛消化性溃疡文档25其他症状 出血 F反酸、流涎F恶心、呕吐 嗳气、腹胀、腹泻 全身症状：消瘦、失眠等消化性溃疡文档26体 征 缓解期：无明显体征 发作期：上腹部压痛（点）与溃疡部位相符消化性溃疡文档27实实 验验 室室 检检 查查消化性溃疡文档28大便隐血试验 溃疡活动时，隐血试验阳性（应
6、素食三天），治疗后可转阴，如胃溃疡患者持续阳性，应怀疑有肿瘤可能消化性溃疡文档29胃液分析 五肽胃泌素刺激法 十二指肠球部溃疡，胃泌酸明显增高，空腹及夜间均显著升高 胃溃疡则与正常人相似或偏低 评价：目前认为胃液分析对本病的诊断 价值不大消化性溃疡文档30Hp 检测 内镜下取胃粘膜作：细菌培养、涂片染色 尿毒酶活性测定 血清Hp抗体检测 14C呼吸试验消化性溃疡文档31X线检查 气、钡双重造影 阳性率：8090%直接征象 龛影 间接征象 胃溃疡：痉挛性切迹、幽门痉挛 激惹现象 球部溃疡：畸形、花瓣样消化性溃疡文档32消化性溃疡文档33消化性溃疡文档34消化性溃疡文档35消化性溃疡文档36消化性
7、溃疡文档37消化性溃疡文档38消化性溃疡文档39内镜检查 观察其形态、大小、形状、部位 判断其病期（活动、愈合、疤痕）活检，鉴别良、恶性 随访消化性溃疡文档40消化性溃疡文档41消化性溃疡文档42消化性溃疡文档43消化性溃疡文档44消化性溃疡文档45诊诊 断断 与与 鉴鉴 别别 诊诊 断断消化性溃疡文档46诊 断 依 据 典型病史：慢性、节律性、周期性上腹 部隐痛，局部压痛等 确诊：X线钡餐及内镜检查内镜检查消化性溃疡文档47鉴别诊断（1）胃癌 年 龄 病 程 腹 痛 食欲减退 体重减轻 大 便 OB 胃液分析 线 内 镜 活 检 内科治疗消化性溃疡文档48鉴别诊断（2）胃泌素瘤 症状顽固，多
8、发溃疡，不易愈合，反 复出血，血清胃泌素明显升高 B超、ERCP、EUS、CT、选择性腹腔 动脉造影有助于瘤体定位消化性溃疡文档49鉴别诊断（3）慢性胆囊炎、胆石症 中年多见 上腹部气胀感，与进食无关 胆石症往往有上腹部绞痛史 多油食物容易诱发 可有黄疸及发热 B超、CT、ERCP有助于确诊消化性溃疡文档50其 他 疾 病 慢性胃炎 非溃疡性消化不良 （Non-ulcer dyspepsia NUD)消化性溃疡文档51并并 发发 症症消化性溃疡文档52幽 门 梗 阻 发病机理 幽门括约肌反射性痉挛 暂时性梗阻 幽门附近溃疡炎症水肿 暂时性梗阻 幽门附近溃疡愈合疤痕永久性梗阻消化性溃疡文档53幽
9、 门 梗 阻 诊断要点 溃疡病史，上腹饱胀，食欲减退 反复呕吐，呕吐物为宿食，量多 腹痛，常在早晨 胃型及胃肠蠕动波、震水音 胃管引流、胃镜、钡餐消化性溃疡文档54幽 门 梗 阻 处理 纠正水、电解质紊乱 胃肠减压 内镜下气囊扩张术 手术治疗消化性溃疡文档55穿 孔 发生率为12%溃疡穿透与邻近器官粘连慢性穿孔 后壁溃疡穿孔局限性腹膜炎 亚急性穿孔 前壁溃疡穿孔急性穿孔 急性腹膜炎消化性溃疡文档56 癌变 十二指肠溃疡，极少 胃溃疡，发生率约 5%出血 消化性溃疡文档57治治 疗疗消化性溃疡文档58一 般 治 疗 休息：活动期、有并发症 生活习惯：禁烟、戒酒、少喝咖啡 饮食：进餐定时，餐间、夜
10、间不应 进食消化性溃疡文档60药 物 治 疗 抗酸剂 Hp根除治疗 胃酸分泌抑制剂 中医药治疗 胃粘膜保护剂 其他消化性溃疡文档61抗 酸 剂 目的 结合、中和H+，从而减少H+逆流，减少 HCl进入十二指肠 提高胃液pH，降低胃蛋白酶活性消化性溃疡文档62抗 酸 剂 常用药物 氢氧化铝，氢氧化铝凝胶 餐后及睡前1520 ml，副作用：便秘 氢氧化镁，三硅酸镁 0.3 3/日，副作用：腹泻 碳酸钙 0.51.0 3/日 胃达喜（铝碳酸镁）消化性溃疡文档63抗 酸 剂 合理用药 复合制剂，联合应用（铝、镁）餐后服优于空腹服 心、肾疾患慎用 压碎后服用消化性溃疡文档64胃酸分泌抑制剂 H2 受体阻
11、滞剂F H+-K+ATPase 阻滞剂F 乙酰胆碱拮抗剂 胃泌素拮抗剂消化性溃疡文档65GH2MPPH+K+丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平 PPI抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞消化性溃疡文档66H2 受体阻滞剂 第一代药物 70年代，研制成功 代表药物：甲氰咪呱Cimetidine、泰胃美 用法：400 mg 3/d,400 mg qN,800 mg qN 48 w为一疗程 疗效：DU愈合率 7080%GU愈合率 6673%副作用：肝肾损害（轻度）消化性溃疡文档67H2 受体阻滞剂 第二代药物 80年代初，英Glaxo研制 代表药物：呋喃硝胺Ranitidine，善胃得 用法：
12、口服 150 mg 2/d 疗效：功效为Cimetidine的512倍 DU 8w 8595%GU 8w 94%特点：副作用很少，服用方便消化性溃疡文档68H2 受体阻滞剂 第三代药物 80年代中研制 代表药物：Famotidine,Nizatidine 用法：20 mg,早晚各一或40 mg qN 疗效：作用强，为Cimetidine 50100倍 Ranitidine 7倍 6w,GU、DU愈合率达8090%消化性溃疡文档69H+-K+ATPase阻滞剂 机制：作用于 H+-k+ATPase，目前最强的抑酸剂 疗效：一次口服后可维持1823 h 20 mg/d,一周后HCl被抑制90%20
13、 mg 1/d,DU、GU：2w 95%，4w 100%腹痛缓解率：13日内95%消化性溃疡文档70胃粘膜保护剂前列腺素E 生胃酮硫糖铝 胶体铋剂消化性溃疡文档71Hp Hp 根 除 治 疗 方 案 制酸剂抗生素 常用：三联方案 消化性溃疡文档72三联疗法（疗程7-14天）根除率90 PPI或胶体铋剂抗生素奥美拉唑（洛赛克）40mg/d克拉霉素500-1000mg/d兰索拉唑 60mg/d阿莫西林1000-2000mg/d枸橼酸铋盐（胶体次枸橼酸铋）480mg/d甲硝唑800mg/d选择一种，每天分2次服选择两种，每天分2次服消化性溃疡文档73手术治疗 并发穿孔 疑有癌变 永久性梗阻 顽固性溃疡 难控制大出血或 反复多次出血消化性溃疡文档74
